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文本内容:
附】示教见习见习一外科手术基本技术操作【目的要求】
1.熟悉常用手术器械及缝合材料
2.熟悉术中切开、分离、止血的基本操作要领
3.熟悉外科缝合、打结方法【内容】
1.外科手术常用基本器械常用的最基本的器械有以下几种
(1)手术刀分为刀片、刀柄两部分,刀片有圆、尖、弯及大小、长短之分,用于切开各种组织正确持刀法见附图1附图1正确持刀法
①握持法用于较长的切口
②指压法用于切口长、用力大的皮肤
③反挑法可避免损伤深部组织,如脓肿切开、气管切开等
④执笔法用于精细解剖
(2)剪刀分直、弯两类,每类又有长短、尖头、钝头之分
①组织剪多为弯剪刀,分尖头、钝头两种,用于解剖及剪开正确持剪法见附图2附图2正确持剪法
②剪线剪多为钝头直剪,线结的剪线长度应合适,一般丝线头1〜2mm,肠线头3〜4mm,皮肤线头1cm深部及粗线头或重要的血管结扎留头宜长,浅部或细线头宜短
(3)镜子分解剖镶子及组织镶子两种附图3正确持镇法
①解剖镶子(无齿)短者用于夹持血管、神经及解剖组织长者用于夹持体腔器官,或深部血管、神经等组织
②组织银子(有齿)夹持皮肤和组织做解剖之用正确持镶法见附图3b.缠止血带应尽可能在靠近伤口的近侧或紧靠伤肢残端,以减少缺血组织范围,但不应机械强调“标准位置”c.充气止血带的压力,成人上肢应维持在300mmHg,下肢约400〜500mmHg比较适宜橡皮管止血带的下面应加衬垫,压力适度,以刚好能制止出血及远端动脉脉搏摸不到为宜d.连续阻断血流时间一般不得超过1小时如需延长缠扎时间,也应每隔1小时放松止血带1次,暂时恢复肢体血运1〜2分钟放松期间采用压迫止血法控制出血,然后再次缠扎止血带,缠扎止血带总的时间不得超过5小时,以防肢体坏死和引起类似挤压综合征的严重全身变化e.在解除止血带前应加强抗休克措施,作好手术止血的准备和进行输液输血f.个别病人由于止血带缠扎过久,远端肢体已广泛坏死,在截肢前不应放松止血带
④屈曲肢体加垫止血前臂和小腿出血,如无合并骨折或脱位,在肘窝或胭窝处放置棉垫卷或绷带卷,强屈肘关节或膝关节,借衬垫物压迫动脉,并用绷带或三角巾固定这种方法可引起前臂或小腿缺血和神经受压,使用时间不应超过1小时见附图16o附图16屈曲肢体加垫止血法
⑤手术止血止血效果最理想,在清创的同时可作血管钳夹结扎、血管修复和血管吻合等手术治疗
2.包扎包扎又称裹伤,包扎的目的在于保护伤口、减少污染、固定敷料和帮助止血包扎还能起到制动止痛的作用1包扎材料包括绷带卷、三角巾、四头带、就便材料等种类2包扎方法
①绷带包扎法绷带包扎法的要领是掌握“三点一走行”,即绷带的起点、止点、着力点多在伤处和走行方向顺序a.绷带包扎的基本缠法附图17a环绕法环形缠绕,下1周与上1周完全重叠适用于额、颈、腕及腰的固定b蛇行法绷带斜行缠绕,各周互不重叠适用于简单固定敷料或夹板,松解时方便c螺旋法螺旋形缠绕,每周覆盖上1周的1/3〜1/2运用于躯干和四肢等处d螺旋折转法由四肢的细处向粗处缠绕,每缠1周即向下反折1次适用于肢体粗细不匀的部位如小腿、前臂等1e“8”字形法先用环绕法,斜过关节时上下交替,于关节处交叉,并覆盖上1周的1/3或1/2如先缠关节远侧部分,向关节包缠为近心包扎;反之,由关节近侧向远侧为远心包扎适用于关节的包扎附图17绷带的基本缠法f回反法自正中开始,反复由前向后,由后向前,左右交替来回包扎每一来回覆盖前次的1/3〜1/2,直到全部包盖后,再用环绕法固定适用于头部和断肢残端包扎b.