还剩6页未读,继续阅读
文本内容:
高血压、糖尿病筛查登记表高血压、糖尿病筛查登记表
1.个人信息-姓名-性别-年龄-身高-体重-家庭住址-联系方式-紧急联系人姓名-紧急联系人方式
2.既往病史-是否患有高血压-是/否-是否患有糖尿病:-是/否-是否有其他慢性疾病-是/否-既往手术史-既往手术的类型和日期:1)手术类型-日期2)手术类型-日期
3.家族病史-高血压家族病史-父亲-母亲-兄弟姐妹-子女-糖尿病家族病史-父亲:-母亲-兄弟姐妹-子女-其他重要家族病史-其他重要的家族病史
4.生活方式-吸烟情况-是/否-如果是,每天吸烟的数量:-饮酒情况-是/否-如果是,每天饮酒的数量:-饮食习惯-常食用的食物和饮品-运动情况-是否有规律的锻炼-锻炼频率和时长:-睡眠情况-每天睡眠时间:-压力情况-工作压力-生活压力
5.症状及体征-高血压症状-头痛-头晕-目眩-呼吸难点-其他症状-糖尿病症状-多尿-多饮-多食-体重减轻:-其他症状-体征检查-血压测量值-血糖测量值-其他重要体征检查:
6.筛查结果-高血压筛查结果-高血压风险评估-低风险-中风险-高风险-糖尿病筛查结果-糖尿病风险评估-低风险-中风险-高风险
7.建议与处理-高血压处理建议-生活方式干预-饮食建议-运动建议-戒烟戒酒建议-压力管理建议-药物治疗建议-药物名称及用量:-用药频率-糖尿病处理建议-生活方式干预-饮食建议-运动建议-戒烟戒酒建议-压力管理建议-药物治疗建议-药物名称及用量:-用药频率:附件无法律名词及注释
1.高血压Hypertension指在动脉血压持续升高的情况下,心血管或者其他器官的功能和结构发生相应的改变
2.糖尿病Diabetes一种由胰岛素分泌不足或者细胞对胰岛素反应异常引起的慢性代谢性疾病。