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门诊前位疾病诊治流程15令狐采学疼痛科(第三稿)
2014.8目录
一、颈源性头痛2
二、紧张性头痛3
三、神经根型颈椎病.6
四、菱形肌综合征.7
五、股神经卡压综合征.8
六、腰椎间盘突出症9
七、骨质疏松症12
八、梯骨茎突狭窄性腱鞘炎14
九、肩周炎.15
十、带状疱疹肋间神经痛..17^
一、足跟痛H19
十二、肋软骨炎.20
十三、肱骨外上骨果炎22
十四、棘上韧带炎..23
十五、腰横突综合症
3..25包括绝经后骨质疏松症(I型)和老年性骨质疏松症(II型),I型(绝经后)主要由于雌激素缺乏所致,女性发病率是男性的倍以上此0P6型由破骨细胞介导,主要发生于绝经后数年的女性其中多数患者骨流行病学转换率增高,骨质的快速丢失主要在小梁骨,尤其是脊柱、梯骨远端、股骨颈型(老年性)多见于岁以上的老年人,女性发病率是II0P60男性的倍以上,主要累及的部位为脊柱和骸骨2头颈部外伤史尤其是有车祸等外伤史的患者应高度怀疑部分患者则病史无明确的外伤史主要症状L疼痛
2.骨变形
3.骨折伴随症状由于颈神经根在头、颈、胸、上肢等有广泛分布,因此除症状局部疼痛外,还常可引起牵涉痛表现头痛主要由于第2〜颈椎小关节受累引起牵涉痛,常见且易被误诊表现为慢3性持续性钝痛,也可呈典型偏头痛,甚至前额痛等在有小关节创伤性退行性变性关节炎的患者,常有明显上部颈椎旁固定压痛,颈部活动后压痛加剧检查可发现在耳下方颈椎旁及乳突后下方有明显压痛病程较长者可有颈后部、颍部、顶部、枕部压痛点患者多有上颈部软组织紧张、僵硬颈部可因疼痛而使颈部活动减少,受限,甚至颈部可处于强迫体位由于大多数患者在头痛的同时伴有体征颈部疼痛和颈部僵直,应当在诊断时充分注意询问和检查有的患者局部触觉、针刺觉减弱,部分患者患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉减退部分患者压顶试验和托头试验为阳性对支配小关节的相应脊神经后内侧支进行局部阻滞可使疼痛缓解,可作为一种诊断性阻滞方法,用诊断要于诊断较为困难的患者但有的颈源性头痛患者也无明显的临床体征点有的患侧白发明显多于对侧必需检查项目影像学检查L)线检查1X)骨密度测量骨量和密度测定
2.形态计量学方法属创伤性,般不作常规检查用
2.实验室检查3实验室检查尤其是生化检查对于骨质疏松的诊断具有重要意义,不仅有助于区分不同原因的原发性与继发性骨质疏松,而且还可用于预测发生骨折的危险性、监测骨量丢失以及选择适当的治疗方案检测项目主辅助检查要包括.性腺激素;钙调节激素甲状旁腺素、
12.降钙素、()等;血钙、血磷、尿钙以1,25-OH2D
33.及小时尿钙/肌酎比值;骨钙素;碱性磷酸酶;
244.
5.尿羟脯氨酸
6.根据病情选择疑有继发性骨质疏松或其他骨骼疾病者可选择骨扫检查项目描、血免疫固定电泳、尿免疫固定电泳、骨髓形态学检查、甲状腺功能、血总皮质醇、小时尿游离皮24质醇测定等鉴别诊腺发性与数种继发性肾质破松症的署别«8-«-2断心妙法原发性原发性仔桂母地类固髀性骨佝侵病或CP原发性甲旁亢甲旁减百母病质破松症骨软些_未明■或主嫉乏骨衰蝴,降骨吸收生家缺MH PTHPTH3tt D细岩塔生小管件板中场钙吸收,乏毒主要骨损害纤堆囊性BMD4#无计质软化,#BMD4HMD,HMD i.炎.,菌性伊•坏死监BMD形.BMDS血PTH-
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(一)▲,K«/Cr▲-t v1尿质/Cr-,▲i,--(3尿贬•氨酸▲(一十《一》,1/Cr t-注,,表示升高,一表示尢空化,■表示下牌,我示以鼾a诊疗原延缓骨量的丢失和增加骨量的储存L则)以预防为主,预防和治疗并举的原则1)重视营养和药物治疗并举2)抓住年龄时机,早补、早防、早治疗
3.对症处理2临床上常见并发症是疼痛及骨折,椎体压缩性骨折急性期,患者可适当卧床休息,但不能过分强调制动,否则会加重骨质疏松的发展可以利用药物、物理、神经阻滞和外科手术等方法对这些并发症进行综合治疗,并辅以康复措施.药物治疗目前主张不同药物间的联合治疗3)补充钙剂及维生素1D)性激素2雌激素是予页防绝经后骨质疏松的首选药物,目前倾向于使用雌孕激素联合治疗或雌孕雄三种激素按比例使用)降钙素3)二盐类4)其他药筋总有甲状旁腺激素、氟化物、异丙氧黄酮等,对原发性骨质疏松症都5有不同程度的治疗作用参考依.魏绪庚,田素杰.麻醉治疗学.第一版.北泉.科学技术文献出版社,12000,273-据;
6.中华医学会编著,临床诊疗指南,疼痛学分册,北京人民卫生出版社,
22007.1273-6o项目