身体各部的缠法a头部双绷带回反法将两卷绷带连接在一起,打结处放在头后部,分别经耳上向前于额中央交叉,将第一卷绷带经头顶到枕部,第二卷绷带则环绕头部并在枕部将第一卷绷带第一回反覆盖,第一卷绷带再由枕部经头顶到额部,第二卷绷带在额部又将第一卷绷带的第二回反覆盖如此,第一卷绷带回反与第二卷绷带环绕交叉包扎直到将整个头顶覆盖附图18o附图18头部双绷带回反法b肩部“人”字形缠法环绕伤侧上臂2周,经背部至对侧腋部,然后斜经胸前至起始处上部,再环绕上臂向上至肩部如此反复包扎,每周覆盖前周1/3〜1/2,直至肩部完全覆盖每次交叉重叠最好均在前外方,也可从胸部开始,再到肩部成“人”字形附图19o附图19肩部“人”字形缠法附图20足部“人”字形包扎法c肘部“8”字形法于肘上环绕,斜经肘下部,然后斜经肘内及肘后至开始处,反复“8”字形缠绕,直至肘部被完全覆盖,最后在开始处环绕打结膝关节包扎法亦同,在胴窝部交叉d足部“人”字形包扎法环绕足趾基底部2周,由足外侧斜经足背至内侧,绕过踝后斜经足背至起始处上部如此反复作“人”字形包扎,在踝上打结此法显露足趾和足跟附图20e露指端手部包扎法先环绕手指基底部2周,自尺侧斜经手背至掌部的楼侧,再横经掌面至尺侧,然后再经手背至起始处上部如此反复作“人”字形包扎,在腕部环绕2周打结附图21附图21露指端手部包扎法
②三角巾包扎法三角巾包扎法的要领是边要固定、中心伸展a.头部包扎法底边齐眉,沿耳上方拉向脑后,再将顶角从头顶拉向脑后,双底角压住顶角后再绕到前额打结b.面部包扎法三角巾顶角打结兜住下颌,罩住面部,双底角在枕后交叉,底边相压再绕到前额打结,酌情在眼、口、鼻处开窗c.胸部包扎法底边横置伤侧胸部,顶角拉过伤侧肩部至背部,与双底角在背后打结d.肩部包扎法将三角巾叠成燕尾式,燕尾夹角放在肩上正中指向颈部包扎时燕尾底边双角包绕上臂外侧打结,拉紧燕尾两角分别包绕胸、背,在对侧腋下打结e.腹部包扎法三角巾顶角向下,底边横放腹部,两底角在腰后打结,顶角由腿间拉向腰后再与底角打结
③四头带包扎法将四头带放在伤口敷料上,将四个头分别拉向双侧打结3包扎注意事项
①出血伤口包扎时应判明出血性质,分别采用一般包扎或加压包扎包扎前伤口应覆盖灭菌敷料或干净布类
②开放性气胸包扎时,应在敷料外面加盖一层塑料布以密封伤口,包扎要松紧适度
③腹壁缺损,肠管外溢,应用碗或小盆盖住肠管后再包扎,勿将流出的肠管送入腹腔
④四肢开放性骨折,断骨外露部分不应还纳,应在原位加敷料覆盖后包扎
⑤缠绷带时将指、趾外露,以便观察末梢血液循环绷带包扎各圈之间不应留有空隙,结打在身体不易受压的部位包扎四肢须维持功能位置
⑥包扎的部位必须清洁、干燥,骨隆突处应用棉垫保护
⑦操作要轻快,避免加重病人疼痛
3.固定术对骨关节损伤的病人,必须采取固定制动措施,以减轻疼痛,避免骨断端或骨折片损伤血管和神经等,并帮助防治休克对较重的软组织损伤,也应将局部固定1临床常用固定器材包括梯形铁丝夹板、充气夹板、就便材料等止匕外,急救中如缺乏固定材料,可行自体固定法,即将受伤上肢缚在胸前作为固定,也可将受伤下肢固定于健侧2外固定注意事项
