医疗质量持续改进记录

医疗质量管理与持续改进记录表质控员签字邵明革年月日科主任签字邵明革年月日20171302017130科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期、、检查人员邵明革、刘家俭、王丹主要检查2三0级17查房2制2度8的落实内容、主任没有按时查房责任人邵明革医疗质量存

1、主任查房没有详细分析责任人张宜峻在问题（包括

2、主任查房记录过简责任人朱信华患者姓名、住

3、主任查房记录有时欠主任签名责任人邵明革院号、存在问4题、相关责任人等）主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质改进措施量问题效果评价有所改进质控员签字邵明革年月日科主任签字邵明革2017年2月28日科室日常医疗质量与持续改进记录2017228检查日期、、检查人员邵明革、张沛泳、王丹主要检查内2死0亡17病例3讨3论1和疑难病例讨论容、参加人员不太齐全医疗质量存

1、分析问题太简单在问题（包括

2、记录不够完整患者姓名、住3责任人朱信华、王东李建院号、存在问题、相关责任人等）、加强学习，提高认识

1、加强工作责任心改进措施

2、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题3的能力效果评价有所改进质控员签字邵明革年月日科主任签字邵明革2017年3月31日科室日常医疗质量与持续改进记录2017331检查日期、、检查人员邵明革、张沛泳、王丹主要检查内2交0接17班制4度2的9落实容、医生有时未做到床边交接班医疗质量存

1、医生有时交接班不够详细在问题（包括

2、医生交接班记录不够具体患者姓名、住3责任人朱信华院号、存在问题、相关责任人等）加强学习，提高认识L、加强工作责任心改进措施

2、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题3的能力效果评价有所改进邵明革年月质控员签字日2016430科主任签字邵明革年月日科室日常医疗质量与持续改进记录2016430检查日期、、检查人员邵明革、刘家俭、王丹主要检查内2查0对16制度5的3落1实容医疗质量存、科室摆药有时未做到双人核对在问题（包括

1、因加床多，床号混乱，影响查对患者姓名、住

2、病人老、认知功能差影响查对院号、存在问3责任人；王丹护长、护士题、相关责任人等）、取消科室摆药

1、整理床号改进措施

2、加强标识的使用，特别是碗带

3、加强工作责任心，严格执行操作规程4效果评价有所改进质控员签字邵明革年月日科主任签字邵明革2016年5月31日2016531检查日期、、检查人员邵明革、张沛泳、王丹主要检查内会20诊16制度6的3落0实医疗质量存、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的在问题（包积1极性科室日常医疗质量与持续改进记录名、住院号、、会诊的意识不强存在问题、

3、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强相关责任人4责任人朱信华王东李建、家人的不配合，影响了会诊制度的落实等）2改进措施、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水、向医务科提议取消会诊扣费的规定2平

1、做好家属的沟通、解释工作3效果评价有所改进质控员签字邵明革年月日科主任签字邵明革2016年6月31日科室日常医疗质量与持续改进记录2016631检查日期、、检查人员邵明革、刘家俭、王丹2016730主要检查内知情谈话制度的落实容医疗质量存、对知情谈话重要性认识不足在问题（包括、知情谈话做得不到位，不及时1患者姓名、住

2、谈话的技巧掌握不够院号、存在问3责任人全科同志题、相关责任人等）、加强相关法律法规的学习，提高认识

1、加强学习，掌握谈话的技巧改进措施

2、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任3效果评价有所改进质控员签字邵明革年月日2016730科主任签字年月日邵明革2016730科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期、、检查人员邵明革、张宜峻、王丹2016830主要检查内抗菌药物的合理使用容、应用抗菌药物的目的性不强医疗质量存

1、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强在问题（包括

2、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药患者姓名、住3院号、存在问题、相关责任人等）、加强相关法律法规的学习，提高认识