八、梯骨茎突狭窄性腱鞘炎腱鞘炎是指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎性改变梳骨茎突概述定义狭窄性腱鞘炎是槎骨茎突处,拇长展肌腱和拇短伸肌腱的鞘管部位发生疼痛、肿胀引起的炎症外伤、劳损等病因多见于手工劳动者,特别是用手指反复做伸、屈、捏、握操作的人易流行病患此病,一般女性多于男性,伸拇及腕尺偏时症状加重学病史主要症状梯骨茎突部局限性疼痛,放散至手、肘或肩臂部,腕、拇活动时加重模骨茎突处压痛
1.屈拇、腕尺偏时疼痛剧烈
2.多见于家务劳动及手工操作者,中老年、妇女多见症状起病缓慢,主要表现为榜骨茎突部局限性疼痛、隆起;伸拇受限,拇指做大幅度伸屈活动时产生疼痛,可放射至手、肘、肩等处伴随症状诊断要点梯骨茎突处有轻度肿胀,局部压痛明显有时可在局部触及一硬结,或在拇指外展时有摩擦感和摩擦音,少数可有弹响芬氏征阳Finkelstein体征性,即拇指内收屈曲,其他四指握拇指于掌心,止匕时将腕关节向尺侧偏倾,槐骨茎突处产生剧烈疼痛即属阳性,为本病的特有体征必需检查项目线片检查X辅助检查根据病情选择检查项目鉴别诊楼骨肿瘤等断诊疗原,非手术疗法1则减少手腕活动,热敷,外用药物涂抹或物理治疗等;1口服非幽体消炎药2NSAID局部注射治疗利多卡因或布比卡因加醋酸曲安奈德醋酸泼尼松31%
0.25龙或德宝松混合液在局部严密皮肤消毒下注射于腱鞘内5ml,.手术疗法3经非手术疗法治疗无效者,症状严重者,可在局部麻醉下行狭窄腱鞘切开术参考依
1.魏旭庚,田素杰.麻醉治疗学【M】.第一版,北京.科学技术文献出版社,2000,364-5;据
2.中华医学会编著.临床诊疗指南•疼痛学分册,北京人民卫生出版社,
2007.165-8;疼痛治疗技术操作规范
3.项目
九、肩周炎肩关节周围炎简称肩周炎,俗称凝肩,是肩周肌、肌腱、滑囊及关定义节囊的慢性损伤性炎症局部肌肉肌腱关节周围软组织急慢性损伤等,有受凉或外伤史病因概述本病女性多于男性,左侧多于右侧,亦可两侧先后发病,多为中老年患病好发于岁以上病人40流行病学疼痛一般位于肩前外侧,夜间加重,有时可放射至肘、手及肩胛区,但无感觉障碍病史肩关节活动障碍,肩周压痛,特别是肱二头肌长头腱沟肩周肌肉痉挛或肌萎缩尤以三角肌为明显主本病发病过程分为3个阶段
(1)急性期又称凝结期;
(2)要慢性期又称冻结期;
(3)功能恢复期又称解冻期症状症状逐渐出现肩部某一处疼痛,与动作、姿势有明显关系随病程延长,牵涉到上臂中段,同时伴肩关节活动受限严重症状时患肢不能梳头、洗面和扣腰带伴随症状诊断要点二角肌有轻度萎缩,斜方肌痉挛,冈上肌腱、肱一头肌长、短头肌体征腱、三角肌前、后缘均可有明显压痛肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显,少数人内收内旋亦受限,但前屈受限较少必需检查项目线片见肩关节结构正常;年龄较大或病程X较长者,线平片可见到肩部骨质疏松或冈X上肌腱、肩峰下囊钙化征;肩关节腔造影容量关节囊增厚,当厚度对诊断本病的4mm辅助检查特异性达95%根据病情选择检查项目鉴别诊断)颈椎病
①有神经根刺激症状;
②被动活动大致正常;线片,斜位相应椎I
③X间孔狭窄;
④电生理阳性发现)肩袖损伤岁以上老人,肩颈痛,肩关节无力;
②被动活动范围基本正常;2©60
③疼痛弧;
④落臂征;超、有特征性表现
⑤B MRI)肩峰撞击综合征
①肩外侧痛(夜间痛);
②外展、上举障碍;线片、骨关3@X节位置异常;超、排除肩袖损伤
④B MRI)肩关节不稳
①外伤史(骨折脱位);
②肩周痛、无力;
③影像检查可见肱骨4头或关节盂部分缺失;
④关节镜可见骨或关节囊损伤征)其他
①永久起搏器后肩周痛;
②肩胛背神经卡压综合征;
③锁骨外端骨折,5锁骨沟钢板使用后;
④肿瘤诊疗原则缓解疼痛,恢复功能保守治疗L1)早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩)非幽体抗炎药,并加以适量口服骨骼肌松弛剂2)肩关节周围压痛局限者可用利多卡因或布比卡因
30.5〜1%
0.25%10〜15ml加醋酸氢化可的松或得宝松局部注射,能明显缓解疼痛)在疼痛能忍受的活动范围内,积极进行肩关节功能锻炼4)对症状持续且重者,以上治疗无效时,在麻醉下采用手法或关节镜松5解粘连,然后再注入类固醇或透明质酸钠,可取得前意疗效5)肩外因素所致粘连性肩关节囊炎除局部治疗外,还需对原发病进行治6疗.手术治疗经长期保守治疗无效者,应考虑手术治疗方法主要有两种21)肱二头肌长头腱固定或移位术2)喙肱韧带切除术参考依据
1.魏旭庚,田素杰.麻醉治疗学.第一版.北京.科学技术文献出版社,2000,364-5;中华医学会编著.临床诊疗指南•疼痛学分册.北京人民卫生出版社,
2.
