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文本内容:
家庭病床护理记录护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;
1..首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单2姓名性别年龄_________________力病历号电话民族婚否职业诊断护理评估表
一、护理评估次/分次/分T
36.5℃P80R20BP00/100mmHg意识■清醒口模糊口嗜睡口昏迷口其他表情口正常口淡漠■痛苦面容口其他面色口正常口潮红■苍白口黄染口其他营养身高体重理想体重170cm80kg65kg过去三个月内体重有无减轻■无口有(减轻)kg体位■主动体位口被动体位口被迫体位(口端坐位口半坐卧位口侧卧位口俯卧位)体型口一般口消瘦■肥胖口其他_____________________________________________________皮肤■正常口潮红口黄疸口苍白口发绑口瘀斑口皮疹口瘙痒口完整口破损口褥疮(部位大小)口其他皮肤饱满度■正常口脱水口皮肤干燥口水肿(部位程度)口其他____________________________________________________口腔黏膜■完整口溃疡口白斑口红肿口其他■无□有(口上□下口活动口固定)口其他假牙食欲口正常■欠佳口增加口恶心口吞咽困难口其他饮食口正常口流质口半流■普食口低盐口低脂口鼻饲口造屡管口静脉营养口其他__________________________________________________________■正常口滴口失禁口潴留口尿频口尿急口尿痛口排尿困难尿尿色■正口少尿口多尿口尿管(尿量毫升)常排便■正口茶色口浑浊口血尿口其他__________________________________________常口便秘口腹泻(一次/日)口失禁□大便变细大便颜色■正常口血便口柏油样口黏土色口其他活动■正常口无力口室内活动口能坐口轮椅活动口床上活动口卧床不起口偏瘫(口左上肢口左下肢口右上肢口右下肢)口截瘫(口高位口低位)自理能力■自理口需要帮助(口喂饭口个人卫生口上厕所口穿衣)口完全依赖睡眠■正常口失眠口早醒口多梦口日夜颠倒口服镇静剂(药名剂量)昼夜总的睡眠时间口小于小时・小时口大于小时46-812感觉■视力正常口视力低下(左右)口失明(左右)口其他■听力正常□听力低下(左右)口失聪(左右)口其他疼痛口无■有(部位头痛性质搏动性(阵发性疼痛)持续时间数小时间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛)饮食习惯禁忌.水果偏好腌制食物、动物内脏吸烟口不吸■吸(每日支已吸年)□已戒(年)220饮酒■不饮口偶饮口大量(每日两酒)□已戒(年)吸毒■无口有(名称量已吸时间年)□已戒(年)过敏史■口无口有(过敏原食物种类药物其他)口不明确曾患疾病无曾做手术无家族史高血压沟通方式■语言口文字□手势表达与理解能力■良好口差与人交流■良好口差爱好口旅游口聊天口上网■打麻将口运动(____________________________L□其他_______对疾病认识□完全明白口一知半解■不知慢性疾病口无口心脏病■高血压口糖尿病口脑卒中□其他辅助工具■无口轮椅口手杖口助行器口假肢口其他心理健康:口开朗口兴奋口恐惧■焦虑口痛苦口压抑口绝望跌倒风险评估口不明原因的跌倒经历口体能虚弱口头晕体位性低血压□无人陪伴口意识障碍口智力障碍口活动障碍口视觉障碍口不合适的鞋子口地面湿滑无防护滑垫■缺乏保护性预防措施服用影响意识或活动的药物(口散瞳剂口镇静安眠剂口降压利尿剂(□抗癫痫剂口麻醉止痛剂)其他
二、家庭环境安全评估家庭结构■主干家庭口核心家庭口联合家庭口单身家庭□其他_________教育程度口文盲■小学口中学口中专口大专以上□其他日常照顾■夫/妻口父母口子女□亲戚口保姆口自我照顾□其他医疗费用口医保■自费(■能支付口有困难)口其他家属关心程度■关心口不关心口过于关心□其他人际关系口和谐口紧张■有固定的朋友口不愿意与人交往□其他社区环境口菜市场口学校口公园口商场口工厂口健身场所■老年人活动中心□噪音口空气污浊口污水房子■电梯口非电梯房屋面积()2居住人数()个100m2■通风(口流通口清新■欠佳)■光线明亮口灯光昏暗口地板平整□其他__________________________________客厅■电视口神位口扶手楼梯口无障碍■物品摆放杂乱口垫子、地毯不安全■阻塞□家电设备不安全口存在含铅油漆口其他厨房■煤气口烧柴■压力锅口污水处理不当口食物存贮不当口昆虫口过滤水■自来水口杂物过多其他______________________________________________________________浴室口蹲厕■坐厕(口有扶手口电话)■管道煤气口电热水器■淋浴口桶浴口盆浴□防滑口其他卧室硬床口软床口功能床■空调口风扇口其他
三、评估内容及结论.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题