1、加强相关知识的学习改进措施2效果评价有所改进质控员签字邵明革年月日科主任签字邵明革2016年8月31日科室日常医疗质量与持续改进记录2016831检查日期、、检查人员邵明革、张宜峻、王丹主要检查内2护0理16质量930容、体温单连线不清楚医疗质量存

1、吸痰器清洁不到位在问题（包括3责任人；护长、护士、护工患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作

1、加强护生带教，指导，重划体温单改进措施

2、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰机清洁后3用布袋盖好效果评价有所改进质控员签字召明革年月日K2016930科主任签字邵明革年月日科室日常医疗质量与持续改进记录2016930检查日期、、检查人员邵明革、张宜峻、王丹主要检查内2药0品16不良10反应3报0告容、报告的意识不强医疗质量存

1、报告程序不熟悉在问题（包括

2、报告表填写不完整责任人朱信华张宜峻患者姓名、住3院号、存在问题、相关责任人等）、加强相关制度的学习，提高认识

1、加强工作责任心改进措施

2、加强相关知识的培训3效果评价有所改进质控员签字邵明革年月日20161030科主任签字邵明革年月日科室日常医疗质量与持续改进记录20161030检查日期、、检查人员邵明革、张宜峻、王丹主要检查内2医0院16感染11报告30容、个别迟报医疗质量存

1、个别漏报在问题（包括

2、报告意识有待提高患者姓名、住3责任人王丹、马楠院号、存在问题、相关责任人等）、加强相关法律法规的学习，提高认识改进措施

1、加强业务培训，提高对医院感染诊断标准的理解2科室外科年度年度年医疗质量持续改进记录表填写要求、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员

1、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写

2、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标

3、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容

4、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录5，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结6，科主任签字后交医务科审查、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结

7、建章立制，明确责任，与奖金挂钩3效果评价有所改进质控员签字邵明革年月日201630科主任签字邵明革年月日科室日常医疗质量与持续改进记录20161130检查日期、、检查人员邵明革、张宜峻、王丹主要检查内2医0院16感染12暴发3的0应急处理容、医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十医疗质量存1分熟悉在问题（包括、对医院感染诊断标准掌握不十分到位患者姓名、住2责任人主任、医生院号、存在问题、相关责任人等）、加强对相关制度的学习、加强对医院感染知识的培训改进措施

12、加强工作责任心

3、建章立制，加强管理4效果评价有所改进质控员签字邵明革年月日科主任签字邵明革2016年12月31日医务科、质控科医疗质量检查反馈20161231

一、存在病历首页填写不全现象

二、存在传染病漏报现象

三、存在医院感染病例漏报现象

四、用抗菌素送标本查药敏率低科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

一、加强教育、提高认识

二、加强业务培训，提高业务能力

三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理

四、明确责任，加强责任追究科主任签字邵明革年月20161230医疗质量管理与持续改进科室:夕卜科年度年2016医疗质量持续改进记录表填写要求、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员

1、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写

2、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指3标、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质4量控制重点内容、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记5录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总6结，科主任签字后交医务科审查、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结7科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员组长邵明革主任成员王丹护士长、张宪斌主任医师质控员邵明革主任（兼）科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核科室主任是科室质量管理的第一责任人具体职责分工邵明革主任对科室的医疗质量负总责，兼病历质控张宪斌副主任医师负责对科室的医疗质量进行检查和考核王丹护士长负责对护理质量进行检查和考核蛋坨年度科室质量控制计划

一、需要改进的内容-医疗制度、医疗技术重点抓好医疗核心制度的落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理L制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等加强医疗质量关键环节的管理

2.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规

3.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标

4.（-）病历书写.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲1解和学习；.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；.体检的全面性和准确性；

2.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

3.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑4难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检5查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费〈特殊〉672药品和器械知情同意谈话记录等）；.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处7方〉的合格率等）；.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理8各班职责落实情况；基础护理符合率及并发症发生率；

1.专科护理到位情况；

2.病房管理情况是否安静、整洁、舒适、安全；

3.护理文书书写的规范性；

4.

