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第五章输血输血blood transfusion曾经是促进外科发展的三大要素麻醉、无菌术、输血之一输血作为一种替代性治疗，可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进机体免疫力和凝血功能正确掌握输血的适应证，合理选用各种血液制品，有效防止输血可能出现的并发症，对保证外科治疗的成功、病人的安全有着重要意义第一节外科输血的适应证、禁忌证及输血方法
一、适应证包括急、慢性血容量和血液成分丢失，重症感染及凝血机制障碍等一急性出血各种原因引起的急性出血，包括创伤和病理性的出血是外科输血的主要适应证输血不但可纠正血容量的不足，补充有效循环血量及心排血量，改善循环动力，而且由于血红蛋白增加使血液的携氧能力也增加，有利于改善心肌功能和全身的血液灌流众所周知，细胞的供氧主要靠血红蛋白，血细胞比容HCT大于30%,血红蛋白大于100g/L10g%,才能保证组织的供氧正常人每100ml血液可携带氧约1920mL其〜中40%左右可以立即供给组织使用，因此输血可以增加组织的氧供给但人体对出血有相当大的代偿能力，出血时组织间液进入血管内以补充血容量的不足凡一次失血量低于总血容量的10%500ml者，由于有机体的这种代偿能力，临床上常无血容量不足的表现，故并不需要输血当失血量低于总血容量的20%500800ml时，患者〜可表现为活动时心率增快，可出现体位性低血压，但HCT常无改变在输入生理盐水或平衡液的同时，应输血浆、血浆增量剂或全血大量失血，失血量超过总血容量的20%01000ml时，应及时输血收缩压降至12kPa90mmHg以下，可准备输血；如收缩压低于8kPa60mmHg以下，应立即输血；严重的出血性休克，出血量在2000ml以上者，应立即输全血或红细胞二贫血或低蛋白血症血浆蛋白是维持血浆胶体渗透压所必需的，血浆球蛋白可提高机体免疫力手术前如有贫血或血浆蛋白过低，可使患者对于麻醉和手术的耐受力明显降低，术后也容易发生各种并发症，因此必须在术前给予纠正贫血患者应输全血或红细胞混悬液，使血红蛋白提高至90100g/L910g%；低蛋白血症患者可输血浆或白蛋白液，使〜〜血浆总蛋白升至60g/L6g%，至少不低于50g/L5g%,白蛋白不低于30g/L3g%,以提rWj患者对手术的耐受力三严重创伤和大面积烧伤输血和血浆有防治休克的作用在严重创伤和大面积烧伤的休克期、感染期和恢复期各阶段均可根据需要输全血或血浆四严重感染常用于全身性严重感染、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染者因血浆中含有多种免疫球蛋白，故输血可提供抗体、补体等，能提高机体的抗感染能力通常采用少量多次输新鲜血或浓缩免疫球蛋白制品的方法五凝血功能异常如血友病、血小板减少性紫瘢、白血病、纤维蛋白原缺乏症等有出血倾向的患者，手术前应适量多次输新鲜血，可以补充血小板及各种凝血因子，有助于止血若有条件，可输相关的血液成分，原则上是缺什么补什么，即所谓成分输血如血小板减少性紫瘢输浓缩血小板；血友病输抗血友病因子anti-hemophilia一般情况下可以保存6个月
（二）冰冻血浆将普通血浆置于-20C-30C的低温下保存，称之为冰冻血浆保存期限一般为5〜年冰冻血浆可分为新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆和冷沉淀等
1.新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,FFP）采血后立即分出并在3小时内迅速使之冰冻者为新鲜冰冻血浆该新鲜冰冻血浆应用效果最好，外科最常使用，其内含血浆蛋白，各种凝血因子特别是不稳定的V和VU1因子，白蛋白和球蛋白，纤维蛋白原（每毫升含纤维蛋白原L6g）适用于各种凝血因子缺乏、免疫球蛋白缺乏、肝肾疾病引起的蛋白缺乏、DIC、输入大量库存血后引起的出血倾向、创伤引起的休克、感染性疾病、血浆置换等一般不直接作为扩容使用,其主要凝血因子可保存6个月以上至1年左右，以后可转化为普通冰冻血浆，并可继续保存至5年，使用时在37℃〜39℃的温水中融化即可
2.普通冰冻血浆（frozenplasma,FP）采血后3小时以上冰冻者为普通冰冻血浆，两种冰冻血浆的主要区别是FP中VHI因子（FVHI）和V因子（FV）及部分纤维蛋白原的含量较FFP低，其他全部凝血因子和各种血浆蛋白成分含量则与FFP相同因此FP和FFP二者的适应证是相同的，而FP多适用于补充血容量和血浆蛋白，如在休克、烧伤和手术等情况中应用一次输入量不宜超过1000mL否则需加用新鲜冰冻血液
3.冷沉淀（Cryoprecipitate,Cryo）是FFP置于1℃~5℃条件下融化后，再在4℃无菌条件下经每分钟2000转离心沉淀，18分钟后分出上层血浆，取出留下的部分（15ml血浆及沉淀物质）即为冷沉淀每袋2030ml内含纤维蛋白原（至少150mg）〜和FV1I1（8O120U以上）及血管性假血友病因子（vW因子）冷沉淀可以立即输用，〜也可在-30℃-80℃的低温下保存1年，使用时用37c水浴融化后立即输液适用于〜特定凝血因子缺乏所引起的疾病，如甲种血友病（先天性第VW因子缺乏）患者出血期，先天性或获得性纤维蛋白缺乏症，von Willebrand病，出血患者以及手术患者出血的预防和治疗等第VIII因子的半衰期是814小时，故血友病出血期之患者输入冷沉〜淀最好以12小时一次为宜成人每千克体重输入第vm因子4U可提高第vni因子水平io%,小儿每千克体重输入w可提高第vm因子水平2%3%〜o