2007.165-8;疼痛治疗技术操作规范
3.项目
十、带状疱疹肋间神经痛指由于带状疱疹产生的后遗症定义带状疱疹概述病因带状疱疹年发生率夕万,无性别差异,无明显季节性带状疱1210流行病学疹后神经痛几乎无一例外地发生于岁以上的老年人,发病率为5015-70%o带状疱疹病史,可能有机体免疫下降表现病史主要症状多有前驱症状,轻度发热和全身不适感
1.局部有感觉过敏和神经痛、烧灼感
2.部位多呈单侧非对称性沿一定皮肤神经分布
3..病程周症状42〜4伴随症状疼痛后焦虑,烦躁,睡眠障碍等诊断要点多在侧胸壁,一个或几个邻近的肋间神经分布区出现皮疹,潮红,
1.丘疹,水疱,内容透明澄清,类似珍珠,患部炎症明显有红晕新旧疱疹成群分布排列呈带状,数天后水疱松弛,内容物混浊化脓
2.或水疱破裂,露出糜烂底面,最后干燥结痂,一般不留瘢痕体征不典型皮疹有仅出现丘疹不发生水疱即吸收者称不全性带状疱疹;
3.疱疹大如豌豆至樱桃者称大泡性带状疱疹;内容呈血性称出血性带状疱疹;中心坏死结黑色痂皮称坏疽性带状疱疹;病势进行,皮疹遍延全身者称泛发性带状疱疹必需检查项目血常规可见白细胞减少或增多,淋巴细胞增多;病毒分离可呈阳性胸片,胸部或CT MRI辅助检查根据病情选择检查项目需要神经阻滞病人还要血常规,肝肾功检查,血凝功能,心电图,胸部片硬X膜外或脊髓电刺激治疗,神经毁损治疗及手术治疗需住院全身检查鉴别诊心绞痛,肺部疾患,胸膜疾病,原发或继发性脊柱肿瘤,脊髓肿瘤所致胸痛等断诊疗原严重病例应休息,特别是年老体弱者,注意局部卫生,防止水疱破裂和继发感染
1.则对继发感染者宜抗炎处理全身应用抗病毒药物及免疫干扰剂药物如干扰素
2.口服维生素或肌注维生素
3.B,B12局部治疗以消炎、干燥、收敛、防止继发感染为原则
4..物理治疗、针灸、经皮电刺激疗法对缓解疼痛有效5早期并用神经阻滞治疗可达到
6.
(1)镇痛效果
(2)促进治愈
(3)预防发生带状疱疹后神经痛神经阻滞治疗可采用局部浸润、硬膜外腔注药、椎旁注药和交感神经阻滞必要时采用超氧治疗,射频靶点热凝,和更进一步的神经损毁口服镇痛药可选抗抑郁药、抗癫痫药和麻醉性镇痛药外用止痛药物可应用芬太
7.尼透皮贴剂或辣椒素.万不得已外科切断疼痛传导通路8参考依
1.魏旭庚,田素杰.麻醉治疗学【M】.第一版,北氐科学技术文献出版社,据2000,545-9;2•中华医学会编著,临床诊疗指南.疼痛学分册,北京人民卫生出版社,
2007.1124-5;.北京协和医院编.麻醉科诊疗常规.第一版.北京人民卫生出版社
3.
2012.4:489-92;主编,宋文阁傅志俭主
4.C.David Tollison,John R.Satterthwaite,Joseph W.Tollison.译,临床疼痛学(第版)【】•第一版.济南山东科学技术出版社,3M2004,510-24o项目
十一、足跟痛足跟一侧或两侧疼痛,由于足跟的骨质、关节、滑囊、筋膜等处病变引起的疾病定义又称跟痛症,在足跟部承重时产生疼痛症状其病因较多,如跖腱膜及跖长韧带损害、跟骨骨髓炎、跟骨炎(类风湿或病因病)、跟骨骨刺、跟骨结节滑囊炎等Reiter概述中老年人的一种常见病,尤以女性为多见多因跖筋膜创伤性炎症、跟腱周围炎、跟骨滑囊炎、跟骨骨刺及脂肪垫变性引起,发病多与慢流行病性劳损有关学青少年或儿童的跟骨痛多因跟骨骨防炎所致,表现为站立或行走时渐感
1.诊断要疼痛,局部不肿或微肿占
八、、病史青年或中年人的足跟痛的主要原因是类风湿性跟骨炎或病患
2.Reiter者感足跟后部及足跟底部肿胀、疼痛、不敢承重、彳亍走困难老年人的足跟痛常因跟骨骨刺、跟骨结节渭囊炎及跟部脂肪垫变性所
3.致疼痛在久坐、久卧后突然起立时加重稍微活动后疼痛减轻,但长时间行走后疼痛又加重主要症
1.骨髓炎所致的足跟痛好发于幼年跟骨的二次骨化中心,患儿状患足常有外伤史X线片可见跟骨骨髓骨密度增加,呈分裂状,边缘欠整齐,需与健侧对比类风湿性跟骨炎或病常见于青年人,相关的生化检
2.Reiter查阳性线片示骨疏松,足跟后部和底部软组织影增厚,并X有骨皮质轻度破坏和增生病变范围逐渐扩大,波及跟腱止端和跖筋膜附着部,晚期可使跟骨结节上部如鸡尾状,跖筋膜附症状着形成巨大骨刺老年人骨刺和滑囊炎所致的足跟痛,其特点表现为休息痛
3.足底跟骨棘周围软组织压痛明显,跖腱膜及跖长韧带也有压痛,线片可见有跟骨骨刺X伴随症状体征必需检查项目线片X辅助检查根据病情选择检查项目鉴别诊踝关节软组织损伤大多有明确的外伤史临床上可发现患者的外踝前下L断方肿胀和疼痛、局部出现压痛、皮下产生瘀斑,关节活动受限及跛行等.跟骨骨折多有损伤史,常急性起病,关节肿痛明显,影像学检查可以2确诊.痛风、类风湿性关节炎常有中度到重度的发热和肿胀,这一点可与局3部原因所致的足跟痛相区别,相关实验室检查可以与足跟痛相鉴别诊疗原
1.减少以足为主的剧烈运动、选择合适的鞋子、使用带孔的厚软鞋垫或矫正鞋垫则
2.口服非留体类抗炎镇痛药物治疗.局部注射治疗用的利多卡因或布比卡因与醋酸强的松龙或德宝松局31%
0.5%部注射治疗.物理治疗超激光治疗等4跟骨骨髓炎所致的跟痛症多可自愈对症处理包括穿软底鞋、减少承重、足部
5.热敷和理疗类风湿性跟骨炎或病应常规应用抗风湿药,垫高鞋跟,鞋内用跟骨垫
6.Reiter必要时可用局封止痛保守治疗无效者可行手术切除增生的骨刺老年人的跟痛症以对症治疗为主穿坡跟软底鞋,带跟骨垫患者应减轻体重
7.局部热敷、理疗’必要时局部注射治疗,每周一次,可连用周,或者采用银质3-4针针刺疗法无效者可行手术治疗参考依
1.魏旭庚,田素杰麻醉治疗学【M】.第一版.北京.科学技术文献出版社,据2000,364-5;中华医学会编著,临床诊疗指南•疼痛学分册,北京人民卫生出版社,
2.
