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瘢痕的外科治疗
一、瘢痕的分类及临床表现临床上根据瘢痕组织学和形态学的区别,可以将其分为以下几种类型
(一)表浅性瘢痕表浅性瘢痕因皮肤受轻度擦伤,或由于浅n度灼伤,或皮肤受表浅的感染后所形成,一般累及表皮或真皮浅层临床表现表面粗糙,有时有色素改变局部平坦、柔软,有时与周边正常皮肤界限不清一般无功能障碍,不需特殊处理
(二)增生性瘢痕凡损伤累及真皮深层,如深II度以上灼伤、切割伤、感染、切取中厚皮片后的供皮区等,均可能形成增生性瘢痕临床表现瘢痕明显高于周围正常皮肤,局部增厚变硬在早期,因有毛细血管充血,瘢痕表面呈红色、潮红或紫红在此期,痒和痛为主要症状,甚者可因搔抓而致表面破溃在经过相当一段时期后,充血减轻,表面颜色变淡,瘢痕逐渐变软、平坦,痒痛减轻以致消失,这个增生期的长短因人和病变部位不同而不同一般来讲,儿童和青壮年增生期较长,而50岁以上的老年人增生期较短;发生于血供比较丰富如颜面部的瘢痕增生期较长,而发生于血供较差如四肢末无残余感染存在,而患者全身情况又许可时进行这样就防止了手部产生关节、肌腱的严重继发性畸形
(2)在创伤愈合瘢痕形成早期,往往就开始发生挛缩这时可以考虑在挛缩最明显的部位切开;或仅切除部分瘢痕,并予以植皮,以减轻挛缩以后再按情况治疗其余部位有时经上述处理后,瘢痕的剩余部分可能逐渐变成一种稳定状态,以后亦可不作进一步治疗
(3)手术前,可先给予适当的物理治疗和体育治疗,如超声波、蜡疗等,以使瘢痕软化应用理疗和体疗后,往往可以缩小瘢痕切除的范围其他如加压包扎、中药治疗等亦可选用
(4)切除瘢痕的范围应限于影响功能最严重的部位,对广泛性瘢痕挛缩及皮源不足的患者尤应注意此点若切除过多的瘢痕区,或试图切除所有的瘢痕区域,则常会发现供皮区不够等问题
3.手术治疗方法外科手术治疗瘢痕,需要依照瘢痕的特点而选用不同的方法
(1)表浅性瘢痕的治疗大部分表浅性瘢痕无需治疗,如上所述但如果发生在面部而有碍外貌完整时,可以慎重考虑手术切除如面积较小,可以在一次手术中切除和直接缝合;面积较大者,可以应用分期切除和直接缝合不论一次或多次切除,都应注意将切口及缝合线设计在顺皮纹方向±;如遇与皮纹成直角交错时,应设计z”形切口以整复之,否则就会影响最后效果,甚至导致另一种畸形大面积表浅性瘢痕的处理较为困难,切除后予以游离植皮的结果在色泽上很难令人满意,有时还可能因植皮片的收缩而发生不良后果2凹陷性瘢痕的治疗当瘢痕组织在体表面造成凹陷畸形时,常有皮下组织、肌肉或骨骼组织的缺损简单的凹陷性瘢痕仅是线状瘢痕及其局部区域的低陷;广泛的凹陷则波及范围较广,深度亦更深要纠正这种畸形,不但要处理皮肤上的瘢痕,而且还要按照凹陷程度轻重采用不同方法来充填缺损,以恢复正常外形处理简单的线条状凹陷性瘢痕时,可先切除瘢痕表面的一层极薄的上皮组织,而将深部瘢痕组织留下;再在两侧皮下各作一横形切口,潜行分离两侧皮下组