①固定前应尽可能牵引伤肢和矫正畸形,然后将伤肢放到适当位置作固定
②出血伤口应先包扎后固定,需上止血带者也是先上好止血带后再固定
③固定范围一般应包括骨折处远和近的两个关节,既要牢靠不移,又不能过紧
④使用梯形夹板或就便材料外固定时,应在病人肢体骨突起始部位加垫棉花或布类保护,以防压伤
⑤用抗休克裤作外固定时,放气前应先做好抗休克的准备
4.搬运和运送1搬运方式和病人体位
①脑外伤昏迷病人,搬运中要确保气道通畅,途中采用半俯卧位,并减少震动
②开放性气胸封闭后的病人,采用单人抱扶或双人坐椅式搬运,途中取半坐位
③开放性腹部伤病人,采用单人抱扶或双人坐椅式搬运,途中取仰卧位,骼、膝关节屈曲
④脊柱骨折病人,如颈椎或胸椎高位骨折者,搬运时要有专人牵引头部,采用仰卧位,并用衣物将头部固定好,若是低位胸、腰椎骨折,病人在搬上担架时应面部向下,由3〜4人同时托起头、胸、骨盆和大腿,手放在担架上,严禁屈曲位搬运
⑤四肢骨折病人在有效止血和外固定后,可由人采用背、拖、抱、抬等方式搬运
⑥骨盆骨折病人应使用木板担架运输,途中采用仰卧位,馥、膝关节屈曲2伤情分类与输送次序面临大批病人时,应对伤情进行分类,按伤情紧急程度确定病人的输送次序
①一级伤情若不立即输送进行处理,就有生命危险或发生严重并发症,如有窒息、休克、严重胸腹部伤和已缠止血带的病人
②二级伤情手术推迟6〜12小时也不致发生生命危险,如轻度血气胸、脊柱外伤等
③三级伤情手术推迟18〜24小时也不影响病人生命,如软组织伤、闭合骨折和小面积烧伤3输送病人的注意事项
①危重病人应严密观察生命体征,保持气道通畅遇有呼吸和心跳停止时,应就地抢救
②空运中应注意高空缺氧、腹胀、脑部缺血等不良反应附图4正确持钳法4血管钳分直、弯两类,又有长、短之分正确持钳法见附图4
①直血管钳夹止浅层组织出血及协助拔针使用
②弯血管钳夹止深部血管出血及腹腔内血管出血之用
③蚊式钳为细小精细血管钳
④组织钳用于夹持一般组织、肿瘤被膜、阑尾系膜等
⑤肠钳夹持肠管用
⑥卵圆钳消毒皮肤及提起肠管之用
⑦布巾钳钳夹各种的术贴及固定皮肤用,有时用以牵引组织
⑧海绵钳用以夹持海绵或纱布球,以检查内腔或剥离粘连等
⑨持针钳夹持缝针用,夹持时应微露尖端,夹持缝针中、后1/3交界处为宜附图5附图5持针钳及持海绵钳法5缝合针依针头横截面分为圆缝合针及三角缝合针二种,每种有直、弯之分
①圆针缝合组织、血管、神经及脏器之用
②三角针用以缝合皮肤及韧带等6拉钩用于牵开创口,显露内脏组织常用拉钩见附图6附图6各种拉钩
①单钩
②双钩
③爪钩
④鞍状钩
⑤甲状腺拉钩
⑥固定式胸、腹腔牵开器7缝合材料缝线用以缝合组织或结扎血管,分为可吸收线和不吸收线两类可吸收线目前最常用的是真丝缝线,此外还有骨胶原纤维、合成类生物降解纤维医用缝合线;不吸收线以丝线为常用,其他有尼龙线及金属线等
①真丝缝线真丝是一种天然蛋白质纤维,打结方便、性能优良
②丝线一般细丝线结扎小血管、缝合皮肤、浅筋膜等,中号丝线缝合肌腱或其他结缔组织,粗丝线结扎大血管
③金属线不锈钢线或银丝线抗张强度大,组织反应最小,灭菌简单,但操作不方便常用于肌腱缝合,腹壁减张缝合及骨折固定
5.组织切开和分离1原则
①组织切开前,必须了解局部解剖关系,如解剖层次,各层厚度,血管、神经分布,及重要器官的表面解剖标志等