2007.165-8;项目
十二、肋软骨炎肋软骨炎()是一种非特异性、非化脓性肋软骨炎性Costal Chondritis定义病变,临床上较多见主要临床表现为肋软骨局限性疼痛本病病因不明,年首先报道此病,故也称为泰齐病1921Tietze病因概述女性多于男性,多位于第肋软骨,单侧较多2〜4流行病学病史主要症多见于青年人,女性多发发病前多有呼吸道感染史,呈状突然或逐渐起病,表现为前上胸部疼痛,疼痛在咳嗽、打喷嚏、躯干侧屈活动时加剧,有时放射至肩部症状伴随症状)患病部位多为肋软骨处,局部呈纺锤形或球形肿胀,12-4压痛明显诊断要点)多为单一根肋软骨受累,偶有多根或双侧肋软骨受累者2)局部皮肤无炎症反应3体征)尽管局部疼甚,但全身状态良好,偶有低热4)症状多在周内自行消失,偶可持续数年之久53〜4)有反复发作倾向6必需检查项目)血常规正常1)线检查肋骨或胸骨无异常,可除外2X辅助检胸壁结核及骨髓炎等病变查根据病情选择检查项目鉴别诊断胸内病变、肋软骨肿瘤、胸壁结核、骨折后骨痂形成等鉴别诊疗原则)局部用药或超激光治疗1)口服非留体类镇痛消炎药2)局部注射消炎镇痛药3)药物无效、影响情绪和工作、不能排除局部恶性肿瘤者可行肋软骨4切除术参考依据魏旭庚,田素杰,麻醉治疗学【】.第一版.北界科学技术文献出版社,
1.M2000,364-5;
2.中华医学会编著.临床诊疗指南•疼痛学分册,北京人民卫生出版社,
2007.165-8;疼痛治疗技术操作规范
3.项目
十三、肱骨外上牌炎肱骨外上牌炎又称网球肘,比较多见它是前臂伸肌起点特别是槎侧伸定义腕短肌的慢性撕拉伤肌腱劳损病因概述网球、羽毛球运动员中多见,另外搅拌操作工及家庭主妇中也容易发生流行病学病史主要症状肱骨外上牌部位明显疼痛及压痛,握拳伸腕和旋转前臂时疼痛加重症状伴随症状诊断要点试验(抗阻力伸腕)阳性Mills体征必需检查项目线检查X辅助检查根据病情选择检查项目与颈椎病鉴别时需颈部或CT MRI鉴别诊1)颈椎病断2)骨间背侧神经卡压综合征诊疗原轻者可采用上臂限制活动;局部注射治疗或理疗等措施保守治疗无效者,手术剥则离松解伸肌附着处软组织或切断肌膜上穿出的微血管神经束,效果较好肱骨内上牌炎又称棒球肘或高尔夫琼肘,与网球肘发病机制相似,但远不及网球肘那样常见,属前臂屈肌起点反复牵拉累积性损伤主要表现肱骨内上牌部疼痛和压痛如果前臂外旋腕关节背伸时,使肘关节伸直可引起局部疼痛加居人临床处理与肱骨外上牌炎相仿.保守治疗11)休息、局部热敷或红花油等外用,症状重、发病急者可三角巾悬吊患肢,腕部制动周1〜2)药物治疗主要为非笛类抗炎药2)局部注射治疗在肱骨外上牌压痛最明显处注射利多卡因或31%布比卡因、维生素、得宝松混合液025%B
120.5mg1ml3〜5ml)物理治疗可在压痛点处行超激光等治疗
4.手术治疗2伸肌总腱剥离松解术症状严重,非手术治疗无效的少数患者可采用手术治疗术后前臂中立位石膏固定周2参考依据
1.魏旭庚,田素杰,麻醉治疗学【M】.第一版.北京.科学技术文献出版社,2000,364-5;中华医学会编著.临床诊疗指南•疼痛学分册,北京人民卫生出版社,
2.
