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文本内容:
膳食营养与健康调查问卷姓名性别——年龄籍贯身高体重——职业婚否电话地址:__第一部分饮食习惯调查
一、你是否吃早餐?天天吃有时吃,很少吃从来不吃
二、您的早餐通常在哪里吃?
1.
2.
34.家里单位路边小摊基本不吃
三、您早餐通常吃什么?
1.
2.
3.
4.粥、面饼、包子、奶、鸡蛋.饼干、面包、含乳饮料方便面、速食品油炸类
1.2
四、您吃午餐的主要方式是?
3.
4.回家吃单位食堂或餐馆点菜带饭.快餐
五、您吃晚餐的方式是?
1.
2.
3.4回家吃餐馆吃.快餐只吃水果、蔬菜
六、您有吃夜宵的习惯吗?
1.
2.
34.基本不吃,很少吃有时吃天天吃
七、您喜欢吃哪些零食?
1.
23.
4.坚果类.饼干、点心类肉干、鱼干果脯类、膨化食品等
1.23,
八、您每天在什么时候吃零食?
4.在两餐之间不限时就餐时看电视时吃
九、您的饮食口味倾向于?
1.
2.
3.
4.清淡偏甜偏咸偏油腻
十、您的主食结构是?
1.2,3,4,大米白面为主,少量粗粮薯类大米白面、粗粮、薯类三者基本等量
1.
2.粗粮、薯类为主,少量大米白面只吃大米白面,基本不吃粗粮、薯类
十一、您平均每天主食能吃多少?(一个馒头约合两,一碗米饭约合两)
3.
4.两两两两以下22
十二、您吃粗粮食品(玉米、小米、高粱、燕麦、养麦)的次数?
1.5-
82.8-
103.2-
44.2天天吃每周二次以上每周两次以下基本不吃
十三、您每天的粗粮摄入量是多少?
1.
2.
3.
4.两两两以下从来不吃
十四、您吃豆制品(豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等)的情况?
1.1-
22.2-
43.
14.天天吃每周二次以上每周两次以下基本不吃
十五、您每天豆类制品的平均摄入量是?
1.
2.
3.
4.每天保证克每天克每天克以下不吃
十六、您奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、奶酪)的摄入情况是?
1.30-
502.10-
203.
104.天天吃每周三次以上每周两次以下基本不喝
十七、您每天奶类及奶
1.
2.
3.
4.制品的摄入量是?每天保证克每天克每天克以下不吃
十八、您经常吃鸡蛋吗?1,3002,100-
2003.
1004.天天吃每周次以上每周次以下基本不吃
十九、您常吃鸡蛋的哪部分?
1.
2.
33.24,整蛋吃.去蛋黄、只吃蛋白,去蛋白、只吃蛋黄.基本不吃
二十、您经常吃动物性食物(猪肉、牛肉、羊肉)吗?L234天天吃每周三次以上每周两次以下基本不吃
二十一、您是素食主义者吗?
1.
2.
3.
4.不是,每天都吃些瘦肉和鱼类不是,但每天都有相应的蛋奶的摄入不是,喜欢吃肉,尤其肥肉是,完全素食1,2,
二十二、您吃动物肝脏(肝、肾、胃、肠)的情况?
3.
4.基本不吃每月次以下每周次以上基本上天天吃
二十三、您吃肥肉或荤油的情况?
1.
2.
33.
34.基本不吃每周三次以下每周三次以上天天吃
二十四、您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况?
1.
2.3,
4.天天吃每周三次以上每周三次以下基本不吃
二十五、您常吃深海中的鱼类(如金枪鱼、黄花鱼等)吗?
1.
2.
3.
4.经常吃,每周次每周次.很少吃不吃
二十六、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少?
1.4-
52.2-
334.克以上克克克以下
二十七、您喜欢吃黄、红、紫等深色的蔬菜吗?如胡萝卜、辣椒、西红柿等
1.
3002.200-
3003.100-
2004.100经常吃每周次,很少吃不吃
二十八、您每天新鲜水果的食用量是多少?
1.
2.2-
334.克克克以下不吃
二十九、您每天吃水果的时间?
1.
2002.100-
2003.
1004.两餐之间餐后即吃餐前吃.很少吃或不吃
三十、您每天喝水量大约是多少?
1.
2.
3.4毫升毫升毫升以上毫升以下
三十一、您的长期饮用水是哪一种?
1.1000-
15002.500-
10003.
15004.500矿泉水自来水(白开水)茶水纯净水
三十二、您饮用水的的习惯是?
1.