织,拉拢创缘,缝合于深层瘢痕组织的上方一般凹陷不深的瘢痕应用本法后就可以得到整复如果凹陷较深,此法就难以奏效可在切口附近皮下组织中设计12块带蒂脂肪组织瓣,旋转后充填于缝合线的下〜方但应注意切勿因此而造成邻近的另一凹陷畸形在处理广泛的凹陷性瘢痕时,除了切除瘢痕组织外,还需要在凹陷处移植或填入某种组织,以达到改善外形的目的除了考虑充填的移植组织外,还应注意瘢痕切除后皮肤覆盖的组织张力问题在移植组织上方,如果覆盖的皮肤血供不佳,则移植手术就有失败的可能这时局部转移皮瓣是一个较好方法,但应注意避免造成另一畸形仅在邻近皮肤组织来源十分缺少的情况下,才可以考虑远处皮瓣或皮管的移植充填的组织可依据局部需要而定,如真皮、筋膜、脂肪、软骨或骨骼等均可选用有时也可应用真皮带脂肪或筋膜带脂肪等复合组织进行移植对大片的凹陷畸形,可以设计皮管进行带蒂的脂肪组织移植以充填皮下缺损,这种结果常较大块的游离脂肪移植为佳一般由于骨骼缺损而造成的低陷,可以应用软骨或骨骼移植非生物性的物质如羟基磷灰石、硅橡胶等均可应用3线状瘢痕的治疗线状瘢痕常出现于创伤或外科手术切口缝合后临床上常见到一些缝合后的切口瘢痕,不仅中间有一条宽阔的增生性瘢痕,而且两侧还各有一排显著而突出的点状瘢痕这种瘢痕有时仅遗留外形缺陷,但有时也由于直线瘢痕而引起挛缩在瘢痕增生期还有痒、痛难耐的症状处理方法是将线状瘢痕切除,然后应用“Z”形手术原则形成一个或几个三角形,这样解除了挛缩,而且也防止了创口愈合后产生新的挛缩瘢痕如瘢痕两侧伴有凸出的点状瘢痕,可以多个W成形术修复4蹑状瘢痕挛缩的治疗在关节屈面的索条状瘢痕挛缩,如经过较长时间,则挛缩瘢痕两侧的皮肤及皮下组织可以逐渐伸长,成为噗状的瘢痕挛缩此种噗状瘢痕有大有小,大的噗状瘢痕常见于颈前侧、腋窝、肘窝、胭窝、踝关节前部以及其他部位;小的噗状瘢痕可出现在内外眦角、鼻唇沟、口角、手指掌面、指噗等部位有的噗状瘢痕也呈环状出现,在体表孔道开口处,如口角、尿道口、阴道外口、气管内、外鼻孔、人工肛门外口等处,其主要症状是造成口径狭窄,影响正常功能噗状瘢痕一般均可应用Z形手术原则来解除挛缩手术操作简单而且效果良好形切口的设计系充分利用局部已被拉长的皮肤及皮下脂肪组织交错互换位置,使蹊消失,并同时解除了挛缩术后创缘缝合线不成直角,从而防止了再度发生挛缩一般来说,两个三角形皮瓣互换位置后,即可完全消灭创面;但挛缩较重者,易位后仍有部分创面裸露,这时可取中厚皮片移植或局部皮瓣转移修复环状瘢痕挛缩也可应用Z形手术原则来处理,但通常须作一个以上的“z”形切开先天性肢体环状挛缩也是属于此类的挛缩,亦可应用“Z”形手术原则来解除