5.急救药品、器械的管理；

6.医院感染突发事件应急处理能力；医院感染散发病历报告落实情况；

7.清洁、消毒、灭菌执行情况；

8.手卫生与自身防护落实；

9.抗菌药物合理使用；

10.

11.一次性无菌物品是否按规范使用；多重耐药菌的预防与控制；

12.医疗废物的管理；

13.

14.加强医院感染预防与控制的各项工作

二、改进措施

15.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督

1..科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量,保证终末质量树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监2督关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等’认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级

3.进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报.科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核4加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书科主任为科室医疗质量第

5.一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次6每月医疗质量控制重点一月份医务人员职责落实二月份病房管理三月份急救药品、器械的管理制度四月份清洁、消毒、灭菌执行情况五月份手卫生与自身防护落实六月份医疗废物的管理科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员组长邵明革主任成员；王丹护士长、刘家俭主治医师、质控员邵明革主任（兼）科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核科室主任是科室质量管理的第一责任人具体职责分工邵明革主任对科室的医疗质量负总责，兼病历质控王东主治医师负责对科室的医疗质量进行检查和考核七月份无菌操作八月份值班制度的落实九月份老年人十大安全目标的落实十月份老年人十大安全目标的落实十一月份危重病人抢救制度执行情况十二月份传染病报告制度的执行情况陈国光、马志远、简爱、检查人员

2010.130华主要检查内科室日常医疗质量管理与持续改进记录容医务人员职责落实各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不够的主医疗质量存要是学习新业务、新知识的主动性不够，科研能力不强在问题（包括责任人主任、各级医生患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）、提高认识

1、加强学习改进措施

2、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实科研经费3等有所改进效果评价质控员签字陈国光年月日科主任签字陈国光2010年1月30日科室日常医疗质量管理与持续改进记录2010130检查日期、、检查人员陈国光、马志远、简爱2010230主要检查内病房管理华容、陪人较多，存在管理问题医疗质量存

1、长明灯、长流水问题在问题（包括

2、清洁工不称职，病房不够清洁患者姓名、住3责任人主任、护长院号、存在问题、相关责任人等）、加强管理

1、落实责任改进措施

2、经济处罚3有所改进效果评价质控员签字陈国光年月日科主任签字陈国光2010年2月30日科室日常医疗质量与持续改进记录2010230陈国光、马志远、简爱检查日期、检查人员2010s330华主要检查内急救药品、器械的管理制度容、吸痰机清洁不到位医疗质量存

1、氧气管道有渗漏现象在问题（包括2责任人护士患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）、加强检查

1、明确责任改进措施

2、加强教育、经济处罚

3、及时修理4有所改进效果评价质控员签字陈国光年月日科主任签字陈国光2010年3月30日科室日常医疗质量与持续改进记录2010330检查日期、、检查人员陈国光、马志远、简爱2010430华主要检查内清洁、消毒、灭菌执行情况容病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现象医疗质量存责任人清洁工、护士在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）、加强管理

1、加强检查改进措施2有所改进效果评价质控员签字陈国光年月日科主任签字陈国光2010年4月30日科室日常医疗质量与持续改进记录2010430检查日期、、检查人员陈国光、马志远、简爱2010530主要检查内手卫生与自身防护落实华容、洗手不够认真医疗质量存

1、接触病人污物有时不戴手套在问题（包括

2、因不安全，病房未摆放手清洁剂，医生未做到患者姓名、住3看每个病人都洗手院号、存在问责任人主任、护长、医务人员题、相关责任人等）、加强相关知识培训，提高认识

1、申请安装非接触式水龙头改进措施

2、申请购买便携式手消毒剂

3、加强检查，发现问题及时纠正4有所改进效果评价质控员签字陈国光年月日科主任签字陈国光2010年5月30日科室日常医疗质量与持续改进记录2010530检查日期、、检查人员陈国光、马志远、简爱2010630华主要检查内医疗废物的管理容、盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰医疗质量存