（三）冻干血浆（冰冻干燥血浆）用ACD保存液抗凝的23份不同血型的健康人的血浆混合后制成冰冻血浆并在〜真空装置下加以干燥而成基本上保存了冰冻时血浆内所含的各种成分为淡黄色的疏松体，不含防腐剂或其他附加物质，应在10℃以下存放，有效期为5年每瓶含量相当于200nli液体血浆应用时可加适量的蒸储水或
0.1%的枸椽酸钠溶液使之溶解，也可以用5%的葡萄糖或生理盐水来溶解，但由于这样溶解的血浆偏碱性（pH值在
9.0左右），因此大量输用时要注意酸碱平衡血浆的优点是保存期较长，应用时不用查血型和做交叉配血试验,较为方便,但可能传染输血后肝炎和其他疾病
二、血浆增量剂因血浆取自人血，不仅来源有限,而且可能传播肝炎和多种疾病,所以临床上经常使用一些药物来代替血浆进行扩容治疗这些药物是经天然加工或合成技术制成的血浆替代物其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白，能较长时间在循环中保持适当浓度，不在体内蓄积，也不会导致红细胞聚集、凝血障碍及切口出血等不良反应，产品无抗原性和致敏性，对身体无害这些药物类似血浆蛋白，输入患者体内可以提高血浆胶体渗透压，使组织间液进入血管内而增加血容量，故称之血浆增量剂（plasma volumeexpander）或血浆代用品（又称代血浆）一般在血容量不足时使用
（一）理想的血浆增量剂应具备的条件
1.分子量和血浆蛋白相近，具有一定的胶体渗透压，输入后能在血中保留一段时间，以达到增加和维持血浆容量的目的，能提高和维持已经上升的血压，但又不在体内长期蓄积
2.无毒性、无致热原、无抗原性和过敏反应
3.不导致血液明显理化性质的改变，不引起明显的凝血障碍，对肝肾功能无影响
4.制剂性质稳定，可以加热灭菌与长期保存，使用方便
5.药源广泛，价格便宜（-）临床上常用的血浆增量剂
1.右旋糖酎（dextran）是蔗糖经过一种特殊的球菌（肠膜状明串珠菌）作用后，分解而产生的多糖类物质有高分子（分子量大于10万）、中分子（分子量7万10〜万）、低分子（分子量4万左右）三种目前常用的是中分子和低分子右旋糖酊高分子右旋糖酎因分子量过大，可以引起微循环阻塞，临床上已不使用
（1）6%中分子右旋糖酎分子量7万10万不等，国产右旋糖酎分子量为75000,〜胶体渗透压高，故能吸收组织间液到血管中，起到扩充血容量的作用6%中分子右旋糖酊每克可增加血浆容量15ml,每500ml含右旋糖酊30g,可扩充血容量450nli，扩充血容量的作用时间可维持612小时，故对低血容量性休克的防治效果最好〜右旋糖酎无营养价值，静脉滴注后由于血液被稀释，红细胞计数和血细胞比容下降，有利于微循环畅通因稀释作用，血浆蛋白降低，但右旋糖酎不影响血浆蛋白的再生和分布，也不影响人体的免疫力和抗体形成右旋糖酎24小时用量不宜超过1500ml,若输入量过多可使血液过度稀释，使血浆内纤维蛋白相对减少，而且血小板表面和血管壁上都被糖酎颗粒覆盖，使血小板功能降低，并且影响凝血酶的释放，从而引起出血输用6%中分子右旋糖酎时，偶尔可出现过敏性反应，如尊麻疹、哮喘发作等
（2）10%低分子右旋糖酎分子量约4万，输入后在血中存留时间短，作用时间
1.5小时有渗透性利尿作用，输入后3小时可自肾脏排出约50%,因此输用时应同时注意多补充液体低分子右旋糖酎的主要作用不是扩充血容量，而是降低血液的黏稠度和减少红细胞的聚积，因而可改善微循环和组织灌流血管外科行血管吻合术后可用于预防血栓形成血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）时应用，对减轻症状有一定效果但血小板减少或有出血倾向的患者应慎用
2.羟乙基淀粉（hydroxyethyl starch,HES）代血浆是由玉米淀粉制成的血浆增量剂，其分子量为3万4万与6万7万不等常用的有6%羟乙基淀粉电解质〜〜平衡代血浆和羟乙基淀粉氯化钠代血浆（706代血浆）等该制品在体内维持作用的时间比右旋糖酊长，4小时血中存留率为80%,24小时为60%,24小时后血中浓度逐渐降低，很快随尿液排出无毒性、无抗原性、无过敏反应特别是6%的羟乙基淀粉电解质平衡代血浆更为理想，其电解质成分与血浆相近似,并含有碳酸氢根，因此除能维持胶体渗透压外还能补充细胞外液的电解质和提供碱储备其pH值接近中性，相对粘度低于血浆，因此有利于血液稀释和疏通微循环
3.明胶类代血浆是由各种明胶与电解质组合的血浆代用品含4%琥珀酰明胶的血浆增量剂，其胶体渗透压可达
6.2kPa（
46.5mniHg）,能有效地增加血浆容量，防止组织水肿，因此有利于静脉回流，并改善心输出量和外周灌注又因其相对黏稠度与血浆近似,故有血液稀释作用和改善微循环、加快血液流速的效果适用于手术、创伤引起的失血性血容量降低和血液稀释、体外循环时，用作胶体性血浆增量剂20世纪80年代以来不断研制可带氧的血浆增量剂，如一种与血浆相容的全氟碳化合物乳状液（全氟碳人造血），可用于心脏直视手术时体外循环，也可用于治疗局部缺血性疾病和保存供移植用的器官第四节自体输血与成分输血