2007.165-8;项目
十四、棘上韧带炎定义病因棘上韧带炎多为青壮年,有过长低头弯腰屈曲工作病史者,多位于概述腰背部,而棘间韧带炎的位置较低,多位于下腰部流行病学病史主要症状主诉背痛或腰痛,病前可有久坐、过长弯腰屈曲的病史患者在弯腰时因牵拉损伤的韧带使疼痛症状明显,伸腰时较轻局部受压时症状较重症状伴随症状诊断要点疼痛处可有压痛,多局限于棘突和棘上韧带的一小点区域,无红肿;体征局部有叩痛或感纤维束在棘突上滑动的韧带〃剥脱〃感必需检查项目远红外热图扫描局部高温图像韧带造影辅助检查根据病情选择检查项普通X线片目鉴别诊断椎体压缩性骨折,脊间韧带损伤等其他腰痛相鉴别疼痛科门诊前位疾病标准化诊治流程及服务规范15项目
一、颈源性头痛指由于高位颈部神经(Cl-3)所支配结构的病损所引起的以慢性、单侧头定义部疼痛为主要临床表现的综合症以往曾被称为〃神经性头痛〃、〃神经血管性头痛〃,〃枕大神经痛〃,〃耳神经痛〃等以往认为此种头痛是头部的神经和血管在致病因素作用下产生的年指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是颈源性头痛的直接原因1995Bogduk概述病因颈源性头痛也可称为颈神经后支源性头痛,是高位神经根性颈椎病常为上段颈神经根障碍和颈部肌肉紧张所致头痛颈椎病,环枕部畸形,颈后交感神经综合征,原发性颈肌紧张综合征等常见疾病来源头颈部外伤史尤其是有车祸等外伤史的患者应高度怀疑部分患者则无病史明确的外伤史主要症状早期颈源性头痛患者多有枕部、耳后部、耳下部不适感,以后转为闷胀或酸痛感,逐渐出现疼痛疼痛的部位可扩展到前额、颍部、顶部、颈部有的可同时出现同侧肩、背、上肢疼痛疼痛可有缓解期随着病程的进展,疼痛的程度逐渐加重,持续性存在,缓解期缩短,发作性加重寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重一些颈源性头痛患者可以仔细地描述自己的头痛,临床医师要认真地加以引导和询问症状早期为刺激症状,后期可因关节突增生、肥大,骨赘形成直接压迫引起以脊神经和脊神经受压最为多见,C3C6已成为高位神经根型颈椎病患者的临床表现伴随症状由于颈神经根在头、颈、胸、上肢等有广泛分布,因此除局部疼痛外,还常可引起牵涉痛表现头痛主要由于第2〜颈椎小关节受累引起牵涉痛,常见且易被误诊表现为慢3性持续性钝痛,也可呈典型偏头痛,甚至前额痛等诊断要点在有小关节创伤性退行性变性关节炎的患者,常有明显上部颈椎旁固定压痛,颈部活动后压痛加剧检查可发现在耳下方颈椎旁及乳突后下方有明显压痛病程较长者可右颈后部、颗部、顶部、枕部压痛点患者多有上颈部软组织紧张、僵硬颈部可因疼痛而使颈部活动减少,受限,甚至颈部可处于强迫体位由于大多数患者在头痛的同时伴有颈部疼痛体征和颈部僵直,应当在诊断时充分注意询问和检查有的患者局部触觉、针刺觉减弱,部分患者患侧嗅觉、昧觉和舌颊部感觉减退部分患者压顶试验和托头试验为阳性对支配小关节的相应脊神经后内侧支进行局部阻滞可使疼痛缓解,可作为一种诊断性阻滞方法,用于诊断较为困难的患者但有的颈源性头痛患者也无明显的临床体征有的患侧白发明显多于对侧必需检查项目有明显压痛者应进行神经阻滞试验线平片、和小关节造影对本病早期诊断X CT具有帮助辅助检查根据病情选择检查项目头颈部检查MRI需要神经阻滞病人还要血常规,肝肾功检查,血凝功能,心电图,胸部片颈X诊疗原则减少局部应力,对长期埋头、弯腰、伏案工作者要注意工作姿势,推广
1.工间操局部理疗、口服非笛体类药物
2.以上治疗无效时可以给予局部注射治疗
3.对个别症状严重,保守治疗无效的棘间韧带炎患者,可以考虑手术切除
4.韧带,并行局部脊椎融合术参考依据魏旭庚,田素杰.麻醉治疗学【】.第一版,北泉.科学技术文献出版社,
1.M2000,364-5;中华医学会编著.临床诊疗指南•疼痛学分册,北京人民卫生出版社,
2.
2007.165-8;项目
十五、腰横突综合症3长期习惯性姿势不良可导致腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织过劳,引起第定义三腰椎横突综合征部分患者第三腰椎横突过长,局部软组织过劳等病因概述流行病学多数患者有腰部扭伤史病史主要症慢性腰疼和腰臀部疼痛劳动时和劳动后疼痛加重状症状伴随症状在能棘肌外缘第腰椎(或第、第腰椎)横突尖端处有局限性压痛,324诊断要点有时可引起向侧下肢放射痛局部触诊可摸到肌肉痉挛性结节在能棘肌外缘第腰椎(或第、第腰椎)横突尖端处有局限性压痛,有时可引324体征起向侧下肢放射痛局部触诊可摸到肌肉痉挛性结节直腿抬高试验可为阳性,但加强试验阴性有些患者股内收肌明显紧
3.张无神经根性损害体征必需检查项目腰椎线检查,或核磁共振成像等X CT辅助检查根据病情选择检查项目需要神经阻滞病人还要血常规,肝肾功检查,血凝功能,心电图,胸部片必要时X住院治疗鉴别诊断椎间盘突出、腰部肿瘤、腰椎结核等作为鉴别诊断诊疗原口服消炎镇痛药物并配合局部理疗
1.则手法治疗
2.局部注射患者俯卧位,腹部垫一软枕,用长针头作第三腰椎横突尖
3.部骨膜下及周围软组织注射每周一次,共次要求注射部位准确,否则无2〜4效对上述保守治疗无效,而症状严重者,可考虑手术治疗,作横突同围软组织松
4.解术参考依
1.魏旭庚,田素杰.麻醉治疗学.第一版.北尔.科学技术文献出版社,2000,422-据3;中华医学会编著,临床诊疗指南•疼痛学分册.北京人民卫生出版社,
2.
2007.1143;宋文阁,傅志俭主编.疼痛诊断治疗图解.郑州河南医科大学出版社,
3.
