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皮肤科杨梅疮患者的中西医结合治疗杨梅疮是一种由性传播的慢性全身性疾病特点是早期多先在生殖器部位发生瘩疮,然后全身皮肤、黏膜出现形态各异的杨梅疮;晚期形成杨梅结毒,常侵犯骨骼、内脏、神经引起严重后果中医在不同的时期又称其为“霉疮”“广疮”“时疮”“棉花疮”等即西医的梅毒本病是一种外来性疾病,在中医学文献中最早记载本病的是释继洪氏的《岭南卫生方》,其卷三末记有“治杨梅疮方““霉疮”病名首见于《韩氏医通》,陈司成著《霉疮秘录》是我国第一部论述梅毒最完善的专著特别值得一提的是在新中国成立后,20世纪50年代大规模治疗杨梅疮时,各地普遍应用了多种中医中药疗法,为我国在短期内基本消灭霉疮作出了应有的贡献【病因病机】
(一)中医病因病机中医学认为本病系霉疮毒气侵犯人体,或从肺脾而入,或从肝肾而入,循经人脉,血毒蕴盛,外溢肌肤,或滞留筋骨,或内犯脏腑,以致病情缠绵霉疮毒气侵入人体的途径,中医学认识到有
①精化染毒,即直接染毒,由于不洁性交,阴器直接感受霉疮毒气
②气化染毒,即间接染毒,由于接触霉疮患者,或同厕、同寝、共食等感染霉疮毒气,毒从外
(1)常用中成药龙胆泻肝丸
(2)简易药方龙胆泻肝汤加减龙胆草10g,柴胡10g,牡丹皮10g,赤芍10g,黄苓10g,车前草15g,泽泻10g,通草10g,土茯苓30g,白花蛇舌草30g,虎杖15g,金银花30g,生甘草6g水煎服,每日1剂,分2次服疮疡红赤肿胀,加黄连、黄柏;痞疮硬结明显,加夏枯草、土贝母
2.热毒炽盛证[主要证候]多见于二期杨梅疮,全身出疹,形态各异,疹色黯红或古铜色,而无痛痒兼见全身不适,咽干而红,便干漫赤,舌质红,苔黄,脉数[治法治则]清热解毒,凉血散瘀
(1)常用中成药皮肤病血毒丸合桅子金花丸
(2)简易药方清营汤加减水牛角(先煎)15g,生地黄10g,牡丹皮15g,玄参20g,金银花15g,连翘15g,土茯苓30g,黄连10g,黄苓10g,桅子10g,大青叶10go水煎服,每日1剂,分2次服大便秘结者,加大黄;口渴者,加天花粉、麦冬;皮疹泛发者,加紫草、白花蛇舌草;掌跖部皮疹明显者,加苍术、黄柏;扁平湿疣者,加士贝母、夏枯草、红花
3.痰瘀血阻证[主要证候]患杨梅疮数年,头部或下肢出现树胶肿样损害,边缘整齐,腐臭不堪,舌紫黯,苔腻,脉弦滑[治法治则]化痰散结,解毒活血
(1)常用中成药小金丹
(2)简易药方海藻玉壶汤合血府逐瘀汤加减海藻30g,昆布15g,贝母15g,半夏9g,青皮6g,陈皮10g,当归15g,川茸10g,连翘10g,桃仁10g,红花10g,牛膝10g,当归10g水煎服,每日1剂,分2次服结节较大者,可加入全蝎、娱蚣;脓液较多者,加皂角刺、天花粉、白芷;病程长久,腐肉难脱者,加生黄茂
4.心气不足证[主要证候]常见于杨梅疮性心脏病,心悸不安,怔忡,健忘,失眠,头晕目眩,面色无华,神疲气短,自汗盗汗,舌淡黯,苔少,脉细滑或结代[治法治则]补气养心,化瘀解毒
(1)常用中成药生脉饮