②切口应接近病变器官,易于显露,损伤少,无重要血管、神经通过,易愈合,不影响功能和美观,关节处做“S”状切口,关节曲面做横切口
③切口大小要合适,切缘整齐2方法
①切开前用酒精消毒一遍,垂直皮肤一刀切开,深浅适宜,逐层切入
②肌膜可用刀切开,肌肉可沿肌纤维方向做钝性分离,必要时可切断
③切开胸、腹膜时,可采用手指、纱布、刀柄等隔离深部脏器,避免损伤
④切开空腔脏器前,要用盐水纱布垫保护周围器官,在切开同时,吸净脏器内流出的内容物,以免污染
⑤骨膜切开一般根据术野需要的长度,然后用骨膜剥离器贴近骨质分离骨膜
6.止血止血要迅速、准确而确切,以减少失血,保证术野清楚1结扎止血适用于一般小的血管如血管较大,应双重结扎或贯穿缝合结扎2修补止血大血管破裂时,可用修补止血,以保证血流通畅3压迫止血适用于毛细血管渗血,热盐水纱布止血效果较好4填塞止血不易控制的内脏大出血,如肝破裂、子宫腔内大出血,可用纱布填塞,待出血停止后,取出纱布5电刀电凝止血目前应用较普遍,止血迅速、彻底,适用于毛细血管渗血,小动脉、小静脉出血但大静脉壁渗血要慎用
(6)药物止血常用有止血纱布、止血凝质等,其特点是可吸收,无异物刺激反应此外,还有明胶海绵、淀粉海绵、骨蜡等
7.打结打结是应用较多的基本操作,熟练的打结可以缩短手术时间,正确而牢固的打结可以使止血、缝合安全可靠
(1)结的种类(见附图7)
①方结最常用
②外科结为第一道时重绕两次,不易松脱,适于大血管和固定引流物
③三重结为结上再加一个单结组成,结扎更为牢靠,适用于较重要的组织或大血管的止血
(2)打结方法
①单手打结常用(附图8)
②双手打结牢靠,线结不易松(附图9)
③持针器打结应用于浅部或皮肤打结(附图10)附图7结的种类附图8单手打结法附图9双手打结法附图10持针器打结法
8.缝合
(1)缝合原则
①按解剖层次,准确对位
②深浅合适,不留死腔
③松紧合适
④一般皮肤缝合应避免内翻和严重外翻;皮肤松弛处,如阴囊,做外翻缝合;胃肠道缝合时,应使浆膜内翻;输尿管缝合时,应外翻,内膜对内膜
⑤感染伤口仅引流,不缝合
(2)缝合方法
①间断缝合,较常用
②连续缝合
③胃肠道缝合法必须使浆膜面对浆膜面,黏膜内翻常用a.浆肌层间断内翻缝合法b.荷包缝合c.全层间断内翻缝合法d.浆肌层连续内翻缝合法e.全层连续内翻缝合法见习二外科感染及换药【目的要求】
1.掌握急性化脓性感染的诊断、鉴别诊断及治疗原则
2.了解坏死、坏疽、溃疡、窦道及屡管的形成原因及其特征
3.观察伤口愈合过程
4.掌握换药的原则及基本技术操作【内容】
1.急性化脓性感染的诊断要点
(1)根据临床症状,局部红、肿、热、痛,体温升高等
(2)脓肿穿刺
①目的a.一般急性化脓性感染疑有脓肿形成时,可先行穿刺,特别是深部脓肿b.作非手术疗法时,抽出脓液后可注入抗生素
②穿刺步骤a.穿刺部位皮肤消毒b.准备穿刺针、针筒、弯盘、纱布、胶布及培养管等c.穿刺方法对于一般化脓性感染的脓肿,穿刺应在脓肿壁最薄、红肿及波动最明显处进行疑为寒性脓肿时,应在脓肿的高位,通过一部分健康组织,以减少窦道形成选好穿刺部位后,先作局部麻醉而后进行穿刺,穿刺针穿过脓腔壁或有突破感,抽得脓液后,除记录脓液的色泽、黏稠度、量以外,必要时作涂片检查、培养及药敏,确定病原菌
③病原菌的诊断肉眼检查脓液,可以初步诊断病原菌脓液黏稠呈黄绿色,可能为金黄色葡萄球菌感染;脓液较稀薄呈白色,可能为链球菌感染;特殊的绿色脓液为绿脓杆菌感染;有粪臭样脓液为大肠杆菌感染