一、自体输血自体输血是指收集患者自身的血液或术中失血，在需要时再回输给患者本人的方法
（一）自体输血的优缺点
1.优点
（1）减少输血的并发症，如溶血反应等
（2）不用做血型鉴定和交叉配血试验，可避免验血和交叉配血时发生技术上的错误
（3）避免了因输血引起传染性疾病发生的危险
（4）节约血源
2.缺点
（1）有严格的标准和适应证，不是所有患者都能采用
（2）可能延长手术时间（如血液稀释法）
（3）操作及管理比较复杂
（二）自体输血的适应证与禁忌证
3.适应证
（1）有大出血的手术和创伤，如胸部创伤、脾破裂、异位妊娠破裂、神经外科、骨科、心血管外科、胸腹部手术等
（2）估计出血量在1000ml以上的择期手术，如主动脉瘤切除、肝叶切除等
（3）血型特殊者（无相应供血者，输血困难）
（4）体外循环或低温下的心内直视手术以及其他较大的择期手术与急症手术，可考虑采用血液稀释法
4.禁忌证
（1）血液受胃肠道内容物或尿液等的污染，如消化道穿孔者
（2）血液可能有癌细胞的污染，如恶性肿瘤患者
（3）心、肺、肝、肾功能不全者
（4）贫血或凝血因子缺乏者
（5）血液内可能有感染者
（6）胸腹开放性损伤超过4小时以上者
（三）自体输血的方式目前外科自体输血主要通过4种方式，即术中血液回收、术前血液稀释、术前自体库血和自体库存血
1.术中失血回输回输术中失血能有效地补充血容量和减少输血量，而且很安全适用于各种创伤、急症手术或择期心血管手术等出血量大于1000ml者均可考虑回输怀疑内出血的休克患者也可作自体体腔内出血回输的准备自体失血的回输总量最好限制在3500ml以内大量回输自体血时，应适当补充新鲜血浆与血小板悬液
2.血液稀释回输血液稀释回输是在手术前作自体采血，用晶体液或血浆增量剂去交换失血，从而使患者的总血容量保持不变,而体内血液处于稀释状态,故手术过程中丢失的是稀释血，也就能够减少术中红细胞的损失，这种情况下红细胞的损失量大约只相当于正常情况下的1/2适当的血液稀释不会影响组织供氧和血凝机制，而且有利于降低血液黏稠度，改善微循环所取出的血液可在术中或术后重新输还给患者
3.术前预存自体库血术前预存自体库存血是指于择期手术前对患者分数次采血储存在血库中，以便于手术时使用，多用于需要较大量输血的择期手术所采集的血以液态全血（最长35天）或浓缩红细胞形式低温（-80℃）保存（可达8年），留待手术或需要时回输
4.自体库存血国外多用，指本人预先多次采集一定数量的血液，分离成各种血液成分，如浓缩红细胞和血浆，放在血库冰冻保存一定时间，以供日后手术或治疗之用
二、成分输血成分输血是把全血和血浆中的各种有效成分经过分离、提纯和浓缩，制成不同成分血液制剂，临床可根据不同患者的需要而选择输用成分输血的原则是缺什么补什么，又称为血液成分疗法目前在一些国家成分输血已经逐步代替了全血输血
（一）全血输血的缺点长期以来临床输血大多是输用全血，但需要输血的患者中，除了急性大出血等一些患者外，许多患者只需要补充血液中的某一两种成分如血小板减少的患者需要补充浓缩血小板，血友病的患者只需要补充抗血友病因子（AHF）等，这些患者若输全血,其中那些不需要的成分不但起不到治疗作用，而且可能会引起一些不良反应
1.增加发生输血反应的机会输全血发生输血反应的机会要明显高于成分输血，不论是发热反应、过敏反应还是溶血反应因为全血是大剂量的多种抗原,其中红细胞有26个血型系统400多种抗原，白细胞和血小板除了有红细胞相同的某些抗原外，还有自己本身特有的抗原，如白细胞有以人类白细胞抗原（HLA）为代表的124种抗原因此输血后患者必然会接受和自己不同的抗原的刺激，产生相应的抗体，当再次输血接受此抗原时，必然引起抗原抗体反应成分输血所接受的抗原相对种类少，数量小，因此发生反应的机会也小
2.增加受血者的肝肾负担血液自离开人体后各种成分就开始变化，全血在4℃冰箱内保存过程中所发生的一系列变化称之为储存损伤如红细胞大约以每天K的速度死亡；白细胞可保存35天；粒细胞24小时后丧失功能；血小板48小时后存活率仅〜有50%,72小时后已无治疗价值；血浆中的不稳定凝血因子如第VIII因子24小时后其活性降低50%因此在储存的全血中，一些成分已被破坏而丧失功能，而存活的细胞还要产生乳酸和氨等代谢产物，这些代谢产物大多要经过肝、肾解毒代谢，在临床输血时又不可能全部输用24小时以内的新鲜血,所以输入库存血必然要加重受血者的肝肾负担二成分输血的优点
1.疗效好需要输血的患者往往只缺乏血液中的一种或几种成分，应该是缺什么补什么，成分输血有效成分浓度高，纯度高，很快就能达到患者对实际缺乏成分所需要的水平如因血小板减少而出血的患者至少需要输新鲜全血30005000ml才能使血小〜板含量达到止血水平，而输浓缩血小板则仅需输用400500nli即可达到同一止血水〜平再如治疗甲型血友病需要输用凝血因子VIII,其剂量为每千克体重10U,若患者体重为60kg,则需要600U,如输新鲜全血需要1400ml左右,而如输给抗血友病因子，则仅需100160ml〜
