残疾儿童少年教育安置评价报告

残疾儿童少年教育安置评价报告学校编号:姓名性别I ZI男口女民族籍贯出生日期年龄户籍情况口本地口外地家庭地址省市县（市、区）父亲姓名年龄职业文化程度母亲姓名年龄职业文化程度其他监护人姓名与其关系年龄职业文化程度□视力残疾诊断机构和时间口听力残疾□语言残疾残□肢体残疾□脑瘫型□非脑瘫型疾类别口智力残疾口精神残疾口自闭症

①疑似

②确诊口非自闭症□多重残疾残疾等级□疑似口一级口二级口三级口四级口未分级□无□有（如有，请填写具体情况）治疗情况曾就读学校情况□无□有学校名称就读年龄就读时间曾接受康复训练情况□无□有学校名称就读年龄就读时间另医疗诊断报告附后存档在校在要表现居家主要表现根据该学生的医学诊断报告和日常表现情况，提出下来安置意见残疾人教育专家委员会意见家长意见年月日评价小组组长组员成员签名年月日注“残疾儿童少年教育安置评价报告”一式四份，一份由残疾人教育专家委员会存档，两份报教育部门（及学生所在的学校）作为学籍存档，一份反馈家长。