(2)简易药方炙甘草汤加减炙甘草10g,生姜9g,桂枝9g,人参6g,干地黄30g,阿胶(洋化)6g,麦冬10g,麻仁10g,大枣6g,土茯苓30g,丹参30g水煎服,每日1剂,分2次服胸闷气短者,加瓜萎、蓬白、五味子;大便干结难解者,加白术、当归、肉及蓉;唇甲紫暗加参
三七、山楂等
5.肝肾亏损症[主要证候]见于晚期脊髓痛,患霉疮数十年,逐渐两足瘫痪或痿弱不行,肌肤麻木或虫行作痒,筋骨串痛,腰膝酸软,小便困难,舌淡嫩,舌苔水滑,脉沉细[治法治则]温补肝肾,填髓息风
(1)常用中成药金匮肾气丸
(2)简易药方地黄饮子加减熟地黄10g,山茱萸10g,麦冬10g,石斛15g,远志6g,石菖蒲10g,茯神10g,五味子10g,肉茯蓉10g,肉桂3g,熟附子10g,巴戟天10go水煎服,每日1剂,分2次服头目眩晕者,可加入钩藤、白僵蚕;腹胀呕呃,可加入半夏、竹茹、厚朴【外治疗法】
1.府疮可选用珍珠散外敷患处
2.横癌未溃时选用金黄膏;破溃时先用四黄膏,脓尽后再用生肌散
3.杨梅疮可用蛇床子、忍冬藤、大青叶、川椒、紫花地丁、白鲜皮煎汤熏洗
4.杨梅疮结毒可用阴症膏、九一丹等外用【其他疗法】目前杨梅疮临床上以西药治疗为主一旦确诊为杨梅疮,驱梅疗法就要及早实施,并要足量,连续,保证疗程,规则用药
1.早期杨梅疮(包括一期、二期及早期潜伏杨梅疮)、晚期杨梅疮(包括三期皮肤、黏膜、骨骼杨梅疮,晚期潜伏杨梅疮,或不能确定病期的潜伏杨梅疮及二期复发杨梅疮)均选用芾星青霉素G
2.心血管杨梅疮预备治疗,应用水剂青霉素G3日后,按照正规方案治疗,采用普鲁卡因青霉素
3.神经杨梅疮水剂青霉素连续1014天,继以芾星青霉〜素,共3周心血管杨梅疮、神经杨梅疮为避免吉海反应,青霉素注射前应口服泼尼松,每次10mg,每日2次,连续3天妊娠梅毒禁服四环素、多西环素(强力霉素)【预防与调理】
1.强化精神文明建设,净化社会风气,禁止嫖娼卖淫,加强性病防治
2.早诊断,早治疗,坚持查出必治,治必彻底的原贝I,并建立随访追踪制度
3.做好孕妇胎前检查,对梅毒患者要避孕或及早终止妊娠
4.夫妇双方共同治疗【临证心得】
1.急则治其标本病初期属实证,病位在肝肾等经脉和血脉之中病性突出为“毒”字,由霉疮毒气经性接触或非性接触传染而来故治疗早期梅毒以解毒除湿为主,土茯苓是解毒驱梅的要药,宜重用,常用量为3060g此外,金银花、白花蛇舌草、黄〜连也是常用来治疗由于毒邪阻滞引起的杨梅疮损害霉疮毒气蕴滞肌肤,搏结气血,常引起气血运行补充,或夹痰湿,缠绵难愈,治疗常用活血散瘀之品,如丹参、赤芍、牡丹皮、紫草等
2.缓则之其本晚期杨梅疮出现气血亏虚及肝肾不足等证候,治疗宜标本兼治,对杨梅疮引起的神经损害,特别是杨梅疮性脊髓疡患者治疗应用河间地黄饮子可取得良好的疗效但治疗的全过程要紧紧抓住霉疮毒气浸淫肌肤血脉这一核心病机,土茯苓、金银花、白花蛇舌草、生甘草等解毒之品要全过程使用
3.对于杨梅疮患者经过正规的驱梅治疗但血清不能阴转的患者,但血清抗体滴度不高,视为血清固定不能认为杨梅疮没有治愈,而长期服用解毒驱梅药物可酌情使用调补气血,健脾化浊之品如八珍汤、当归饮子、二陈汤等可以起到调整免疫,阴转抗体的作用入