2.输血安全成分输血与全血输血相比可以减轻患者在输血过程中循环系统的沉重负担，减少各种输血反应和输血并发症的发生
3.节约血源，一血多用一般400ml全血只能输给1个患者，如将其分离成血液成分制剂则可以得到红细胞、血浆、浓缩血小板、抗血友病因子冷沉淀、AHF等，可以分别给几个患者使用
4.稳定性好，便于保存一般情况下全血在4℃6℃条件下只能保存3周,而冰〜冻红细胞在-80℃或-196℃条件下可保存10年，冰冻血浆在-20C条件下可保存6个月1年抗血友病因子冷沉淀、AHF在-20C条件下可保存1年，而血小板制剂在〜22c条件下仍可保存3天三主要的血液成分制品目前临床上能应用的血液成分制品已有30多种，血液成分制品主要可以分为血细胞成分、血浆成分和血浆蛋白成分三大类
1.少浆全血用250nli新鲜全血，其中含50ml ACD保养液，于4c条件下进行每分钟2500转离心，18分钟后在无菌条件下分离出100ml血浆，其余部分即为少浆全血可用于大手术、大创伤、大剂量输血等
2.红细胞成分1浓缩红细胞CRBC即比容红细胞，系全血经离心、沉淀、分离，去掉血浆即为浓缩红细胞，其血细胞比容为70±5%左右含有全部的红细胞以及部分白细胞、血小板和血浆，具有携氧能力主要用于血容量正常的贫血、手术前输血，主要是用来增加红细胞2红细胞混悬液浓缩红细胞加入等量的生理盐水稀释后即成为红细胞混悬液其作用同样为增加红细胞、提高携氧能力3代血浆血浓缩红细胞加入等量的6%中分子右旋糖酎溶液稀释后即成为代血浆血优点是代血浆血去掉了血浆，减少了输血并发症的发生，具有携氧和扩充血容量的作用，可用于出血、创伤和手术等4少白细胞的红细胞leukocyte privativered blood cells,LPRBC全血经过滤沉淀后去掉了其中70%80%的白细胞，保留了70%左右的红细胞，稍有血浆〜适用于反复多次输血，体内产生白细胞抗体，而患者又因贫血而需要输血者此外，为了避免同种免疫HLA抗原，如急性白血病、恶性肿瘤、再生障碍性贫血以及血液透析、器官移植等均以输注少白细胞的红细胞制剂比较合理5洗涤红细胞washed redbloodcells,WRBC80%90%的白细胞、血小〜板和99%的蛋白被用09%的生理盐水洗涤3次而除去的血液为洗涤红细胞其适应证为对血浆敏感者、阵发性睡眠性血红蛋白尿和自身免疫性溶血性贫血的患者6冰冻红细胞用-80℃的高浓度甘油或-196℃的低浓度甘油冷冻保存的红细胞有携氧能力,基本上不含白细胞、血小板及血浆特别适用于保存稀有血型血和预存自体血，多用于自体输血及肾移植患者除了自体输血外，输用各类红细胞之前均需常规作血型鉴定和交叉配血试验
3.白细胞主要有浓缩白细胞，由于输注后合并症多，已较少应用
4.血小板制剂有手工制备浓缩血小板（platelets concentrateT,PCT）和机器单采浓缩血小板（PC-2）两种适用于严重的再生障碍性贫血、输大量库存血或体外循环手术后血小板锐减患者，以及其他导致血小板减少或功能异常而引起的出血成人输注2袋浓缩血小板1小时后血小板数量可至少增加5X109/Lo输入的血小板存活期约为5天，故应每23天输1次，直至出血停止此外还有与受者人类白细胞抗原〜（HLA）相合的第三种血小板当因自身免疫等原因血小板输注无效时，此种HLA相合性血小板能与机器单采血小板配合提高疗效
5.血浆成分主要包括普通血浆、冰冻血浆、冻干血浆等（详见前）
6.血浆蛋白成分
（1）白蛋白制剂通常有两类，第一类是高纯度（95%以上）的白蛋白低盐溶液，蛋白浓度分别为25%、20%或5%浓缩白蛋白液（20%或25%）具有提高血浆胶体渗透压、高渗性利尿脱水的作用临床常用的为5%溶液，除能提高血浆蛋白外，尚可补充血容量第二类是含白蛋白并含少量球蛋白的5%溶液（PPC）白蛋白制剂多用于手术创伤、失血性休克、烧伤、低蛋白血症的患者
（2）免疫球蛋白有正常人免疫球蛋白、静脉注射免疫球蛋白和特异性免疫球蛋白等专供肌肉注射的正常人免疫球蛋白多用于各种传染病（如病毒性肝炎等）的预防静脉注射丙种球蛋白主要与抗生素合用治疗低球蛋白血症引起的严重感染，一次输注量为48g特异性免疫球蛋白是专门针对各种疾病的免疫球蛋白，如抗乙肝、〜抗破伤风、抗牛痘及抗Rh免疫球蛋白等
（3）浓缩凝血制品包括抗血友病因子（AHF）、凝血酶原复合物（IX因子复合物）、浓缩vm、xi因子及XHI因子复合物、抗凝血酶m（anti-thrombin III,AT-HD和纤维蛋白原制剂等用于治疗血友病和各种凝血因子缺乏症，其中浓缩凝血因子XHI复合物还能形成纤维蛋白聚合物，有利于促进伤口愈合各种血液成分制剂、特性及临床适应证见表6-5表6-5血液成分制剂、特性及临床适应证factor,AHF）；纤维蛋白原缺乏症输纤维蛋白原或冷沉淀制剂，也可以用新鲜全血或血浆代替尽可能于手术前纠正至接近正常值，以减少手术时出血
（六）手术
1.急症手术术前已有出血性休克者，术前即应快速输血，以维持有效循环血量与基础血压，在术中及术后仍需输血补液，直至患者脱离危险
2.择期手术对于出血较多、操作时间较长的手术如心血管手术、肝叶切除手术等，应备有足够的全血对于凝血功能异常而又需手术的患者，则需在术前或术中补充新鲜血或相应的血液成分如血友病患者术前一日或手术当日应输新鲜血或抗血友病球蛋白；血小板减少的患者术前及术中可考虑输血小板混悬液或新鲜血