2.急性化脓性感染治疗原则
(1)局部中药、西药外敷
(2)全身应用抗生素及中药清热解毒剂
(3)全身支持疗法
(4)切开引流
①确定脓肿的形成a.感染已局限b.有明显波动感c.穿刺可获得脓液
②切开引流的原则a.选择适当的麻醉b.皮肤切口要沿皮肤纹理、血管、神经、肌纤维、导管切开c.切口大小要保证引流通畅d.切口应在脓肿之低位
3.换药的目的及规则换药是对经过初步治疗的伤口作进一步处理的总称1换药的目的
①观察伤口的变化
②改善伤口环境,保持引流通畅,控制局部感染
③保护并促进新生上皮和肉芽组织生长,减少瘢痕形成
④保护伤面,预防附加损伤和污染2换药的规则
①遵守无菌操作a.操作时必须戴好帽子、口罩,每次换药前必须洗手b.接触伤口的物品,均需灭菌c.换药时所用的灭菌器具、已接触伤口的器械及未灭菌的用具要分清,不能相互混放d.换下的敷料,切忌乱扔,特殊感染的敷料要烧毁
②操作应稳、准、轻、快,尽可能减轻患者的痛苦,减少出血,避免增加损伤
③换药的顺序原则上应先更换清洁伤口敷料,然后是污染伤口,最后是感染伤口破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染伤口,应由专人负责处理
④换药的次数根据伤口情况来决定一期缝合伤口,一般术后2〜3日换药1次;肉芽生长健康,分泌物很少的伤口,可隔日1次;一般有肉芽组织生长的伤口,每日换药1次;脓液较多的伤口,1天可换药多次;脓肿切开引流填塞敷料的伤口,次日不换药,以免出血
⑤引流物的处理用作预防性引流的乳胶片,通常24〜72小时内拔除;作为止血填塞的凡士林纱条,应从术后3〜5日开始逐日逐渐轻轻取出;深部引流的烟卷条或乳胶管均不宜久留,一般术后1〜7天即应拔除
⑥体位应尽量采用仰卧位,除便于操作外,还可减少虚脱的发生
⑦操作者应充分了解伤口情况,做好准备工作,如换药碗、镒子、纱布、消毒的药条、引流条、盐水及乙醇棉球、血管钳、探针、绷带及布等
4.各种引流物的名称和用途1药线用于小创口、浅表窦道,并能达到局部给药2橡皮片引流浅表伤口或较窄的间隙,如手术创口的引流,或较小的脓肿及小疹管的引流3纱布引流适用于浅表伤口或窦道,既有引流作用又有局部给药疗效,但不宜用于深部伤口4凡士林纱布对浅表不能缝合的创面,覆盖较薄的凡士林纱布,能达到引流和止血的目的创面肉芽新鲜无分泌物时,可起到保护肉芽的作用5烟卷引流表面光滑,适用于腹腔内及深部肌层的引流6乳胶管引流,常用的有乳胶管、橡皮管、普通导尿管、硅胶气囊导尿管、蕈状导尿管,双腔引流管及“T”型管等,适用于腹腔、胸腔和膀胱、胆道的引流
5.换药的具体方法1用75%的乙醇棉球由伤口边缘向外围擦拭,避免将伤口外的细菌带入伤口内2用挤干的盐水棉球吸去伤口内的渗出液,除去沉着的纤维素、坏死组织或线头3观察伤口深浅、大小、肉芽是否健康健康肉芽组织为红色、坚实、无水肿、不易出血;若肉芽不健康,有坏死组织存在,需应用适当的外用药,必要时可将分泌物作涂片、细菌培养及药敏试验对诊断不明的伤口或伤口经久不愈者,可取部分组织作活检4伤口有分泌物时,应常松动引流物或拔除更换引流物5黏着于皮肤的胶布亦应用松节油擦净6盖好消毒纱布,用胶布固定7换下的敷料及脓血物应放置在一个专用碗盘或污物桶内8做好病人的思想工作,取得病人的合作9换药后,应将伤口情况、分泌物性质和多少等详细记录10对破伤风、气性坏疽及绿脓杆菌、溶血性链球菌感染的伤口,在换药时应穿隔离衣,器械要严格隔离灭菌,其敷料必须焚烧,以免交叉感染