③胎中染毒,系父母患霉疮,遗毒于胎儿所致胎中染毒有禀受和染受之分禀受者由父母先患本病而后结胎;染受者乃先结胎元,父母后患本病,毒气传入胎中霉疮毒气由精化传染多从经阴部直入肝经,致肝经湿热结聚故瘠疮生于男子龟头、包皮系带,女子阴户及阴道内由间接接触气化传染多经皮肤侵入肺脾二经,致肺脾蕴毒,故痞疮发生于手指、乳房、口唇等生殖器以外霉疮淫毒流窜血脉,常致血热蕴毒,外溢肌肤故周身起杨梅疮,色如玫瑰毒邪滞留,可出现毒结筋骨,痰瘀血阻,心气不足,肝肾亏损等证候
(二)西医病因病机
1.病原为梅毒螺旋体是小而纤细的螺旋状微生物,因其透明不易染色,所以称为苍白螺旋体梅毒螺旋体的特征:
①螺旋整齐,固定不变
②折光力强,较其他螺旋体亮
③行动缓慢而有规律,其方式是,围绕其长轴旋转中前后移动,或伸缩其圈间之距离而移动,或全身弯曲如蛇行梅毒螺旋体在体外不易生存,煮沸、干燥、肥皂水及一般的消毒剂如升汞、苯酚(石炭酸)、酒精等很容易将其杀死
2.传染途径杨梅疮的传染源是梅毒患者,其传播途径有
(1)性接触这是主要的传染途径未经治疗的患者在感染后的1年内最具有传染性;随着病期的延长,传染性越来越小;到感染后4年,通过性接触一般无传染性2血液传播杨梅疮患者、潜伏杨梅疮及隐性杨梅疮其血清具传染性,通过输血及共用针头可传染他人3母婴患杨梅疮的孕妇可以通过胎盘使胎儿受染一般认为感染发生在妊娠4个月以后病期超过4年未经治疗的杨梅疮妇女,虽然通过性接触一般已无传染性,但妊娠时仍可传染给胎儿,病期越长传染性越小4其他少数可以通过性接触以外的途径受传染,如接吻、哺乳;接触有传染性损害患者的日常用品,如衣服、毛巾、剃刀、餐具烟嘴等也可传染【临床表现】
1.一期杨梅疮一般在感染后3周左右发生,主要表现为硬下瘠和梅毒性横疚硬下瘩是梅毒螺旋体在进入体内部位发生的第一个症状,一般是感染梅毒螺旋体后24周后出现,但也有短于1周或长达1〜2个月者发生的部位90%以上是在阴部男性患者在阴茎冠状〜沟、包皮内侧、包皮边缘、龟头系带外、尿道外口部等;女性患者则在大阴唇、小阴唇、阴蒂、子宫颈等处最为常见,此外,也可见于阴囊、阴阜、肛门周围等部极少数也可发生于口唇、舌、指、乳房及眼睑等部位,往往容易被忽视硬下府的数目通常为1个,稀有多发者初为无自觉症的小红斑,以后变为隆起之硬结,最后破溃、糜烂,形成溃疡它的特点是圆形或椭圆形,黄豆到蚕豆大小,基底光滑,呈火腿肉样红色,表面比较干净,上有浆性分泌物,溃疡边缘整齐,境界清楚,自周围组织微向上方隆起触之如软骨硬,无自觉疼痛或瘙痒等症状,也无压痛硬下府即使不予以治疗,经1个月左右,可以自然愈合,仅留1个浅表的瘢痕或留轻微的色素沉着如经驱梅治疗可迅速治愈硬下瘩除上述较典型者外,也可见到非典型的损害,如巨大型、疱疹型、崩蚀型、多发型、混合型(与软下痞同时存在)与复发型等下府梅毒横山即近卫淋巴结肿胀下痞出现后12周,距离下宿〜最近处的淋巴结即发生肿胀,一侧或两侧,临床上多为两侧淋巴结呈圆形或椭圆形,约为豌豆大,数目多,但彼此不融合,可活动,境界清楚,与周围组织无粘连,表面皮肤颜色正常,淋巴结不软化、不溃破,也无自觉疼痛症状梅毒横疚痊愈比硬下痞晚,一般常需数月之久
