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第十八掌章腹外疝第一节概述腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层,经由先天性或后天性形成的腹壁薄弱区或孔隙区向体表突出形成的囊性包块,称腹外疝或腹壁疝包括腹股沟疝、股疝、切口疝、脐疝、白线疝和腰疝,是外科常见疾病之一【病因】1腹壁强度降低腹壁强度降低是疝发生的基础,包括两个方面1先天性常见于某些器官在胚胎期及发育期穿过腹壁的部位,如精索或子宫圆韧带穿出腹股沟管、股动静脉穿出股管、腹膜鞘状突未闭、腹白线发育不良等2后天性常见于手术切口愈合不良、腹壁外伤、感染所致的腹壁缺损,及老年体弱、肥胖等造成的肌肉萎缩等2腹内压力增高腹内压力增高是疝发生的诱因,如慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、妊娠、腹水、婴儿经常啼哭等【疝的解剖】典型的腹外疝由4部分组成1疝环是疝突出体表的门户,故又称疝门疝的命名是根据疝环所在的部位而定,如腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝等2疝囊是腹膜壁层经疝环向外突出的囊袋,其形状多为梨形、半球形或椎体形,由疝颈、疝体、疝底三部分组成比较狭窄的与腹腔相通的部分为疝颈;其扩大部分为疝体;疝囊最底的部分为疝底3疝内容是突入疝内的脏器或组织,可因疝所在部位的腹内脏器或组织的移动程度而有所不同,临床上以小肠、大网膜最为常见,阑尾、乙状结肠、膀胱也可进入疝囊,但较少见4疝外被盖是疝囊以外的各层腹壁组织,根据部位的解剖结构,可为筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤等【临床分型】根据不同的病理发展阶段,临床可分为4种类型1易复性疝是指疝内容物很容易回入腹腔的疝其疝内容物常在病人站立、劳动、咳嗽等腹内压力增高时疝出,而平卧或用手向腹腔推送时,疝内容物即可回纳到腹腔5难复性疝疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内,但并不引起严重症状者,称难复性疝疝内容物反复突出,致疝囊颈受摩擦而损伤,并产生粘连是导致疝内容物不能回纳的常见原因这种疝的内容物多数是大网膜此外,有些病程长、腹壁缺损大的巨大疝,因内容物较多,腹壁已完全丧失抵挡内容物突出的作用,也常难以回纳另有少数病程较长的疝,因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊,尤其是骼窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛,更易被推移,以至盲肠(包括阑尾)、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分(图20-1)这种疝称为滑动疝,也属难复性疝图20-1滑动疝,盲肠成为疝囊壁的一部分6嵌顿性疝是指疝囊颈较小而腹内压骤然升高,腹腔脏器或组织强行扩张疝颈部而进入疝囊,随即疝颈弹性收缩,疝内容物被卡住而不能回纳入腹腔的疝,临床也称作箍闭性疝7绞窄性疝是指嵌顿性疝未能及时处理,疝内容物发生血循环障碍,甚至坏死的疝内容物如系肠管,晚期可出现肠管坏死穿孔,肠内容物外溢,形成疝内积脓,严重时浸润疝被盖各层,发展成急性蜂窝织炎,也可自行穿破形成粪屡有少数因穿孔肠管回纳腹腔引起急性弥漫性腹膜炎因此对于疝内容物是肠管的病人而言,其嵌顿和绞窄只是不同发展阶段的病理过程,临床很难区别,两者的处理与结局不同,故应及早诊断、及时处理嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的两个阶段,临床上很难区分肠管嵌顿或狡窄时,可导致急性机械性肠梗阻但有时嵌顿物尽为部分肠壁,系膜侧肠壁并未进入疝囊,肠腔并未完全梗阻,这种疝称为肠管壁疝或Richter疝(图20-2).如嵌顿的是小肠憩室(通常是Meckel憩室)则称为Litter疝嵌顿物多为一段肠管,有时嵌顿肠管可包括几个肠神,形如W,疝囊内各嵌顿肠裆之间的肠管隐藏在腹腔内,这种情况称为逆行性嵌顿疝或Maydl疝(图20-3).因为逆行嵌顿一旦发生绞窄,不仅疝囊内的场馆可坏死,腹腔内的中间肠神亦可坏死,深知有时疝囊内的肠管尚成活,而腹腔内的肠神已发生坏死所以,在手术处理嵌顿或绞窄疝是,应准确判断肠管活力,特别应警惕有无逆行性嵌顿,术中必须把有关肠科牵出检查,以防隐匿于腹腔内的坏死中间肠祥被遗漏。