2.
3.
4.在早上刚起床,空腹的情况下就饮用一杯温开水,而且上下午都均匀饮水没有早上刚起床就饮水的习惯,但上下午都饮水
1.饮水没有规律
2.只有感到口渴的时候,才饮水
3.
三十三、您常喝的饮料是哪一种?
4.纯果汁无碳酸含糖饮料咖啡碳酸饮料
三十四、你有喝汤或者喝粥的习惯吗?
1.
2.3,4,餐餐都喝每天一次每周三次以上每周两次以下
三十五、您通常喝汤或粥的时间?
1.2,3,4,饭前喝边吃饭边喝,很少喝饭后喝
1.
2.
34.
三十六、您有注意每日食盐的用量吗?用量是多少?有,克.有,克以下没有,随口味添加有,克以上
三十七、您有注意每日烹调油的用量吗?用量是多少?
1.3-
6233.
4.10有,克有,克以下有,克以上没有,随口味添加
1.25-
302.
253.30
三十八、您家的常用油是?4,色拉油、调和油不固定菜籽油、大豆油等植物油为主猪油或牛油等动物油为主
1.2,
三十九、您家做菜常用的烹饪方式是?
3.
4.凉拌、清蒸.快炒.煮、炖、娴油炸
四十、您有食用腌制或油炸食品的习惯吗?
1.
234.没有,从不吃腌制或油炸食品.偶尔吃腌制或油炸食品经常吃腌制或油炸食品几乎天天吃1,2第二部分行为习惯调查
3.
4.
一、您是烟民吗?不是,从不抽烟是,每天抽烟包以下是,每天抽烟包是,每天抽烟包以上
1.2,1
二、您经常醉酒吗?
3.1-24,2基本不喝,喝时也是少量.偶尔喝酒,不会醉酒经常喝酒,偶尔醉酒经常喝的酩酊大醉
1.2
三、您平均每周参加体育活动的时间为?
3.
4.天天参加每周次以上每周次以下基本没有体育活动
1.
2.
33.3
四、您每天上下班使用的交通工具?
4.步行、自行车公共交通工具不固定私家车
五、您经常处在高度紧张的工作压力状态吗?
1.
2.
3.
4.不处于紧张工作压力下.偶尔会有压力经常处于紧张、压力状态天天处在高度紧张、压力状态
1.2
六、您每天工作时间平均为?
3.
4.小时小时小时以下小时以上
七、您每天的睡眠时间为?
1.6-
82.8-123,
64.12小时小时以上小时小时以下
八、您经常外出应酬吗?
1.6-
82.
83.4-
64.
4.偶尔外出应酬从不外出应酬经常外出应酬天天外出应酬
12.
九、您一日三餐按时进餐吗?
3.
4.按时基本按时.很难按时不按时
十、您每年做几次常规体检?
1.
2.
34.每年两次每年一次两年一次基本不做以上每题有四个答案,选择得分、选择得分、选择得分、选择
1.2,3,
4.得四分112233将第一部分饮食情况与第二部分行为习惯二项分值相加,根据最终分值找到4对应的饮食习惯评估第
一、二项合计总分数得分级标准——黄金级http://www.251com.cn祝贺你!能达到这个级别的人并不多,说明您非常了解如何健康地安排饮食,50-70A有良好的饮食健康意识和生活习惯,有高水准的饮食安全与营养方面的知识得分级标准——白银级您有一定的饮食安全与营养知识,有较好的健康饮食和行为习70-100B惯您的健康饮食和行为习惯还有提升的地方,以便减少一些常见疾病的发生,使生活达到有序化得分分级标准——青铜级您的饮食和行为习惯很不合理,已经处在亚健康状态,如再不及时调整自己100-150C的饮食结构和生活习惯,某些潜在的威胁与疾病会有机可乘,所以您需要关注饮食健康方面的信息,以获取更多的食品安全与营养方面的知识,提高健康意识,注重改变调整健康饮食方式和生活习惯您的机体可能已经存在一些常见疾病的危险因素,生活质量有所下降得分分级标准——生铁级很遗憾,您的饮食和行为习惯非常不健康,处在比较严重的亚健150-200D康状态,如果不加以改变,饮食与生活习惯对身体造成的损害会以您意想不到的方式显现出来,影响您及您的家庭幸福某些常见疾病可能已经处于萌芽状态,为了您和您的家人的健康与幸福,请您马上对您的饮食方式和行为习惯做出调整,密切关注饮食健康和相关咨询,重新规划、改善现在的饮食和生活状况,提高生活质量。