2000.9:213神经毁损治疗及手术治疗需住院检查鉴别诊偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛断诊疗原以非手术治疗为主则
一、重点在上颈部的病变区进行局部治疗休息、头颈部针灸、牵引、理疗,同时配合口服非畜类抗炎药,按摩治疗要慎重包括使用直线偏振光红外线照射
二、健康教育注意保持良好的睡眠、体位和工作体位
1.注意自我保护和预防头颈部外伤
2.急性损伤应及时治疗
3.
三、神经阻滞疗法颈椎旁病灶注射在第颈椎横突穿刺注射消炎镇痛药物,也
1.2可在线引导下进行穿刺注射治疗X颈椎关节突关节注射
4.寰枢椎间关节注射
5.寰枕关节注射
6.颈部硬膜外间隙注射
7..星状神经节阻滞8•枕大、枕小神经阻滞9
四、颈神经毁损治疗及手术治疗参考依
1.魏绪庚,田素杰.麻醉治疗学.第一版.北京.科学技术文献出版社,2000,364-据5;中华医学会编著,临床诊疗指南•疼痛学分册.北京人民卫生出版社,
2.
2007.165-8;
3.中华医学会编著,临床技术操作规范・疼痛学分册.北京人民军医出版社,
2011.
556.62,125-9项目
二、紧张性头痛紧张型头痛是最为常见的头痛,表现为慢性头部紧束样或压迫性疼痛,定义通常为双侧头痛,起病时可能与心理应激有关,转为慢性形式后常没有明显的心理因素概述心理因素、中枢机制、肌肉收缩、神经递质、感染等因素起病年龄病因多在30岁前后,女性较多曾将其称为肌肉收缩性头痛紧张性头痛muscle-contraction headache心因性肌源性头痛应tension headachepsychomyogenic headache激性头痛日常性头痛原发性头stress headacheordinary headache曾用名痛、特发性头痛、心因性头痛essential headacheidiopathic headache直到年国际头痛学会才将其确定为紧张型psychogenic headache,1988头痛tension-type headache至少具有以下头痛特点中的两项⑴头痛性质为压痛或紧缩感无搏动性头痛病史为轻或中度疼痛可能会限制活动,但不会禁止活动2诊断要双侧头痛3点上楼或相同的日常活动不会加重头痛4主要症状至少具有以下头痛特点中的一项症状⑴病史和全身、神经系统检查没有发现器官或系统代谢性疾病继发的头痛()病史和(或)全身检查和(或)神经系统检查提示可2能存在此类疾病,但通过对应的检查排除了这种可能⑶确实存在此类全身或神经系统疾病,但偏头痛的第一次发作与器质性病变之间在时间上无紧密的联系伴随症状头痛不会因为体力劳动而加重,也不伴有恶心、呕吐少数患者可能会存在轻度畏光或怕声,但两者不会同时出现通常睡眠不足、精神压力、情感冲突、焦虑和抑郁等因素可以触发发作性紧张型头痛的发作,有些患者也可无任何诱发因素有时伴随肩部痛查体一般无阳性发现,部分患者可触及颅周肌肉的变硬和压痛体征必需检查项目血液流变学免疫功能检查头颅或CT MRI辅助检查根据病情选择检查项目需要神经阻滞病人还要血常规,肝肾功检查,血凝功能,心电图,胸部片X鉴别诊偏头痛、丛集性头痛和各种脑部疾病所致头痛断诊疗原(-)药物治疗非管体类抗炎药,常用药物为阿司匹林()>
1.300〜600mg,q6h则对乙酰氨基酚(不超过)>布洛芬()抗焦虑lOOOmg,q6h200—400mg,q4~q6h
2.抗抑郁药物,目前常用的抗焦虑药物为阿米替林,对于患有青光眼、前列腺肥大、心律失常和癫痫的患者避免使用.肌肉松弛剂常用的有妙纳、脊舒、氯唾沙宗、3美他沙酮、美索巴莫等急性发作用镇痛药慢性紧张性头痛常用三环类抗NSAIDs,抑郁药(-)非药物治疗.心理治疗,生活指导;物理及生物反馈治疗,包括超激光枕
12.大小神经、星状神经节照射等;针灸治疗;.星状神经节阻滞及痛性结节局部阻
3.4滞或利多卡因缓慢滴入痛侧鼻孔4%1ml参考依L魏绪庚,田素杰.麻醉治疗学.第一版.北氐科学技术文献出版社,2000,361-3;2•据中华医学会编著,临床诊疗指南•疼痛学分册,北京人民卫生出版社,
2007.1:70-3;
3.中华医学会编著.临床技术操作规范•疼痛学分册,北京人民军医出版社,
2011.556-62o项目
三、神经根性颈椎病因颈椎退变增生或间盘突出使邻近的臂丛神经根受到刺激或压迫而产生定义的各种症状和(或)体征者从颈椎病的定义可以看出,本病首先属于以退行性变为主的疾病,但又与多种因素有密切关系,它起源于颈椎间盘的退变,颈椎间盘的退变本概述身就可以出现许多症状和体征,加之合并椎管狭窄,有可能早期出现症病因状,也可能暂时无症状,但遇到诱因后,出现症状大多数患者在颈椎原发性退变的基础上产生一系列继发性改变这些继发性改变包括器质性改变和动力性异常器质性改变有髓核突出和脱出、韧带骨膜下血肿、骨刺形成和继发性椎管狭窄等动力性改变包括颈椎不稳,如椎间松动、错位、曲度增加颈椎退变增生或间盘突出常见疾病来源具有典型的根性症状,其范围与受累椎节相一致颈肩部、颈后部酸
