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文本内容:
居民健康档案封面居民健康档案姓名________________________________________现住址_______________________________________户籍地址_____________________________________联系电话_____________________________________乡镇(街道)名称_____________________________村(居)委会名称_____________________________建档单位_________________________建档人___________________________责任医生_________________________建档日期年月日个人基本信息表姓名:编号□□□-□□□□□出生性别0未知的性别1男2女9未说明的性别口一□□□□□□□□日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍口民族1汉族2少数民族___________□血型1A型2B型30型4AB型5不详/RH阴性1否2是3不详口/口文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详口1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务职业业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口医疗费用支付1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗方式4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他___________________________药物过敏史1无有2青霉素3磺胺4链霉素5其他______________________________□/□/□/□暴露史1无有2化学品3毒物4射线□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤__________7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病_______________________13其他_________疾病既往□确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月史□确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月手术[无2有名称]________________时间_______/名称2___________时间___________□夕卜伤1无2有名称]________________时间_______/名称2___________时间___________□输血]无2有原因]_______________时间_________/原因2___________时间____________□父亲□/□/□/□/□/□________母亲□/□/□/□/□/□________兄弟姐妹□/□/□/□/□/□________子女□/□/□/□/□/□________家族史1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史[无2有疾病名称_________________________________□1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾残疾情况6智力残疾7精神残疾8其他残疾_________________________□/□/□/□/□/□厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱口燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他口饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他口生活环境*厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口健康体检表禽畜栏1单设2室内3室外口姓名:编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛症状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他__________________________□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/分钟左侧/mmHg呼吸频率次/分钟血压右侧/mmHg身高cm体重kg体质指数腰围cm Kg/m2(BMI)老年人健康状态自1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意口般状况我评估*老年人生活自理能1可自理(03分)2轻度依赖(48分)〜〜力自我评估3中度依赖(918分)4不能自理(219分)〜*1粗筛阴性老年人认知功能*2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分_______________1粗筛阴性口老年人情感状态*2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分_______________锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/口/口吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口生活方日饮酒量平均两式饮酒情况是否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄____________岁口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他___________□/□/□/□1无2有(工种__________从业时间_____年)口毒物种类粉尘_____________________防护措施1无2有—口职业病危害因素接放射物质_____________防护措施1无2有—触史物理因素_____________防护措施1无2有—口化学物质_____________防护措施1无2有一口其他_________________防护措施1无2有一□口唇1红润2苍白3发组4载裂5疱疹口脏器功齿列1正常2缺齿T-3踽齿T-4义齿(假牙)1口口腔能咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口视力左眼________右眼________(矫正视力左眼__________右眼____________)听力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口眼底*]正常2异常_____________________□皮肤1正常2潮红3苍白4发劣5黄染6色素沉着7其他_________________□巩膜1正常2黄染3充血4其他_____________□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他_________________□桶状胸1否2是口肺呼吸音1正常2异常______________□罗音1无2干罗音3湿罗音4其他___________________□心脏心率____________次/分钟心律1齐2不齐3绝对不齐口杂音1无2有_________□压痛1无2有_________________________________________________□腹部包块1无2有_____________________________________________________□肝大1无2有_________________________________________________□查体脾大1无2有_________________________________________________□移动性浊音1无2有_______________________________________________□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他________□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他—□/□/□/□外阴[未见异常2异常________________________________□阴道[未见异常2异常________________________________□妇科*宫颈]未见异常2异常________________________________□宫体]未见异常2异常________________________________□附件]未见异常2异常________________________________□其他*血红蛋白___________g/L白细胞__________XIO9/L血小板_________X107L血常规*其他__________________________________________尿蛋白___________尿糖___________尿酮体____________尿潜血_____________尿常规*其他_________________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或______________________mg/dL心电图*[正常2异常___________________________________________________□尿微量白蛋白*________________________________________mg/dL辅大便潜血*1阴性2阳性□助糖化血红蛋白*____________%检查乙型肝炎表面抗原1阴性2阳性口*血清谷丙转氨酶__________U/L血清谷草转氨酶____________U/L肝功能*白蛋白__________________g/L总胆红素_______________|imo1/L结合胆红素______________|imol/L血清肌酎_________|imo1/L血尿素氮__________mmo1/L肾功能*血钾浓度__________mmo1/L血钠浓度___________mmo1/L总胆固醇_______mmol/L甘油三酯_________mmol/L血脂*血清低密度脂蛋白胆固醇_____________mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇_____________mmol/L胸部X线片*]正常2异常_____________________□B超*]正常2异常______________________□宫颈涂片*[正常2异常_____________________□其他*平和质1是2基本是口气虚质1是2倾向是口阳虚质1是2倾向是口阴虚质1是2倾向是口中医体质痰湿质1是2倾向是口辨识*湿热质1是2倾向是口血瘀质1是2倾向是口气郁质1是2倾向是口特秉质1是2倾向是口1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血脑血管疾病6其他__________________□/□/□/□/□1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎肾脏疾病6其他__________________□/□/□/□/□1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力心脏疾病现存主要6心前区疼痛7其他______________________□/□/□/□/□健康问题血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他_______________□/□/□1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障眼部疾病5其他________________□/口/口神经系统疾病1未发现2有__________________________________□其他系统疾病1未发现2有__________________________________□入/出院日期原因医疗机构名称病案号住院史/住院治疗情况/家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//服药依从性药物名称用法用量用药时间1规律2间断3不服药12主要用药3情况456名称接种日期接种机构非免疫规1划预防接种史231体检无异常口2有异常异常]__________________________________健康评价异常2______________________________异常3______________________________异常4______________________________危险因素控制口/口/口/口/口/口1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼健1纳入慢性病患者健康管理康5减体重(目标__________________)指2建议复查导6建议接种疫苗__________________3建议转诊7其他___________________________________□/□/□/□。