儿科入院评估单

儿科入院评估单评估单编号EK2021001患者姓名张三性别男年龄岁就诊日期年月日82021110评估项目病史采集

1.体格检查

2.实验室检查

3.影像学检查

4.专科评估

5.其他辅助检查

6.评估单详细内容病史采集

1.主诉患儿主要症状为持续高热、咳嗽、乏力，已持续天

1.13现病史患儿病情发生于天前，起病急，伴有高热、咳嗽、乏力等症状L23既往史患儿无特殊疾病史，无过敏史

1.3家族史患儿家族无特殊疾病史

1.

4.体格检查2一般情况患儿神志清醒，面色苍白，体温呼吸平稳

2.

138.5℃,皮肤皮肤无黄疸、出血点及皮疹

2.2头颅头颅无畸形，无颅内压增高征象

2.3眼睛结膜无充血，无明显眼球突出

2.4口腔口腔黏膜湿润，扁桃体无明显肿大

2.5心肺听诊心率次/分钟，心律齐，无明显杂音肺呼吸音清晰，无明

2.6100显干湿啰音腹部触诊腹软，无压痛，无包块

2.7四肢活动度四肢活动自如，无明显畸形

2.8实验室检查

3.血常规白细胞计数人中性粒细胞占

3.

115.2x109/L,90%反应蛋白阳性

3.2C-血培养待检验结果

3.

3.影像学检查4胸部线片双肺纹理清晰，无明显异常阴影

4.1X专科评估

5.呼吸科患儿需进一步行肺功能检查

5.1心脏科患儿需进一步行心脏超声检查

5.2消化科患儿需进一步行腹部超声检查

5.3其他辅助检查

6.病毒检测待检验结果

6.1病理检查待检验结果

6.2评估结论根据患儿的病史采集、体格检查以及实验室检查结果，初步诊断为呼吸道感染建议进一步进行专科评估和其他辅助检查，以明确病因，并制定相应的治疗方案备注本评估单仅为初步评估结果，具体诊断和治疗方案需结合医生的进一步评估和检查结果进行确定请患儿家长配合医生的治疗和护理措施，定期复诊以及遵医嘱进行治疗如有任何疑问或病情变化，请及时与医生联系。