2.二期杨梅疮为梅毒螺旋体进入体内在全身大量播散时期,一般于一期皮损出现后212周出现,可侵犯皮肤、黏膜、淋巴〜系统,有时可侵犯骨骼、眼及神经系统本期又可区分为二期早发杨梅疮及二期复发杨梅疮发病常有前驱症状,如头痛、低热、眩晕、全身不适、关节酸痛、食欲不振等头痛常昼轻夜重,骨骼关节痛亦有上述特点皮疹特点为无急性炎症现象,境界清楚、铜红色,有浸润,易侵犯掌跖部,压之不完全褪色,可自然消退,无自觉症状复发性二期皮肤梅毒疹常排列成圆形、半月形、花朵状、卫星状等奇异形二期皮肤梅毒疹常见有斑疹型、丘疹型、苔葬型、脓疱型,扁平湿疣等表现
3.三期杨梅疮三期杨梅疮一般发生于感染后45年,开始出〜现皮肤黏膜晚期肉芽肿样损害,1020年可侵犯心血管及中枢神〜经系统等重要器官,危害甚大三期杨梅疮梅毒血清阳性率降低,甚至转阴三期杨梅疮传染性较小其表现主要是结节性梅毒疹、树胶肿、三期黏膜杨梅疮、三期骨骼杨梅疮、心血管杨梅疮及神经性杨梅疮等严重损害结节性梅毒结节豌豆大到扁豆大,簇集成群,隆起皮面,呈铜红色,质坚硬有浸润,可以存在数周至数月结节由中心部消退,边缘续生新疹,而成环状、蛇形或卫星状结节可形成溃疡,底面凹凸不平,被覆豚脂样膜,消退后留有薄的羊皮纸样瘢痕树胶样肿发生时间较结节性梅毒疹为迟,形态较大,损害较深开始时为皮下硬结,指头大到核桃大或更大常单发,硬结逐渐扩大,中心液化坏死,形成溃疡,境界清楚,边缘锐利,基底凹凸不平,肉芽呈紫红色,分泌黏稠脓汁,状如树胶,故名树胶样肿全身各处均可发生,但以头部、下肢胫前,臀部等处多见三期黏膜杨梅疮发生于舌部者,形成间质性舌炎,杨梅疮性白斑;引起穿孔,鼻骨破坏,形成鞍鼻;发生于软腭者,软腭部浸润肿胀,破溃形成溃疡,可破坏悬雍垂或扁桃体心血管系统杨梅疮不仅发生于皮肤与黏膜,也可侵犯全身任何器官与组织其中尤以心血管系统较常见,愈后不良主动脉是其主要发病部位,具体的疾病有杨梅疮性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全与主动脉瘤等在周围血管中,可以发生动脉瘤,各小动脉尤以脑内小动脉及四肢末端的血管,可发生闭塞性动脉内膜炎,而引起局部组织坏死神经系统杨梅疮可引起脊髓席及全身性麻痹性痴呆此时脑脊液检查可有细胞及蛋白增加,梅毒血清反应阳性,胶体金试验阳性
4.潜伏杨梅疮杨梅疮感染后,经一定活动期,由于机体抵抗力增加,或由于治疗的影响,临床症状暂消退,但梅毒血清反应仍阳性,此阶段称为潜伏杨梅疮潜伏杨梅疮并非痊愈,一旦机体抵抗力降低,可发生早期或晚期杨梅疮症状
5.先天杨梅疮又称胎传杨梅疮乃梅毒螺旋体经胎盘传染给胎儿之杨梅疮故胎传杨梅疮儿的母亲一定是杨梅疮患者早期胎传杨梅疮皮肤症状可在出生时,或出生数月出现有各种皮肤损害,小儿发育不良晚期胎传杨梅疮:最主要的症状为角膜炎,耳聋与哈钦森牙齿【诊断】
1.根据病史不洁性接触是主要的传染途径,仔细询问病史有助于诊断
2.根据病程及症状一期杨梅疮主要发生于生殖器部位,无痛痒的硬结溃疡,境界清楚,基底清洁,可自然消退是其主要特征二期杨梅疮皮疹对称红斑浸润,铜红色,易侵犯掌跖部,无痛痒,伴淋巴结肿大应高度怀疑患有本病三期常见的结节性梅毒疹和树胶肿形成,神经性杨梅疮的诊断需要脑脊液检查
3.实验室检查