①疼痛头痛与患者血压升高有关;1
②有受损的危险血压升高致头晕和视力模糊;
③焦虑与高血压使躯体不适有关;
④知识缺乏缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识,缺乏自我监控血压的知识.近期需协助解决的问题
①病人血压控制在合适范围,头痛减轻;
②无意外发生;2
③能自我调节情绪;
④能增进保健知识,坚持合理用药
⑤物品摆放整齐,不堵塞过道.护理干预计划
①合理饮食
②用药的护理
③休息与活动
④心理护理________
3.健康教育指导
①饮食指导应低盐、低脂、低胆固醇饮食,减少钠盐摄入,每4日食盐量不超过为宜,避免过饱,少量多餐,控制体重,多食用新鲜蔬菜、水6g果,防止便秘;
②指导患者合理用药降压药必须遵医嘱调整剂量,按时服药,避免自行更改剂量及突然停药,观察药物副作用,服药后如有晕厥、恶心、乏力,应立即平卧,取头低脚高位;
③指导患者自我监测血压(正常血压值收缩压130mmhg舒张压正常高值收缩压舍予张压);
④合理85mmhg130~139mmhg,85~89mmhg安排休息,舒适安静的环境,减少可能影响病人情绪激动的因素,保持生活规律,保证每天有足够的睡眠,安排合适的运动,如散步、打太极拳、气功等,不宜登高、提取重物、剧烈运动等;
⑤指导家属多陪病人散步、聊天、听音乐、看画报、下棋、做体操;
⑥改变体位时宜动作缓慢,起床可在床边停留一会,以免起床过急引起体位性低血压,发生跌倒,等无头晕头痛等不适再离床,外出活动应有人陪伴,防止晕倒引起外伤.下次家访的时间5责任护士签名刘芳年月日2016629护理记录单姓名张三年龄岁性别男家床号诊断高血压601230123日期入户时间出户记录护理记录签名患者神智清楚,主诉头痛,偶有头晕,无恶心呕吐,监测血压已报告医170/100mmhg,生,遵医嘱给予口服降压药,分钟复测血压30刘芳6-2910:1011:00诉头痛较前减轻,交代患者卧床140/90mnihg,休息,低盐低脂饮食,按时服药,患者及家属能理解配合社区家庭病床特殊情况记录患者姓名刘芳性别男年龄家床号芳责任护士刘芳上午点分患者因与家属吵闹突然停服降压药,出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸等症状,10306012301通知医生护士,分到达现场,查体神智清楚,瞳孔等圆等大,直径对光反射灵敏,
1503.0MM,血压脉搏次/分,呼吸次/分,遵医嘱严密观察生命体征,神智,立即卧床休180/105mmhg,10022息,抬高床头,安抚患者情绪,吸氧,保持呼吸道通畅,建立静脉通路,迅速准确给予降压药,严密监测血压,分钟测量血压一次5~10社康中心社康XX责任护士签名刘芳年月日201672社区家庭病床特殊情况记录患者姓名性别年龄家床号责任护士社康中心责任护士签名年月日社区家庭病床特殊情况记录患者姓名性别年龄家床号责任护士社康中心责任护士签名年月日撤床护理评估表姓名张三年龄岁性别男家床号联系电话诊断高血压601230123
(一)撤床评估次/分T
36.3℃P68对疾病认识程度■了解口不了解口部分了解心理状态■稳定口焦虑口压抑口否让口对抗次/分R20BP13^/85mmHg自理能力■自理口协助(口进食口入厕口淋浴口穿衣口行走)口完全依赖皮肤情况■完整口干燥口破损口褥疮伤口情况口期愈合口期愈合口川期愈合口拆线口未拆线I11病愈情况口治愈■好转口未愈□恶化口上转医院带管出院■无□有(并发症:■无□有(口肺部感染口尿路感染口静脉炎口腔感染)家居环境安全是否有改善口无■有、是否对病人宣教了所患疾病的防病知识:■有11是否教会病人所用药物的用法和注意事项:■有2是否有宣教卫生习惯和科学的饮食起居知识:■有3是否教会病人防止坠床跌倒的预防知识:■有4)5病人或家属是否能复述你以上所宣教的健康知识:■台b目、指导意见2
(二)健康教育休息和功能锻炼创建安静舒适的环境,减少可能影响病人情绪激动的因素,保持生活规律,1保证每天有足够的睡眠;安排合适的运动,如散步、打太极拳、气功、做体操等()饮食低盐、低脂、低胆固醇饮食,减少钠盐摄入,每日食盐量不超过为宜,避免过26g饱,少量多餐,多食用新鲜蔬菜、水果()自我防护(药物治疗、伤口处理、病情观察等)遵医嘱按时服药,避免突然停药或随意增3减药量,如发现血压升高,出现头晕、头痛、恶心、呕吐等异常情况及时通知医生护士签名:刘芳()其他4日期6-29社康护士家访记录表姓名张三性别男年龄岁家床号601230123诊断高血压日期月629目前病情简介及治疗患者因高血压余年,头晕头痛加重天,平时未规律服药,缺乏运动,于月日申103629请建床,查体患者神智清楚,腹部平软,次/分次/分血压T
36.5℃P80R20170/100mmhg,亲有高血压病史,主诉头痛偶有头晕,否认其他病史遵医嘱测血压,低盐低脂饮食,保持大便通畅,予美托洛尔缓释片口服25mg社康护士服务的项目日期入户时间出户时间环境安全评估、测血压、用药指导、健康宣教6-2910:1011:00备注日期项填写为病人实行家访的开始日期至不再上门访视的日期;每上门一次必须填写服务项目、日期、入/出户时间。