1、有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶内在问题（包括

2、处置室较凌乱，标识不清，异味较重患者姓名、住

3、个别护工将鼻饲用注射器丢在生活垃圾桶内责任人院号、存在问护4长、护士、护工题、相关责任人等）、加强教育

1、贴好标识改进措施

2、重新装修处置室，分好区

3、明确责任4有所改进效果评价质控员签字陈国光年月日科主任签字陈国光2010年6月30日科室日常医疗质量与持续改进记录2010630检查日期、、检查人员陈国光、马志远、简爱2010730华主要检查内无菌操作容、个别医生腰穿时不戴帽子医疗质量存

1、操作前后洗手不够认真在问题（包括

2、有些同志拨针不带治疗盘，一根棉枝到处走患者姓名、住3责任人医生、护士院号、存在问题、相关责任人等）、加强教育

1、加强监督检查，发现问题及时纠正改进措施

2、履教不改的点名批评，扣罚奖金3有所改进效果评价质控员签字陈国光年月日科主任签字陈国光2010年7月30日科室日常医疗质量与持续改进记录2010730陈国光、马志远、简爱检查日期、、检查人员2010830华主要检查内值班制度的落实容、交接班记录书写不及时医疗质量存

1、接班不查看病人在问题（包括2责任人值班医生患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）、加强教育

1、重新修订值班制度，明确责任改进措施

2、批评教育，严重扣罚奖金3有所改进效果评价质控员签字陈国光年月日科主任签字陈国光2010年8月30日科室日常医疗质量与持续改进记录2010830检查日期、、检查人员陈国光、马志远、简爱2010930华主要检查内老年人十大安全目标的落实

（一）、身份、状态、1容危急值识别；、用药安全；、防跌倒；、防压疮；、及时发现意识障2碍345有时病人不配合带腕带，自行摘除未及时发现、补充医疗质量存L、因加床多，床号有点混乱在问题（包括

2、病情观察仍有待加强患者姓名、住3责任人主任、护长、护士院号、存在问题、相关责任人等）反复强调，加强工作责任心L、加强业务培训，提高识别病情的能力，及时发现病情变化改进措施

2、加强病房管理，规范床号3有所改进效果评价质控员签字陈国光年月日科主任签字陈国光2010年9月30日科室日常医疗质量与持续改进记录2010930陈国光、马志远、简爱检查日期、检查人员2010s1030华主要检查内老年人十大安全目标的落实

（二）、智能障碍患者不良事件的1容预防；、防止日常生活不良事件的发生，如误吸、窒息、烫伤、2王丹护士长负责对护理质量进行检查和考核四吐年度科室质量控制计划

一、需要改进的内容-医疗制度、医疗技术.重点抓好医疗核心制度的落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑1难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等加强医疗质量关键环节的管理2加强.全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理3与.改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能’必须人人4达标-病历书写《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和1学.习；.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；滑倒；、强化记忆锻炼；、进食安全；、缓解疼痛

2345、前几年发生过老人进食时窒息现象

1、发生过家属给患者洗脚烫伤患者医疗质量存2责任人医务人员、家属在问题（包括、加强工作责任心，严格按操作规程操作患者姓名、2住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施、评估好患者吞咽状态，避免喂食易窒息食品有所改进1效果评价质控员签字陈国光年月日20101030科主任签字陈国光年月日20101030科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期、检查人员陈国光、马志远、简爱201011s30华主要检查内危重病人抢救制度执行情况容医疗质量存、抢救记录书写不够详细在问题（包括