(1)组织病理硬下瘠表面常有溃疡形成,其下真皮内为致密、弥漫以浆细胞为主的浸润,嗜银染色在表皮及真皮乳头血管周围常可见梅毒螺旋体二期杨梅疮疹组织学改变以真皮浅层及深层血管周围及淋巴组织细胞浸润并有数量不等的浆细胞及血管扩张、管壁增厚、内皮细胞肿胀为其特点有的损害如扁平湿疣尚可见棘层肥厚,表皮突下延,在真皮乳头及表皮内有嗜中性粒细胞浸润晚期活动性杨梅疮的损害有大量的淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润先天杨梅疮的组织病理与早期或晚期活动性后天杨梅疮相似
(2)暗视野显微镜检查早期皮肤黏膜损害(一期、二期霉疮)可查到苍白螺旋体一期杨梅疮苍白螺旋体多在硬下瘩的硬结、溃疡的分泌物和渗出液中存在,肿大的淋巴结穿刺也可检出,二期杨梅疮苍白螺旋体可在全身血液和组织中检出,但以皮肤检出率最高早期先天性杨梅疮,可以通过皮肤或黏膜损害处刮片发现梅毒苍白螺旋体最近,通过羊膜穿刺术获得孕妇的羊水,以其作为暗视野显微镜观察,对先天性杨梅疮有诊断价值3梅毒血清学检测
①非梅毒螺旋体血清试验这类试验的抗原分为心磷脂、卵磷脂和胆固醇的混悬液,用来检测抗心磷脂抗体由于这些试验具有相同的标准化抗原,所以敏感性相似常用的有3种a.性病研究实验室玻片试验VDRLb.血清不加热的反应素玻片试验USRo c.快速血浆反应素环状卡片试验RPR可用作临床筛选,并可作定量用于疗效观察
②梅毒螺旋体血清试验包括a.荧光螺旋体抗体吸收试验FTA-ABSo b.梅毒螺旋体血凝试验TPHAo c.梅毒螺旋体制动试验TPI等这类试验特异性高,主要用于诊断试验4梅毒螺旋体IgM抗体检测特异性IgM类抗体TP-IgM检测,来作为梅毒的治愈判定方法特异性IgM类抗体的产生是感染杨梅疮和其他细菌或病毒后机体首先出现的体液免疫应答,一般在感染的早期呈阳性,随着疾病发展而增加,IgG抗体随后才慢慢上升经有效治疗后IgM抗体消失,IgG抗体则持续存在,TP-IgM阳性的一期杨梅疮患者经过青霉素治疗后,24周TP-IgM消失〜二期杨梅疮TP-IgM阳性患者经过青霉素治疗后,28个月IgM消〜失此外,TP-IgM的检测对诊断新生儿的先天性杨梅疮意义很大,因为IgM抗体分子较大,其母体IgM抗体不能通过胎盘,如果TP-IgM阳性则表示婴儿已被感染
(5)分子生物学检测应用分子生物学技术诊断杨梅疮主要有两点制备大量的螺旋体蛋白供血清诊断试验作抗原及用多聚酶链式反应(PCR)从选择的材料扩增选择的螺旋体DNA序列,从而使经选择的螺旋体DNA拷贝数量增加,能够用特异性探针来进行检测
(6)脑脊液检查对神经杨梅疮的诊断、治疗及预后的判断均有帮助检查项目应包括细胞计数、总蛋白测定、VDRL试验及胶体金试验【鉴别诊断】依据病史及皮疹特点结合实验室检查诊断杨梅疮并不困难临床上一期杨梅疮硬下瘠需与软下痞鉴别,梅毒横疚需与软下府横疚及第四性病鉴别,二期杨梅疮玫瑰疹需与银屑病及玫瑰糠疹鉴别,二期扁平湿疣需与尖锐湿疣鉴别,三期树胶肿需与凛疡性皮肤结核鉴别【辨证治疗】
1.湿热下注证[主要证候]多见于一期杨梅疮,皮疹为痞疮,色红质硬,溃烂而润,或伴有横疚,兼见胸胁胀痛,心烦易怒,口苦纳呆,尿短赤,大便秘结,舌质红,苔黄腻,脉滑数[治法治则]清热利湿,解毒祛梅。