1.痛,并沿神经根分布区向下放射到前臂和手指,有时皮肤有过敏,抚摸有触电感,神经根支配区域有麻木及明显感觉减退神经根型脊神经根牵拉试验多为阳性,痛点注射治疗疗法对上肢放射痛无显效
2.颈椎病线正位片显示钩椎关节增生侧位片生理前弧消失或变直,椎间隙
3.X变窄,骨刺形成伸屈动力片示颈椎不稳诊断要必需检查项目线平片、动力摄片、颈椎或点X CT MRI根据病情选择检查项目需要神经阻滞病人还要血常规,肝肾功检查,辅助检查血凝功能,心电图,胸部片手术治疗需住X院检查椎动脉造影及椎动脉血流检测可鉴别诊断鉴别诊颈椎结核、肿瘤等颈椎骨实质性病变,颈型颈椎病,脊髓型颈椎病,椎动脉型颈椎断病,胸廓出口综合征,肩手综合征,肩周炎,臂从神经损伤等诊疗原非手术治疗
1.颈椎牵引疗法;
2.制动法颈椎制动包括颈托、围领和支架三类;
3.则另外,理疗、推拿、按摩、针灸和穴位注射治疗等方法;
4.家庭疗法包括纠正和改善睡眠及工作中的不良体位,牵引及使用围领等常用的药物有硫酸软骨素、
5.A复方软骨素片、丹参片或复方丹参片、维生素、维生素、颈痛灵及抗炎药物.E B6神经阻滞疗法)颈椎旁神经阻滞,可在线或引导下进行)颈部硬膜外间1X CT2隙注射)星状神经节阻滞3颈神经毁损治疗及手术治疗颈椎病的手术经历后路椎板切除间接减压到前路直接减压的过程各入路各有价值新技术出现微创手术颈椎间盘射频靶点热凝消融术,颈椎间盘三氧消融术等参考依L魏旭庚,田素杰.麻醉治疗学.第一版,北乐.科学技术文献出版社,2000,377-8;2据中华医学会编著.临床诊疗指南•疼痛学分册.北京人民卫生出版社,
2007.196-100;3•中华医学会编著,临床技术操作规范.疼痛学分册,北京人民军医出版社,
2011.556-62,100-2o项目
四、菱形肌综合征肩背部菱形肌肉多种原因肌肉劳损所致系列症状体征定义概述肌肉劳损病因流行病学病史主要症状背痛,多为酸胀痛,以后半夜为重,严重时可伴有相应肋间神经痛或相应的肋间神经周围的肌筋膜疼痛,以致患者心烦意乱症状伴随症状诊断要在肩胛骨脊柱缘与胸椎之间有压痛点,有时放散至前胸,局部皮肤无点体征红肿必需检查项目远红外热图局部片状高温图像辅助检查根据病情选择检查项目诊断要点有或无劳损史
1.在肩胛骨脊柱缘与胸椎之间有疼痛感及压
2.痛点鉴别诊心绞痛,颈椎病,胸椎疾病,肺部疾病等断诊疗原按摩,仅以拇指点压镇痛手法就能使局部痛点减轻或消失,每日一次
1.则理疗,湿热敷
2.疼痛剧烈可辅以局部痛点注射消炎镇痛液也可采用局部注射疗法
3.对长期反复发作、顽固的菱形肌筋膜炎,应考虑为颈椎病所致的肩
4.胛背神经痛参考依L魏绪庚,出素杰.麻醉治疗学.第一版,北乐.科学技术文献出版社,2000,545-9;
2.据中华医学会编著,临床诊疗指南•疼痛学分册,北京人民卫生出版社,
2007.1123-4;3,北京协和医院编•麻醉科诊疗常规.第一版.北京人民卫生出版社.
2012.4:489-92;主编,宋文阁傅志俭主
4.C.David Tollison,John R.Satterthwaite,Joseph W.Tollison.译,临床疼痛学(第版).译本第一版.济南山东科学技术出版社,32004,510-24o项目
五、股神经卡压综合征从广义上来讲,因各种原因卡压股神经而出现的症状称之为股神经卡压定义综合征概述引发股神经卡压综合征的原因很多,在股神经走行的各个节段均可发生,病因其症状亦各不相同,与其解剖特点有关流行病学多有外伤史、手术史及其他疾病症状,发病突然且逐渐加重病史主要症状位于股前侧至小腿内侧放射性疼痛常伴有腰丛神经损伤的其他症状,如下腹痛、阴囊痛等骼窝部位疼痛,酸关节活动受限症状伴随症状位于腹股沟韧带中靠近股动脉外侧、膝内侧、小腿至足内侧腰丛1/3受损时,经腹壁压迫腰椎旁时,可有明显的压痛大腿前内侧至膝及小诊断要体征腿前内侧麻木,伸膝无力,股四头肌紧张、肌束颤动、肌力减弱,膝腱占反射减弱或消失晚期可出现股四头肌萎缩
八、、必需检查项目对于症状较重和病因不明确的患者,可进一步行线、X、、超等检查,排除器质性疾病如有血友病CT MRIB病史的患者,高度怀疑有股神经鞘内出血的可能股神经牵拉试验阳性肌电图可见股神经电位异常辅助检查根据病情选择检对于症状较重和病因不明确的患者,可进一步行线、X查项目、、超等检查,排除器质性疾病如有血友病CTMRIB病史的患者,高度怀疑有股神经鞘内出血的可能肌电图可见股神经电位异常鉴别诊心绞痛,颈椎病,胸椎疾病,肺部疾病等断诊疗原有明显外伤史,突然出现股神经卡压症状,在除外血友病后,尽快行手
1.则术减压,有利于神经功能的恢复对手术或外伤后疤痕引起的卡压症状,也可以手术松解对于有血友病病史的患者,首先给予止血治疗,输注新鲜血液或成分
2.输注凝血因子,早期局部冷敷,压迫止血,及抬高患肢等治疗措施.股神经阻滞,局部可以注入小剂量糖皮质激素,减轻水肿,有利于神经3恢复对于有神经损伤症状的患者,可试用神经妥乐平,局部注射、静脉注射
4.或肌内注射均可针灸和中医康复治疗有助于神经损伤后的恢复,可试用
5.参考依
1.魏绪庚,田素杰.麻醉治疗学.第一版.北氐科学技术文献出版社,2000,435-6;2•据中华医学会编著,临床诊疗指南•疼痛学分册.北京人民卫生出版社,
