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室上性心动过速室上性心动过速(SVT)泛指心率〉100次/min的SVT,包括希氏束以上(包括希氏束)起源的心律失常主要指房室结折返性心动过速(AVNRT)、房室折返性心动过速(AVRT)、局灶性房性心动过速(AT)其他较为少见的心律失常,如窦房结折返性心动过速、异位性交界性心动过速(JET),也归属于SVT之列此外,折返性房性心动过速(包括典型的AF)及多局灶性房性心动过速通常也被算作STA的分支之内预激综合征【概述】预激综合征(preexcitation syndrome)又称Wolf-Parkinson-White综合征(简称WPW综合征),是指心电图上有预激表现,同时伴有心动过速当房室之间存在除房室结以外的具有快速传导特性的异常传导通路(房室旁路)时,心房冲动可经该异常通路提前激动(即所谓的预激)局部心室肌甚至整个心室肌大多数患者不伴有心脏结构异常,在部分患者可伴有心肌病和Ebstein畸形、二尖瓣脱垂等先天性心脏病WPW综合征患者伴有的心动过速有以下几种:
①顺向型或正向房室折返性心动过速:心动过速时冲动经房室结下传心室,经旁路逆传心房形成折返,形成房窒折返性心动过速;
②逆向型或逆向房室折返性心动过速:心动过速时冲动经旁路下传心室,经房室结逆传心房,同时因心室经旁路激动产生宽大畸形的QRS波;
③心房颤动(房颤):发生房颤可能与心室激动经旁路逆传心房有关WPW综合征伴房颤时由于心房激动同时经房室结和旁路前传,心室率的快慢和QRS畸形程度取决于旁路的电生理特性和激动心室成分的比例【临床表现】房室旁路本身不会引起症状心动过速主要类型是房室折返性心动过速(约占80%),也可为房颤或心房扑动(房扑)心动过速可以发生在任何年龄,在某些患者,随着年龄增加发作会减少房室折返性心动过速有突发突止的特点心动过速的症状可因基础心脏疾病、心律失常类型、心室率以及发作持续时间等而轻重不一,发生房颤时可因极快的心室率和明显不规则的节律导致室颤,甚至发生猝死【诊断要点】
1.心电图表现
(1)窦性心律的心电图表现PR间期短于
0.12秒;QRS波起始部粗顿(预激波),QRS宽大畸形,部分导联QRS波宽度大于
0.12秒;ST-T呈继发性改变,方向通常与预激波或向量方向相反;旁路位置不同引起的心电图QRS波形态也不同,根据胸前导联,尤其是VI导联可将WPW综合征分为A、B两型,A型胸前导联的QRS波均为正向,提示为左侧旁路,B型VI导联的QRS波负向而V56QRS波正向,提示〜为右侧旁路部分患者的心电图预激波间歇出现,为间歇性预激现象,是由于传导特性的变化造成部分房室旁路不具有前向传导(心房到心室的传导)的特性,但具有逆向传导(心室到心房的传导)功能,窦性心律时心电图无预激现象,但由于具有逆向传导功能,故可通过室房传导引起阵发性室上性心动过速,这种旁路称为隐匿性旁路
(2)心动过速的心电图表现绝大多数房室折返性心动过速表现为顺向型,此时QRS波形态正常,频率150~250次/分,有时在QRS波后可见逆行P波逆向型房室折返性心动过速QRS波宽大畸形,类似心室完全预激时的形态,需要与室性心动过速鉴别在极少数患者,由于存在多条房室旁路,心电图形态可能变化较多,不同旁路与房室结之间、不同旁路之间形成的折返环路会使心电图的表现更为复杂房颤时冲动除经过房室结激动心室外,还可经旁路下传心室,出现不规则的QRS波节律和正常QRS波与宽大畸形QRS波并存或交替的现象若旁路不应期很短,心室率可以极快,甚至演变为心室颤动致猝死
2.心电生理检查通过心电生理检查可以明确心动过速的确切机制,同时可以明确旁路的类型、位置和数日,测定旁路的不应期以间接推测房颤和房扑时的心室率目前心电生理检查主要适用于同时要求行导管射频消融治疗的患者WPW综合征的心电生理特征有心房程序剌激可反复诱发和终止心动过速;心动过速的诱发主要表现为心房期前剌激在旁路传导受阻,QRS突然正常化,随后出现心动过速;心室剌激显示偏心性传导,最早逆传心房电活动在房室旁路所在房室环处;心房和心室本身都是折返环路的组成部分,心动过速时心房和心室冲动均呈1:1关系【鉴别诊断】
1、窦性心动过速:一般心率很少超过150次/分且受呼吸运动及体位影响心电图可见窦性P波出现可助鉴别
2、房扑及房颤心电图可助鉴别
3、阵发性室性心动过速:1连续3次以上快速的室性早搏,QRS波群畸形时间>
0.12秒频率规则或略不规则;2窦性P波与QRS无关,呈房室分离P波频率较慢埋于QRS波群内故不易发现;3有时见心室夺获和心室融合波,心室夺获的QRS波群形态接近正常,偶有1:1室房逆行传导,QRS波群后有P波并兼有不同程度的室房传导阻滞,压迫颈动脉窦心率不变常见于冠心病特别是急性心肌梗塞等有器质性损伤心脏病患者心电图可有室性心动过速特征性改变可助鉴别
4、阵发性房性心动过速1持续3次以上快速而规则的心搏其P波形态异常;2P-R间期>
0.12s;3QRS波群形态与窦性相同;4心房率每分钟160-220次;5有时P波重叠于前一心搏的T波中,而难以认出可伴有一或二度房室传导阻滞
5、阵发性交界区性心动过速1连续3次或3次以上房室交界区过早搏,动频率每分钟160-250次,节律规则;2P波和QRS波群形态具有前述房室交界处性早搏的特征,P波可在QRS波群前中或后,呈逆行性可伴有不同程度的前向或逆向传导阻滞同时或不同时都可出现房室分离【治疗方案与原则】心电图上预激但从无心动过速发作的患者可以不进行治疗,或可以先行心电生理检查以对旁路的不应期特征作出评价对于心动过速反复发作或有房颤发作病史的患者则需要治疗
1.急性发作期的处理1顺向型房室折返性心动过速可参考房室结折返性心动过速治疗原则处理可静脉应用腺昔、维拉帕米或普罗帕酮终止心动过速2伴有房颤或房扑的患者,应选用延长房室旁路不应期的药物,如胺碘酮、普罗帕酮或普鲁卡因胺洋地黄、利多卡因、维拉帕米会加速预激伴房颤时的心室率,所以应避免使用出现频率很快的逆向型房室折返性心动过速,或房颤快速的心室率造成血流动力学不稳定者应立即同步电复律
2.预防发作导管射频消融是根治WPW综合征的有效方法,已成为治疗WPW综合征的首选方法特别适用于心律失常反复发作、药物预防效果不佳或旁路不应期短以及不愿意长期服用药物预防心动过速发作的患者对于不接受导管射频消融的患者,可选用IC类抗心律失常药、胺碘酮和索他洛尔【参考文献】鲍慧慧,程晓曙,2015年ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南解读中国实用内科杂志2016年04期288-291。