二、禁忌证严格地讲，输血并无绝对禁忌证，患者需要输血时则可输血但如有以下情况出现，则输血应慎重（―）充血性心力衰竭，输血特别是大量输血可进一步加重心脏负担
（二）急性肺水肿、恶性高血压、脑溢血及脑水肿等，原则应脱水、放血以减少循环血量，输血要慎重
（三）各种原因所致的肾功能衰竭而出现明显的氮质血症者，输血特别是输全血可能增加肾脏的负担
（四）肝功能衰竭及各种黄疸，尤其是肝细胞性黄疸和溶血性黄疸患者，输血可能加重肝脏损害，必要时应使用血浆及血浆制品，忌用全血
三、输血方法
（一）输血的途径输血的主要途径有两条，即静脉输血和动脉输血
1.静脉输血是最常使用的输血途径通常用来输液的较大的表浅静脉均可用作输血，小儿则可选用头皮静脉尽量采用粗针头穿刺（18号针头），以保证输血通畅如患者处于休克状态或过于肥胖而静脉不易穿刺者，可作锁骨下静脉穿刺或静脉切开静脉输血有间接输血法和直接输血法两种
（1）间接输血法即通过密闭式输血器输血，是最常用的输血方法，通常采用重力点滴输入
（2）直接输血法很少使用，以50100ml注射器，先抽好一定量的枸椽酸钠〜溶液（每100ml血液内需加
2.5%
3.8%的枸椽酸钠溶液10ml）,从供血者的肘前静〜脉抽取所需要的血量，轻轻转动注射器，使血液与抗凝剂混合均匀，即可直接输注患者的静脉内此法多用于小孩或无专门的输血器材时
2.动脉输血临床应用不多，当大量快速的静脉输血仍然无效，心脏因缺血而出现功能不全时，可考虑经动脉输血动脉输血常选用肱动脉、挠动脉、股动脉穿刺或棱动脉切开操作方法以动脉输血器最为便捷，必要时也可用普通注射器直接推注，血液需先经输血滤网滤过梯动脉输血有时可引起手部坏死的并发症，这可能是尺、槎动脉吻合支有畸形或输入微血栓，导致动脉痉挛所致动脉输血的作用
（1）严重失血性休克的患者动脉压力下降，将血液直接注入动脉可以直接补充动脉血容量，使血压迅速上升
（2）可以直接兴奋动脉血管壁的压力感受器，反射性地调节中枢神经和血管舒缩中枢，增加冠状动脉的血流量，改善心脏排血功能
（3）对于心脏收缩无力或停跳的病人，无法将静脉系统内的血液通过肺循环送至动脉内以灌注组织时，及时地采用动脉输血可直接增加冠状动脉和其他动脉的灌注量，当冠状动脉内压力上升至
45.33kPa（3040mmHg）时，可使停跳的心脏恢复跳〜〜动，保证心脏和脑血流的灌注总之，动脉输血对休克濒死的患者是一种很有效的复苏措施在进行动脉加压输血时，要随时观察病情变化，当收缩压上升超过
10.67kPa（80mniHg）时，可停止动脉输血，继续由静脉输血
（二）血液过滤所有的血液制品均应经过带过滤器的输血器输入，便于滤出细胞聚集物和纤维蛋白块常用的标准过滤器孔径为170口%大量输血时过滤器网孔的孔径最好能小于150u mo
（三）输血的速度输血的速度应根据患者的具体情况决定大量出血、失血性休克抢救或动脉输血时速度要快，动脉输血的输入速度一般为27分钟内100200ml,总量以400nli左〜〜右为宜，其余的失血量由静脉输血补足静脉输血在一般情况下开始应慢（每分钟1020滴），并密切观察30分钟，如无不良反应，可根据病情加快或保持原来的速度〜大量出血时可以加快输血的速度如果应用的输血器是塑料袋，只需加压即可达到快速输血的目的，也可用特制的加压输血器加速输血正常的输血速度成人一般每分钟4050滴，小儿每分钟510滴，老年人、贫血或心功能不全者每分钟1520滴，〜〜〜以防循环负荷过重而引起心力衰竭、肺水肿
（四）输血的温度输血时的温度不宜过冷，特别是动脉输血时血温过冷可使心脏骤然降温而引起心律失常或心搏骤停一般情况下动脉输血应加温至35℃-37℃o一般速度下输入1〜2L冷藏血可不需要预热但当快速大量输血、新生儿输血或输入物含有很强的冷凝集素时，应在血袋外加保护袋预热（但应＜32℃）后输入
（五）不加药物输血前后可用生理盐水冲洗输血管道，但除生理盐水外，不应向血液中加入任何药物，以免发生凝血或溶血
四、输血的注意事项
（一）严密查对输血前详细核对受血者和供血者的姓名、血型、血瓶号、交叉配血试验的结果及受血者的住院号、床号等，完全符合无误后方能输血
（二）认真检查应检查血袋有无破损，标签是否完整清晰，袋口密封是否严密，血浆是否透明，如有混浊、絮状物、变色、气泡者，表示已有污染，不能使用正常库存血的血浆与红细胞之间应有明显界限，如血浆呈淡红色，表明已有溶血现象，则不能使用输注前应轻柔地转动血瓶或血袋，使血浆与红细胞充分混匀，切忌用力猛摇、猛晃，以防止血细胞破坏，发生溶血
（三）保存时间用枸椽酸盐-磷酸盐-葡萄糖保存液（CPD）、酸性枸椽酸盐葡萄糖保存液（ACD）保存的库存血超过3周者，不应使用
（四）放置时间从血库取出的血液，应在短时间内输完，不宜在室温下放置过久，一般不得超过4小时，以免溶血或污染用开放法采集的血液应在34小时内输完〜
（五）无菌操作在输血的整个过程中，均应严格执行无菌操作技术
（六）加强观察
1.在输血的过程中应认真、密切观察患者有无输血反应，尤其应注意体温、脉率、血压及尿色
2.有严重反应时，则应立即停止输血并及时进行以下处理
（1）取血样重新鉴定血型和交叉配血；