6.拆线拆线时应将暴露在外面的线段按常规要求消毒,然后左手持镜子夹住线结略加提起,右手持剪刀用刀尖在结的一边贴近皮肤处剪断,轻轻将线抽出注意拆线时不能将暴露的线段经过皮下组织,以免发生感染附图13o附图13拆线法拆线时间头面颈部为4〜5天;胸腹部为6〜7天;背、臀部7〜9天;四肢10〜12天;近关节处14天;减张缝合10〜14天但如缝线后伤口感染时,应提早拆除,通畅引流,因年老、体弱、营养不良者可适当延迟拆线时间见习三外科急救【目的要求】
1.熟悉外科出血的分类及常用的止血法
2.熟悉压迫止血法、止血带止血法、屈曲肢体加垫止血法的操作方法及注意事项
3.了解身体各部位的绷带包扎法
4.了解常用临床固定器材、外固定注意事项,以及搬运和输送的注意事项【内容】
1.止血开放性损伤因伤处血管破裂或离断,导致伤口出血失血性休克是创伤死亡的重要原因之一当出血量不到全身血量的20%约1000ml,机体可通过代偿作用,来维持一定的血压和组织灌注但当出血量达全身血量的20%以上时,则机体失代偿而出现低血容量性休克若失血量超过全身血量的50%,就可能导致死亡在急救现场,首先应采取临时性止血措施,以控制出血,并尽早进行彻底止血1出血的分类
①动脉出血随心脏的收缩呈间歇喷射状,血色鲜红,出血速度快,于短时间内引起大量出血
②静脉出血呈持续涌出状,血色暗红,出血速度较为缓慢
③毛细血管出血为渗出状,看不到明显的出血点,血色多为鲜红
(2)常用止血方法
①指压止血是最简便的临时止血方法如头颈部大出血时,可在气管外侧与胸锁乳突肌前缘交界处向第5颈椎横突对颈总动脉施加压力;肩或上臂出血,可在锁骨上窝胸锁乳突肌锁骨头外侧向第1肋压迫锁骨下动脉;大腿或小腿出血,可在腹股沟韧带中点向耻骨上支压迫股动脉采用指压止血只是一种应急措施,应在使用该法后的最短时间内改用其他方法止血(附图14)o附图14主要动脉的压迫止血点
②包扎止血是最常用的临时止血方法,有加压包扎和填塞止血法两种a.加压包扎法该法经常用于四肢的创伤出血用急救包或厚敷料覆盖伤口,再用绷带加压包扎,包扎要松紧适度,范围应较大须抬高患肢,避免静脉回流受阻而增加出血b.填塞止血法适用于腋窝、腹股沟及臀部等处的出血可用灭菌纱布或凡士林纱布、明胶海绵等填塞创腔,并加压包扎固定
③止血带止血适用于四肢动脉创伤引起的大出血或四肢创伤出血用其他方法止血未能奏效者使用止血带时,应严格选择病人,掌握正确使用止血带的方法止血带种类a.充气止血带接触面广,施压均匀,可以减少局部组织和神经损伤b.橡皮管止血带携带轻便,但由于施压面小,压力不易掌握,易造成局部神经受压和软组织损伤(见附图15)o附图15橡皮管止血带止血法c.就便替代物紧急抢救大出血病人而无专用止血器材时,可就便取材,使用三角巾、绷带、腰带和宽布条等代替止血带,但不能用绳索或铁丝缠扎止血带缠扎方法止血带缠扎部位上肢应选择在上臂的上1/3,下肢应在股部中、下1/3交界处,可用棉垫、纱布、衣服或毛巾作为衬垫物止血带止血的注意事项a.凡缠止血带即应作出醒目标志(如红色布带),注意和计算时间,并做好转运的交接事宜。