广东省惠州市疾病预防控制中心职业健康检查表【模板】

广东省惠州市疾病预防控制中心职业健康检查表姓名性别男（）女（）婚姻已婚（）未婚（身份证号石马________________________________________________单_________________________________________________________单位电话____________________________________________________工号_______________________________________________________填表日期____________________________________________________类别上岗前（）在岗期间（）离岗时（）个人签名用人单位签章:

一、职业史（此页由受检者本人填写）受检人总工龄月毒害种类和名称:接害工龄月起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施

二、既往病史、无异常、肝炎、肺结核、皮肤过敏、心、12345脏疾病、局血压、其它疾病67

三、急慢性职业病史病名诊断日期诊断单位是否痊愈___________________________________________________

四、月经史、无异常、有异常（）12

五、其它

六、症状（由受检者本人填写）项目年月日项目年月日、头痛、气短

135、头（晕）昏、胸闷

236、眩晕、胸痛

337、失眠、咳嗽

438、嗜睡、咳痰

539、多梦、咯血

640、记忆力减退、哮喘

741、易激动、心悸

842、疲惫无力、心前区不适

943、低热＞食欲减退

1044、盗汗、消瘦

1145、多汗、恶心

1246、全身酸痛、呕吐

1347、性欲减退、腹胀

1448、视物含糊、腹痛

1549、视力下降、肝区痛

1650、眠痛、腹泻

1751、羞明、便秘

1852、流泪、尿频

1953、嗅觉减速、尿急

2054、鼻干、尿血

2155、鼻堵、皮下出血

2256、流鼻血、皮肤搔痒

2357、流涕、皮疹

2458、耳鸣、浮肿

2559、耳聋、脱发

2660、口渴、关节痛

2761、流涎、四肢麻木

2862、牙痛、动作不灵便

2963、牙齿松动、月经异常3064＞刷牙出血

31、口腔异味

32、口腔溃疡

33、咽痛34

七、体征

（一）项目年月日年月日年月日年月日普通情况一般脉率次/分次/分次/分次/分情况血压/mmHg/mmHg/mmHg/mmHg视裸视力L RL RL RL R力矫正L RL RL RL R辨色力外眼眼晶体眼底耳左听力右鼻口月空咽喉鼻咽部检查医师（签章）心脏月市腹部月干月旦脾检查医师（签章）

八、体征二:项目年月日年月日年月日年月日甲状腺外浅表淋巴结科皮肤检查医师（签章）皮肤划痕症膝反射神跟腱反射经肌力系肌张力统共济运动感觉异常三颤病理反射检查医师（签章）其它检查医师（签章）其它日期检查项目结果

九、超声波、心电图检查日期超心电图B

十、线检查X日期线透视线摄片X X卜

一、肺功能、纯音听力测试:日期肺功能纯音听力测试

十二、特殊检查:日期检查项目结果

十三、体检结果与处理意见:（-）医师

（二）医师年月日

（三）医师。