（2）取血袋内血作细菌学检查；
（3）采患者尿液，检查有无游离血红蛋白；
（4）保留剩余血液以备核查
（七）保留血袋输血完毕后，血袋应保留2小时，以备核查第二节输血反应及并发症通过加强血液制品消毒、传染病检测及血液过滤等措施，输血（包括全血与血液成分）的安全性明显提高但仍有3%10%的病人可能出现不同程度的输血反应和并〜发症，严重者甚至危及生命据估计与输血有关的死亡率约为1/150万1/3万所〜以必须努力采取一切预防和治疗措施防止其发生临床上常根据输血反应和并发症发生原因的不同及症状出现的早晚分为4大类
一、与输入血液质量有关的反应
（一）非溶血性发热反应非溶血性发热反应是最常见的一种输血反应，发生率为3%蜴其他输血反应也〜可以首先表现为发热，因此，如遇到输血后发热，应首先排除溶血反应或细菌污染反应引起发热的主要原因一是存在致热原致热原是高分子的多糖体,多为细菌的代谢产物，致热原主要存在于不洁的制剂如抗凝剂、保存液或采血及输血的用品中另一个是一种抗原抗体反应，这种原因引起的发热反应多发生在反复输血的患者或经产妇中，因多次输血后可在患者血清中逐渐产生白细胞抗体或血小板抗体，再输血时对输入的白细胞或血小板（抗原）即可发生抗原抗体反应而引起发热在非溶血性发热反应中，绝大多数是由致热原引起的
1.症状多发生在输血后12小时内（快者可在15分钟左右）患者先出现发〜冷或寒战，继而出现高热，体温可达39℃41C,常伴有恶心、呕吐、头痛、皮肤潮红〜及周身不适，但血压无明显变化，症状可于12小时内完全消退,伴随大量汗出，体〜温逐渐下降至正常
2.处理
（1）立即减慢输血速度，症状严重者可停止输血
（2）为区别早期溶血反应及细菌引起的污染反应，血标本应立即送血库复查,并作细菌培养
（3）解热镇痛药物如阿司匹林1g口服，或乙酰水杨酸
0.5g口服等并可用物理降温寒战者可肌肉注射异丙嗪25mg、度冷丁50mg或地塞米松510mg静脉〜滴入，并注意保暖
（4）针灸针刺内关、曲池、足三里、安眠等穴，强刺激，留针15分钟
3.预防措施自采用一次性注射器以来，发热反应的发生率已明显下降对多次出现输血发热反应而原因不明者，宜输入洗涤红细胞而最好不用全血
（二）溶血反应输血后，输入的红细胞或受血者自身的红细胞被大量破坏引起的一系列临床溶血表现，称为溶血反应（HTR）,分为急性溶血反应和迟发性溶血反应它是输血过程中最严重的并发症绝大多数是免疫性的，即输入ABO血型不合的红细胞而造成的少数是非免疫性的，如输入低渗液体，冰冻或过热破坏红细胞等，其症状表现的轻重取决于输入异型血的多少以及溶血的程度，轻者可类似发热反应，而重者可迅速死亡
1.症状1典型的急性HTR多在输血1020nli后，患者突然感到头痛、头胀、呼吸急〜促、面部潮红、恶心、呕吐、心前区压迫感、全身麻木或剧烈腰背部疼痛有时可反射到小腿严重时可出现寒战高热，烦躁不安，呼吸困难，皮肤苍白或发组，脉搏细弱，血压下降，休克，有的患者很快昏迷死亡，有的患者则出现黄疸、血红蛋白尿、黏膜及皮下出血，并相继出现少尿、无尿等肾功能衰竭的症状麻醉中的手术病人唯一最早的征象是心动过速、手术区内出血突然增加和低血压2迟发性溶血反应发生在输血后714天，主要是由于输入未被发现的抗体所〜引起症状是不明原因的发热和贫血，也可见黄疸、血红蛋白尿等一般并不严重，经适当处理后都可治愈
2.治疗1凡怀疑有溶血反应者，立即停止输血2核对受血者与供血者的姓名、血型、交叉配血试验报告及贮血瓶标签等，必要时重新作血型及交叉配血试验3将剩余血液作涂片及细菌培养，以排除细菌污染反应4溶血反应早期的治疗重点是积极抗休克、维持循环功能、保护肾功能和防治弥散性血管内凝血DICo同时注意呼吸功能，如有呼吸困难或昏迷，可作气管插管，立即常规皮下或肌肉注射肾上腺素
0.5~L0mg由于溶血反应产生的休克是抗原抗体过敏反应所致，故还应静脉大剂量点滴地塞米松10~20mg o5在未查明溶血原因之前，不能再输血可输入新鲜血浆、6%中分子右旋糖酎或5%白蛋白液以补充血容量，维持血压若查明溶血原因，则可输入新鲜同型血以补充凝血因子,重者也可采用换血疗法，以减少游离血红蛋白对肾脏的损害6需用升压药物维持血压，可选用阿拉明或多巴胺等，不要使用去甲肾上腺素、血管升压素等明显减少肾脏血流量的药物7保护肾功能肾功能的好坏是预后的关键，主要可采用如下措施
①碱化尿液可以促使血红蛋白结晶溶解，易于通过肾小管排出减轻对肾脏的刺激，保持肾脏功能每天可静脉点滴5%碳酸氢钠溶液300400nd,碱化尿液的时间至〜少应持续23天〜
②利尿血压稳定，可应用速尿、20%甘露醇或25%山梨醇250nli快速静脉点滴注意利尿和扩容相结合应该注意，当无尿时水的入量每天应控制在500800ml以内〜
③改善肾脏血循环可以用肾区热敷或肾囊封闭的方法d纠正肾功能衰竭肾功能衰竭有高钾血症、酸中毒或氮质血症，严重时可作腹膜透析或血液透析治疗8DIC的治疗可应用肝素
3.预防措施溶血反应是可以预防的，关键在于加强工作责任心，严格核对患者和供血者姓名、血型及配血报告，采用同型输血止匕外，严格掌握血液预热的温度，避免一切可引起溶血的操作，如剧烈震荡或挤压、血液内加入药物等三过敏反应过敏反应也是比较常见的输血反应，发生率为2%3%,其发生的确切原因尚不明〜过敏反应常发生于有过敏史的受血者，主要原因是抗原抗体反应、活化补体和血管活性物质释放所致；或者病人缺乏IgA或IgA亚类前者因过去输血或妊娠发生同种免疫作用，或者无明显免疫史产生了特异性抗IgA抗体，过敏反应较重；后者产生有限特异性IgA抗体，过敏反应较轻