1、危重病人的交接班有待加强患者姓名、住

2、辅助科室的配合特别是心电图室有待改进院号、存在问3责任人主任、医生题、相关责任人等）、加强学习，提高工作责任心

1、加强督导，对抢救中存在的问题及时指出纠正，必要时处罚改进措施

3、加强同相关科室的沟通，及时解决抢救中遇到的问题4有所改进效果评价质控员签字陈国光年月日20101130科主任签字陈国光年月20101130科室日常医疗质量与持续改进记录陈国光、马志远、简爱检查日期、检查人员2010^1230华主要检查内传染病报告制度的执行情况容、传染病仍有漏报现象，特别是感染性腹泻医疗质量存、医生对传染病报告流程不够熟悉1在问题（包括

2、报告卡填写不够详细患者姓名、住3责任人；医生院号、存在问题、相关责任人等）、加强学习，提高传染病的辨别能力

1、加强工作责任心改进措施

2、加强监督检查3有所改进效果评价质控员签字陈国光年月日20101230科主任签字陈国光年月日20101230医务科、质控科医疗质量检查反馈

一、存在病历迟归现象

二、存在传染病漏报现象

三、存在医院感染病例漏报现象

四、用抗菌素送标本查药敏率低科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

一、加强教育、提高认识

二、加强业务培训，提高业务能力

三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理

四、明确责任，加强责任追究科主任签字陈国光年月日20101230医疗质量管理与持续改进T己录表科室神经内科年度年2011医疗质量持续改进记录表填写要求、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员

1、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写

2、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制3指标、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内4容、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记5录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总6结，科主任签字后交医务科审查、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结7科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员组长陈国光主任成员;简爱华护士长、马志远副主任医师质控员陈国光主任（兼）科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核科室主任是科室质量管理的第一责任人具体职责分工陈国光主任对科室的医疗质量负总责，兼病历质控马志远副主任医师负责对科室的医疗质量进行检查和考核简爱华护士长负责对护理质量进行检查和考核要年度科室质量控制计划

一、需要改进的内1L容-医疗制度、医疗技术重点抓好医疗核心制度的落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、L死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等加强医疗质量关键环节的管理加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质2,量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规

3.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标

4.-病历书写《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和L学习；.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

5.体检的全面性和准确性；

6.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑7难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查8和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费〈特殊〉药972品和器械知情同意谈话记录等）；治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉10的合格率等）；归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理11；各班职责落实情况

1.基础护理符合率及并发症发生率；专科护理到位情况；

2.

3.病房管理情况是否安静、整洁、舒适、安全；护理文书书写的规范性；

4.

5.急救药品、器械的管理；医院感染突发事件应急处理能力；

6.医院感染散发病历报告落实情况；

7.清洁、消毒、灭菌执行情况；

8.；手卫生与自身防护落实

9.

10..体检的全面性和准确性；

3.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

4.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重5病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人小时内知情同意谈话记录6，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保7患2者自费＜特殊〉药品和器械知情同意谈话记录等）；.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记7录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；.归档病历是否及时上交，项目是否完整；8

（三）护理及医院感染管理各班职责落实情况；

1.基础护理符合率及并发症发生率；

2.专科护理到位情况；

3.；病房管理情况是否安静、整洁、舒适、安全

4.护理文书书写的规范性；

5.急救药品、器械的管理；

6.医院感染突发事件应急处理能力；

7.医院感染散发病历报告落实情况；

8.抗菌药物合理使用；一次性无菌物品是否按规范使用；

11.多重耐药菌的预防与控制；

12.医疗废物的管理；

13.

14.加强医院感染预防与控制的各项工作

二、改进措施

15.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督1,.科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量,保证终末质量树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督2关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等1认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进

3.行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报.科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核4加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书科主任为科室医疗质量第一

5.责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次6每月医疗质量控制重点一月份依法执业情况二月份医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防三月份医疗设备安全四月份用药安全五月份危急值报告六月份输血质量七月份病房安全制度的落实八月份药品不良反应监测和报告制度的落实九月份医嘱制度十月份消毒隔离制度的执行情况十一月份；急救技术掌握情况十二月份一次性医疗器械的使用科室日常医疗质量管理与持续改进记录陈国光、马志远、简爱检查日期检查人员s2011L30华主要检查内依法执业情况容本科室医护均由资格证及执业证医疗质量存责任人；医院、主任在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）无改进措施效果评价陈国光质控员签字年月日2011131科主任签字陈国光年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录2011131检查日期、、检查人员陈国光、马志远、简爱2011228华主要检查内医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防容、科室医疗安全上报表有时没有及时上报医疗质量存

