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文本内容:
伤寒、副伤寒流行病学个案调查表国标码□□口□□口病例编码口□□口
1.一般情况L1姓名,若为14岁以下儿童,家长姓名L2性别
(1)男
(2)女口
1.3年龄(岁、月)口口L4职业
(1)幼托儿童
(2)散居儿童
(3)学生
(4)教师
(5)保育员及保姆
(6)餐饮食品业
(7)商业服务
(8)医务人员
(9)工人(1口)民工
(11)农民
(12)牧民
(13)渔(船)民
(14)干部职员
(15)离退人员
(16)家务及待业
(17)其他(注明)
(18)不详口口
1.5文化程度
(1)学龄前儿童
(2)文盲
(3)小学
(4)初中
(5)高中
(6)大学及以上
(7)不详口
1.____________________________________________________6现住址
1.7户口地_____________________________________________L8工作(学习)单位_______________________________________________L9联系人联系电话(办公室)(住宅)□□口□□口□口(手机)________________
2.发病情况□口□□口□□口
2.1发病日期年—月一日—时
2.2发病地点________________________________□□口□□口□口
2.3首诊时间年一月一日—时□口□□口□□口
2.4首诊单位________________________________□□口□□口口口
2.5诊断医院________________________________
2.6报告时间年—月一日—时
3.
2.7住院时间年一月—日—时□口
12.8出院时间年月日时口口.口
3.
3.临床资料□
13.1临床表现1发热持续天
3.2最高体温℃口13热型
(1)稽留热
(2)弛张热
(3)不规则
3.4有无如下症状与体征口15发热
(1)有
(2)无
3.6畏寒
(1)有
(2)无口17头痛
(1)有
(2)无
3.8头晕
(1)有
(2)无□19腹痛
(1)有
(2)无
3.口10腹胀
(1)有
(2)无111便秘
(1)有
(2)无
3.口12腹泻
(1)有
(2)无1口口□□口口13便血
(1)有
(2)无14恶心
(1)有
(2)无15呕吐
(1)有
(2)无16表情淡漠
(1)有
(2)无
3.
1.17澹妄1无口有
3.
1.18昏迷1口有无口
3.
1.19相对缓脉有自无,口
3.
1.20玫瑰疹有无口有
3.
1.21脾大1口讶
3.
1.22肝大
13.2有无下列并发症口
1.
1.11肠出血
(1)有
(2)无口
1.
1.2肠穿孔
(1)有
(2)无口
1.
1.3其他(注明)___________________________________
3.3病人转归
(1)痊愈
(2)带菌
(3)死亡口
3.4诊断依据
3.
4.1确诊依据
(1)临床
(2)病原学
(3)血清学口
3.
4.2检验结果
3.4・
2.1培养(细菌型别)日期血粪尿其他
3.
4.
2.2肥达反应0K16ii cAB
4.
4.
2.3白细胞计数、分类HM1由中性粒细胞~~淋巴细胞~~嗜酸性粒细胞
4.流行病学调查
4.1传染源和传播途径的追溯(病前1个月)a/|\zk/V2222ZV26E2663,
4.
1.1外出史
(1)有
(2)无口
4.
1.2去过何地:___________________________________
4.
1.3在该地有无下列活动
5.
1.
3.1住宿
(1)有
(2)无口用餐
(1)有
(2)无口带回食品
(1)有
(2)无口
4.
1.
3.4食品名称___________________________该地同样疾病
(1)有
(2)无口
4.L4外人来家
(1)有
(2)无口
4.
1.
4.1来自何地_____________________________该地同样疾病
(1)有
(2)无口
4.
1.
4.3来后有无下列活动
4.L
4.
3.1在家住宿
(1)无口有口有无
4.在家用餐
(1)口有无
4.带来食品
(1)接触过同样病人
(1)有
(2)无口
4.
1.
5.1接触时间年月日时口口口口口口口口
4.
1.
5.2接触地点_____________________________
4.
1.
5.3接触方式有无同住有无口护理有无其他有无口
4.
1.
4.
3.4食品名称_____________________________________
4.2饮食情况(病前1个月)口
1.
1.11饮生水
(1)有
(2)无口口
1.
1.2水源类型
(1)井水
(2)河水
(3)塘水
(4)自来水
(5)其他口
1.
1.3吃生冷食品
(1)有
(2)无口
1.
1.4生冷食品名称,购买地点
1.
1.5熟食冷吃
(1)有
(2)无口
1.
1.6熟食品名称,购买地点
1.
1.7其他可疑食品名称,购买地点
1.
1.8在外就餐史
(1)有
(2)无口
4.
4.
4.
11115.
5.
5.
3.
3.
3./\/\/\/XIX1X1X1X^7^7^7f\2222zvzfxX222z\
1.
1.9就餐地点
(1)排档
(2)个体餐馆
(3)宾馆餐厅
(4)其他口
1.
1.10__________________________________________________
2.10就餐地点名称
4.
2.11同餐人数_____________口口口口口口口日口口口口□口口
4.
2.12同餐日期年—月―一口口口口口口口
4.3预防接种
(1)有
(2)无月一
4.
3.1最近一次接种时间年_口口口口口口口口月时日
4.
3.2接种次一口口口口口口口口日时月
5.疫点疫区处理日时口口一
5.1防疫站接到报告时间年—口口口口口口口
5.2防疫站到达现场时间年_口口口口口
5.3疫点个
5.4范围户个
5.6终末消毒时间年月日时口口口口口口口口
6..小结调查者单位调查者审查者调查日期。