1.症状过敏反应的特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，但多数在输血将要完毕时发生，症状出现越早反应越严重过敏反应的主要表现为面色潮红、局部红斑、皮肤瘙痒，出现局限性或广泛性的尊麻疹，严重者可出现哮喘、喉头水肿、呼吸困难、恶心、腹痛、腹泻、神志不清、血压降低，甚至过敏性休克而危及生命
2.处理1应用抗组胺药物常用者如扑尔敏48mg口服，克敏嗪50lOOmg口服,去〜〜敏灵2550mg口服，苯海拉明2550哨口服，以及息斯敏等口服,异丙嗪25mg口〜〜服或肌注,也可用肾上腺皮质激素,常用地塞米松510mg肌注或静滴,氢化可的松〜50-100mg静滴，同时应保持静脉输液通畅2针灸对尊麻疹可针刺风府、曲池、足三里等穴，哮喘可针刺天柱、百会、印堂等穴3反应严重者立即停止输血，吸氧，并立即皮下注射11000的肾上腺素
0.51ml〜4如有休克者应积极采取抗休克措施，可用10ml生理盐水加11000的肾上腺素1ml缓慢静脉注射5分钟以上5如发生会厌水肿，应立即静脉滴注地塞米松510哨,必要时行气管插管或〜气管切开术，以防窒息
3.预防措施1为预防过敏反应的发生，首先有过敏史者不宜献血，要求供血者在采血前4小时起要禁食或仅用少量清淡饮食，不吃富含蛋白质的食物2对有过敏史或以前输血有过敏反应的受血者，可在输血前12小时口服苯〜海拉明25mg或在输血前15分钟肌注异丙嗪25mgo四细菌污染反应是由于血液或输血用具被细菌污染而引起的输血反应,相对较少见，反应的强弱决定于细菌的种类、数量和患者的抵抗力非致病菌污染由于其毒性小，症状多轻微，只发生轻度发热寒战，血压一般不下降致病菌污染大多为革兰阴性细菌，如大肠杆菌、绿脓杆菌等，污染后可在4c6℃冷藏温度中迅速滋生，并可产生内毒素，有时〜输血很少但反应很重，甚至出现感染性休克
1.症状轻者常被误认为发热反应在输入少量血液往往输入1050nli污染血〜后即可突然出现寒战、高热、头痛、烦躁不安、大汗、呼吸困难、发绢、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、脉搏细数、血压下降等类似感染性休克的表现，白细胞计数明显升高
2.处理1立即停止输血2积极抗休克、抗感染大剂量抗生素静脉点滴最好根据血的细菌培养结果与药物敏感试验选用抗生素3对患者血和血袋血同时作涂片与细菌培养检查
3.预防1从采血至输血的全过程中，各个环节都要严格遵守无菌操作2输血前要认真检查血液质量，如怀疑有细菌污染可能应废弃不用，以策安全
二、与大量快速输血有关的并发症-循环超负荷输血可增加血容量，但对于心脏代偿功能减退的患者，特别是心脏病、贫血、老年人或儿童，输血过量，速度过快，可出现循环超负荷或称容量超负荷，导致充血性心力衰竭和急性肺水肿因此，对心脏代偿功能减退的患者在输血过程中要十分注意有无心衰的早期表现
1.症状患者突发头痛、胸闷、心慌、心率加快、咳嗽、颈静脉怒张，甚至出现呼吸困难、肺部大量湿性啰音、咳大量血性泡沫样痰、皮肤发绢X线胸部摄片显示肺水肿影像化验检查可出现血细胞比容HCT和血红蛋白Hb同时升高,测中心静脉压CVP多高于
1.18kPa12cmH0o
22.处理1如无明显心衰，应减慢输血速度如有明显心衰，则应立即停止输血输液，取半卧位，吸氧2利尿可使用吠塞米、螺内酯等3强心对于有心功能不全者，可酌情使用强心药物，如西地兰、毒毛旋花子昔K等4对于循环超负荷者，可在四肢扎上止血带以阻止静脉血回流，但上止血带的时间不应超过30分钟，如需继续使用，可交替松开或扎紧,如症状仍不缓解，也可考虑放血术，以减轻循环负荷
3.预防1对于老年人或心功能不全者，严格控制输血速度及输血量一般情况下以每小时每千克体重1ml为宜，而对于一般患者，则以每小时每千克体重2nli以下较为安全2严重贫血患者以输浓缩红细胞为宜二出血倾向大量快速输血可以引起出血倾向原因主要是大量输入库存血造成病人体内血小板和各种凝血因子如凝血因子V、VDI和IX等的紊乱以及血钙降低
1.症状表现为手术中术野广泛渗血，非手术部位皮肤黏膜出现出血点、紫斑或淤血斑，牙龈出血，鼻出血或血尿在诊断出血倾向时应排除溶血反应和细菌污染反应
2.治疗1查找出血原因可查血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间以及纤维蛋白原定量等2补充缺乏的凝血物质如血小板缺乏可补充浓缩血小板，凝血因子缺乏可补充凝血因子又称冷沉淀AHF,纤维蛋白原缺乏可补充新鲜血24小时之内的血或血浆3止血药物的应用常用的有6-氨基己酸、止血敏、立止血等，可抑制纤维蛋白的溶解4肾上腺皮质激素激素可以减少血小板、凝血因子的破坏和毛细血管的损害
3.预防措施在大量输血过程中要适当补充新鲜血，凡给库存血800nli应补充新鲜血200ml库存血中抗凝物质过高，如大量输用易出现出血倾向三枸椽酸盐中毒血清枸檬酸盐的正常值为12mg/dl
52.