1、各种记录不够及时，详细在问题（包括

2、医生与家属的沟通不够患者姓名、住3责任人主任、医生院号、存在问题、相关责任人等）、加强工作责任心

1、及时上报医疗安全上报表改进措施

2、重视和及时处理患者投诉

3、加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态4效果评价有所改进质控员签字陈国光年月日科主任签字陈国光2011年2月28日2011228科室日常医疗质量与持续改进记录陈国光、马志远、简爱检查日期、检查人员2011s330华主要检查内医疗设备安全容、各种设备操作规程尚未设立医疗质量存

1、设备安全检查制度未设立在问题（包括2责任人；主任患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）完善相关制度、加强设备检查改进措施L

2、严格按规程操作

3、及时保养维护3效果评价有所改进质控员签字陈国光年月日科主任签字陈国光2011年3月31日科室日常医疗质量与持续改进记录2011331陈国光、马志远、简爱检查日期、检查人员2011s430华主要检查内用药安全容、老年患者药物使用存在浓度过大医疗质量存1责任人各位医生、主任、护长在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）老年患者药物使用要减量改进措施效果评价有所改进质控员签字陈国光年月日科主任签字陈国光2011年4月30日2011430科室日常医疗质量与持续改进记录陈国光、马志远、简爱检查日期、检查人员2011s530华主要检查内质量教育容未能持之以恒医疗质量存L、知识陈旧在问题（包括2责任人主任患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）、加强学习，更新相关知识

1、形成制度，持之以恒改进措施

2、结合实际，警示教育3效果评价有所改进质控员签字陈国光年月日科主任签字陈国光2011年5月31日科室日常医疗质量与持续改进记录2011531检查日期、检查人员陈国光、马志远、简爱

2011.630华主要检查内输血质量容、输血医嘱不规范医疗质量存

1、输血申请单填写不完整在问题（包括

2、输血记录有时漏写患者姓名、住

3、输血反馈单漏；院号、存在问4责任人主任、医生题、相关责任人等）、加强相关知识的学习

1、加强工作责任心改进措施

2、加强监督检查3效果评价有所改进质控员签字陈国光年月日2011631科主任签字陈国光年月日科室日常医疗质量与持续改进记录2011631陈国光、马志远、简爱检查日期、检查人员2011s730华主要检查内病房安全制度的落实容、病人、陪人、家人的安全教育有待加强医疗质量存

1、提示牌、安全标识不足在问题（包括

2、热水袋的使用存在一定安全隐患患者姓名、住

3、有个别陪人在病区内吸烟院号、存在问

4、对用氧病人的宣教仍需加强题、相关责任5责任人主任、护长人等）、加强安全教育

1、完善各种安全标识和提示牌改进措施

2、严格执行热水袋使用规范

3、病区内严禁吸烟4效果评价有所改进质控员签字陈国光年月日2011730科主任签字陈国光年月日2011730科室日常医疗质量与持续改进记录陈国光、马志远、简爱检查日期、检查人员2011s830华主要检查内药品不良反应监测和报告制度的落实容、科室相关组织不健全，责任不明确医疗质量存

1、医务人员对药品不良反应的敏感性不高在问题（包括

2、医务对药品不良反应的报告程序不熟悉患者姓3清洁、消毒、灭菌执行情况；

9.手卫生与自身防护落实；

10.抗菌药物合理使用；

11.一次性无菌物品是否按规范使用；

12.多重耐药菌的预防与控制；

13.医疗废物的管理；

14.加强医院感染预防与控制的各项工作1二

5、.改进措施严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，1加强对科.室的质量管理、检查、评价、监督科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末2质量树.立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监3控、评价.、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报.每月组织进行“三基”培训每季度组织技能操作考核4I,责任人主任、医生名、住院号、存在问题、相关责任人等）健全相关组织，指定监测人员，明确责任L、加强相关知识的培训改进措施