2007.1269-70;主编,宋文阁傅志俭主译,
3.C.David Tollison,John R.Satterthwaite,Joseph W.Tollison.临床疼痛学(第版),第一版.济南山东科学技术出版社,32004,510-24o定义患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史概述病因腰椎间盘突出症常见于岁的青壮年;的患者有腰扭伤史,多30〜5560%数患者既往有腰痛史特殊职业,如长期坐位工作、驾驶员等有易患该流行病学病倾向其典型症状是腰痛伴单侧或双侧下肢痛中央型椎间盘突出症患者在腹压急增时(如打喷嚏、咳嗽、解大便、搬重物等),可能发生马尾神经损伤症状仔细询问患者职业、发病时间与诱因、腰痛性质和下肢痛L病史性质观察患者的步态与脊柱外形,疼痛症状较重者可出现跛彳亍步
2.态脊柱外形如前所述主要症状(-)腰痛
(二)坐骨神经痛诊断要
(三)腰椎姿势异常点
(四)麻木与感觉异常
(五)马尾神经损伤症状此症状出现于急性中央型椎间盘突出者症状伴随症状患者在搬重物、用力咳嗽、打喷嚏或被实施腰椎重力牵引、重手法〃复位〃后,即感腰舐部剧痛,双下肢无力或不全瘫会阴区麻木,出现排便、排尿无力或失禁等括约肌障碍症状男性可出现功能性阳痿,女性可出现尿潴留或假性尿失禁项目
六、腰椎间盘突出症压痛点在病变间隙的患侧有深压痛疼痛可沿坐骨神经分布区向下
1.肢放散这是由于深压痛刺激了舐棘肌中受累神经的背根神经纤维产生感应痛所致.腰高动受限腰椎在各个方向上均有不同程度的活动受限由于椎间2盘突出的类型不同,腰椎侧弯的程度不同,活动受限的程度也不同一般来讲前屈后伸运动受限明显;有脊柱侧弯的患者,向凸侧弯曲的活动受限明显体征.肌萎缩和肌力臧弱受累的神经所支配的肌肉,如胫前肌、腓骨长短3肌、伸趾长肌等,均可有不同程度的肌肉萎缩和肌力减弱腰椎间盘1-s突出时,肌力明显减弱感觉减退受累神经根支配区,皮肤针刺痛觉明显减退,其中以固有
4.神经支配区尤为明显.腱反射改变腰椎间盘突出时,出现膝反射减弱或消失腰-舐53~45椎间盘突出时,出现跟腱反射减弱或消失1必需检查项目对于症状较重和病因不明确的患者,可进一步行线、、超等检查,排除器质性疾病X CTMRL B辅助检查根据病情选择检查项目鉴别诊L与腰痛为主要表现疾病的鉴别断1)腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤)第腰椎横突综合征23)椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症3)腰椎结核或肿瘤
4.与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别21)神经根及马尾肿瘤)椎管狭窄症
2.与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别31)梨状肌综合征)盆腔疾病2诊疗原
(一)非手术疗法非手术疗法的目的以缓解疼痛症状为主则牵引治疗间歇式牵引比传统的持续牵引有更好的疗效但是,牵引治疗并非对
1.所有椎间盘突出症患者有效,其疗效取决于突出的椎间盘与神经根的关系手法治疗不同的推拿、按摩、挛或改变突出髓核与神经的相对关系,旋搬手法
2.治疗,均可取得缓和肌肉痉从而可减轻对神经根的压迫,缓解症状理疗、卧床、药物治疗卧床、理疗并配合消炎镇痛类药物治疗可以很好地减轻
3.神经根的炎性反应,以达到缓解症状的目的神经阻滞和注射疗法采用硬膜外注射和置人导管连续阻滞法,在或形臂机
4.CT C透视引导下,可以直接将导管置人硬膜外间隙,将药物输送到局部,直接减轻神经根的炎性反应(―)手术治疗传统手术治疗方法此方法经后路行开窗、扩大开窗、半椎板或全椎板切除,显
1.露椎管内结构,摘除突出的椎间盘,解除神经根的压迫.微创外科技术随着科技水平的不断提高,脊柱微创外科技术得到突飞猛进的发2展其方法包括脊柱内镜下椎间盘手术、经皮穿刺椎间盘摘除手术、经皮激光椎间盘切除术、纤维环及髓核化学溶解术、椎间盘射频冷消融术等方法,其中以椎间盘镜手术的发展变化最具代表牲该手术方法有创伤小、保护了脊柱稳定性的优点,但需严格掌握其手术的适应证参考依L魏绪庚,田素杰.麻醉治疗学.第一版,北京.科学技术文献出版社,2000,545-9;
2.据中华医学会编著,临床诊疗指南•疼痛学分册,北京人民卫生出版社,
2007.1123-4;
3.北京协和医院编.麻醉科诊疗常规,第一版,北京人民卫生出版社.
2012.4:489-92;主编,宋文阁傅志俭主译,
4.C.David Tollison,John R.Satterthwaite,Joseph W.Tollison.临床疼痛学(第版).第一版.济南山东科学技术出版社,32004,510-24o项目
七、骨质疏松症主要以骨量减少和骨的微细结构破坏为特征,使骨的脆性增加并易发定义生骨折的一种全身性骨骼疾病概述病因尚不清楚,一般认为与内分泌紊乱、钙吸收不良及废用有关;也病因可能与遗传因素及免疫因素有关。