05104.10umol/L,如24小时输血〜〜量大于3000ml,可使血中枸椽酸钠明显增高而出现中毒一般发生中毒时,其血中枸椽酸盐的含量往往大于100mg/dl
3.4mmol/Lo
1.症状手足搐搦、血压下降、出血倾向、心电图QT间期延长，甚至心跳停止等
2.治疗及预防过去曾主张每输入1000ml血液，应从另一条静脉输液管道中常规注入10%葡萄糖酸钙10ml必须注意，切勿将钙剂直接加入血液中滴注，因可促使血液凝固现在认为枸椽酸盐可以迅速被代谢，机体还可以从骨库中很快释放钙以纠正低血钙所以如果输血速度不太快，输血量不太大，则可不用补充钙如果确实化验检查提示血钙偏低，患者同时又有心功能不全表现，则可适当补充钙剂
三、输血传播的疾病输血及血液制品能传播多种疾病，如病毒性肝炎、EB病毒、巨细胞病毒感染、疟疾、丝虫病、梅毒、艾滋病AIDS、黑热病、回归热和弓形虫病等其中最常见的为输血后肝炎，主要有乙肝和丙肝一输血后肝炎PTH输血后肝炎以往又称血清性肝炎，是由输血而传播的疾病中较多的一种患者原属肝功能正常，而在输血或血液制品后15180天内出现肝功能异常、黄疸者，均可〜能是由于输血后肝炎所致，其发生率约为
0.1%
0.5%〜
1.症状输血后肝炎的症状与其他途径传染的病毒性肝炎症状相同，但大多数症状较轻，表现为乏力、倦怠、纳差、恶心、皮肤瘙痒、腹胀、腹泻、上腹部不适或肝区痛等有部分患者可出现黄疸和发热，肝脏大多肿大，有轻度压痛,血清谷丙转氨酶升高
2.治疗与传染性肝炎相同
3.预防1严格掌握输血的适应证，非必要时应避免输血或血液制品2对献血员要作有关肝炎的全面检查，包括表面抗原与抗体、e抗原与抗体、核心抗体等，凡有一项阳性或转氨酶异常者，均不能献血3如有条件者可采用成分输血见后，如输入洗涤冰冻红细胞患传染性肝炎的可能性比输入全血或血浆要小得多，尽量采用血浆代用品以代替血浆4输血后可给患者服溶菌酶，每日60~170mg,连服424周，对预防输血后肝〜炎有明显效果-艾滋病AIDS是由人免疫缺陷病毒HIV引起的疾病该病毒破坏人T淋巴细胞而损害免疫功能,继发一系列条件致病菌感染及少见的恶性肿瘤而致死迄今尚无有效的治疗方法输血也是该病传播的重要途径之一据研究，HIV感染的窗口期大约为45天，故目前以检测HIV抗体的方法来判断供血者是否已感染HIV尚不可O
（三）人T细胞白血病病毒I型与T细胞淋巴瘤-白血病的发病有关本病在我国福建东部沿海流行已经证实此病可经输血传播，其潜伏期可长达10年以上
（四）梅毒可由输入二期梅毒患者的血液而直接传播，潜伏期约6090天〜
（五）疟疾经输血后数周至数月出现原因不明的发热时应想到感染疟疾的可能加强对献血人员的体检，筛选合格的献血员对于避免上述疾病的血液传播至关重要此外应严格掌握输血的适应证，避免不必要的输血，鼓励自体输血
四、与输血操作有关的并发症与输血操作有关的并发症主要是空气栓塞和微血栓栓塞
（一）空气栓塞产生空气栓塞的主要原因是操作不当，如输血器内空气未排尽，导管连接不紧或有裂缝而出现漏气，加压输血时无人看管等，空气均可随血液进入体内而发生栓塞如进入静脉的空气量较少，不超过1020mL则空气可能由右心室排至肺动脉，分布到〜肺小动脉，再到毛细血管，最后排出体外如进入静脉的空气量大，则气栓可在右心室堵塞肺动脉，甚至充满肺动脉及其大分支，使血液无法进入肺内，严重妨碍气体交换，引起严重缺氧和急性右心衰竭
1.症状输血过程中突然出现极度呼吸困难、严重发绡、胸痛、心动过速、血压下降、晕厥甚至休克，在心前区可听到水泡音或特殊的水轮样杂音空气栓塞诊断并不困难，但要注意与循环超负荷相鉴别，处理要及时
2.处理
（1）立即停止输血，吸入纯氧
（2）患者取头低脚高位并向左侧卧，使空气离开肺动脉口而集中到右心室尖部，以便借心脏的活动将空气打成泡沫，使之能陆续进入肺动脉而不致堵塞
（3）必要时可经静脉插管至右心抽气
（二）微血栓栓塞较少见，输入大量的库存血后可出现因库存血保存时间较长之后，可以形成微聚物，微聚物由血小板、白细胞和纤维蛋白所形成，大小约为50Lini血液保存期越长，微聚物数量越多微聚物能通过普通的输血滤过器而进入体内，首先堵塞肺部毛细血管，引起呼吸功能不全
1.症状输血后呼吸困难、喘憋逐渐加重，心率加快，口唇发卵，不因吸氧而改善
2.预防
（1）选用微孔过滤器（网孔直径2040um）输血〜
（2）有条件最好输新鲜血或浓缩红细胞（CRBC）,尽量少输库存血第三节血浆及血浆增量剂
一、血浆血浆是血液的液体部分，主要成分是血浆蛋白，不含红细胞，无携氧能力，常用于纠正低蛋白血症和补充血容量临床上常用的有3种
（一）普通血浆分新鲜血浆和保存血浆两种前者在采血后立即分离应用，除不含红细胞外,基本上保留了血液的各种成分而后者除血浆蛋白外，其他成分都已逐渐被破坏,。
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