2、加强督导3效果评价有所改进质控员签字陈国光年月日科主任签字陈国光2011年8月31日科室日常医疗质量与持续改进记录2011831检查日期、检查人员陈国光、马志远、简爱

2011.930华主要检查内医嘱制度容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期、检查人员陈国光、马志远、简爱

2011.1030华主要检查内消毒隔离制度的执行情况容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日检查日期检查人员陈国光、马志远、简爱

2011.

11.30华科室日常医疗质量与持续改进记录容主要检查内急救技术掌握情况医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质控科医疗质量检查反馈

一、存在病历迟归现象

二、存在传染病漏报现象

三、存在医院感染病例漏报现象

四、用抗菌素送标本查药敏科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字:年月日全年医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率开放床位平均住院日床位周转次数住院患者人均费住院患者药品费用用实际药比药比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率甲级病案率成份输血率三日确诊率主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生原因科主任签字医疗质量管理与持续改进T己录表科室;-------------年度医疗质量持续改进记录表填写要求、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质1控员加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，

5.严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量每月进行6业务学习两次，疑难病例讨论两次、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写

2、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制3指标、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内4容、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记5录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总6结，科主任签字后交医务科审查、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结7科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员:具体职责分工:科主任签字:年月日年度科室质量控制计划每月医疗质量控制重点月份:1二月份三月份四月份五月份六月份七月份八月份九月份十月份月份;十二月份H—科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月曰科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月曰科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日-----------月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均费住院患者药品费用用实际药比药比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率甲级病案率成份输血率三日确诊率主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生原因科主任签字----------月份医疗质量与持续改总结进检查日期检查人员主要检查内每月医疗质量控制重点一月份病历书写二月份三级查房制度落实三月份死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份交接班制度的落实五月份查对制度的落实六月份会诊制度的落实七月份知情谈话制度的落实八月份抗菌药物的合理使用九月份分级护理制度十月份药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份医院感染暴发的应急处理容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月曰医务科、质控科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字:全年医疗工作总结年月曰门诊人次出院人数床位使用率开放床位平均住院日床位周转次数住院患者人均费住院患者药品费用用实际药比药比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率甲级病案率成份输血率三日确诊率主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生原因科主任签字医疗质量管理与持续改进T己录表科室:-------------年度-------------------医疗质量持续改进记录表填写要求、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员

1、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写

2、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制3指标、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内4容、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记5录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总6结，科主任签字后交医务科审查、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结科室医疗质量管理小组成员及职责分工7科室医疗质量管理小组成员:具体职责分工:科主任签字:年月日年度科室质量控制计划每月医疗质量控制重点一月份二月份三月份四月份五月份六月份七月份八月份九月份十月份月份；十二月份H—科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期、、检查人员邵明革、刘爱俭、王丹主要检查2病0历17书写130内容、病历不及时完成责任人朱信华医疗质量存

1、首页漏项目责任人马法赫在问题（包括

2、病历书写简单欠分析责任人朱信华邵明革患者姓名、住

3、上级医生查房记录过简责任人马法赫院号、存在问

4、辅助检查不完善责任人朱信华王东题、相关责任5人等）、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院1病历质量检查评分表》讲解和学习改进措施、强调加强工作责任心

2、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩3效果评价病历书写质量有所改进科主任签字年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日-----------月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率开放床位平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药比药比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率甲级病案率成份输血率三日确诊率主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生原因科主任签字----------月份医疗质量与持续改总结进检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质控科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字:全年医疗工作总结年月日门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药比药比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率甲级病案率成份输血率三日确诊率主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生原因科主任签字。