(5)大片瘢痕挛缩的治疗治疗大面积瘢痕挛缩的原则,是将该部位的瘢痕部分或全部切除,待挛缩解除后,即在创面上进行皮片移植或应用皮瓣转移修复一般李缩较轻、瘢痕不深的情况,均以采用游离植皮为宜但如挛缩严重,瘢痕紧贴深部组织如肌肉、肌腱或骨骼者,则以采用皮瓣为佳皮瓣可来自邻近组织,或采取远处皮管或直接皮瓣转移这些必须在事前作好治疗计划,充分准备,然后按计划进行手术长时间的瘢痕挛缩,特别是幼年时期造成的挛缩,可以影响到肢体肌肉、肌腱、血管和神经以及骨骼等组织的发育,造成短缩及畸形在这种情况下,切除瘢痕后,常不可能全部解除挛缩此时切忌勉强用暴力复位,以避免损伤这些组织,或因此把血管口径拉长变细,阻滞血液循环或拉断神经而造成严重后果这时应将肢体放置在最大功能的位置上进行植皮,待术后辅以持续牵引及物理治疗等纠正之必要时,可行肌腱延长、关节囊切开、关节韧带切除等辅助手术,以达到充分松解
(6)深部瘢痕挛缩的治疗创伤深及体内,如刺伤或弹片伤,常可能在深部组织中形成大量瘢痕组织,它不仅与周围神经、肌肉等发生粘连,而且还由于挛缩的结果,可以牵引周围组织发生反射性疼痛和肌肉障碍处理这种瘢痕时,应注意两点1)瘢痕的位置、范围及深浅常难在术前确切估计,有时须在手术中方可确定有的瘢痕与重要器官粘连,难作根治手术,故术前须有充分思想准备2)瘢痕切除后所产生的空腔,应设法利用组织充填消灭之,否则又将形成新的瘢痕挛缩这类充填组织以采用脂肪组织进行移植较好;游离的脂肪块或带蒂的脂肪组织均可达到治疗目的,而以后者更佳
(7)增生性瘢痕手术治疗只用于有功能障碍或形态改变时手术原则为切除瘢痕,充分松解,矫正畸形,以皮片或皮瓣覆盖创面对瘢痕面积大、皮源缺乏的病例,可只切开或部分切除瘢痕,只求彻底松解挛缩,以皮片修复缺损;残余的增生瘢痕,因张力消失,可逐渐自行软化
(8)瘢痕疙瘩众所周知,手术切除瘢痕疙瘩极易复发,且复发后常较过去增大因此许多学者认为,单纯的手术切除治疗瘢痕疙瘩无意义,需结合其他方法进行综合治疗,方可取得较好的疗效Hynes介绍将瘢痕疙瘩削除至与周围皮肤相平,再行刃厚皮片移植但他指出,被削瘢痕必须已成熟并呈苍白色;否则,术后将重新发生纤维化过程为防止供皮区形成瘢痕疙瘩,Ketchum建议采用刃厚皮片(
0.
020.025cm),且供皮区应〜选术后可加压的部位不论采取何种手术方法,在瘢痕疙瘩切除时,必须尽量减少组织损伤、血肿、坏死组织、死腔、感染和张力因为张力增加可刺激成纤维细胞增生在学者对瘢痕疙瘩的治疗中,常常采用下述两种方法
①瘢痕疙瘩病变范围内部分切除,周缘保留一条残余瘢痕因为有迹象表明,残留的瘢痕不增加复发率,同时大大减少了病变的面积和体积,为进一步的局部药物治疗创造了条件
②对范围较大的瘢痕疙瘩,采用瘢痕疙瘩表面表皮作为瘢痕疙瘩切除后的皮肤移植物,以避免取皮时造成新的创伤端、胫前区等部位的瘢痕增生期较短增生性瘢痕虽可厚达2cm以上,但与深部组织粘连不紧,可以推动,与周围正常皮肤一般有较明显的界限增生性瘢痕的收缩性较挛缩性瘢痕为小因此,发生于非功能部位的增生性瘢痕一般不致引起严重的功能障碍,而关节部位大片的增生性瘢痕,由于其厚硬的夹板作用,妨碍了关节活动,可引致功能障碍位于关节屈面的增生性瘢痕,在晚期可发生较明显的收缩,从而产生如颌颈粘连等明显的功能障碍
(三)萎缩性瘢痕萎缩性瘢痕,其损伤累及皮肤全层及皮下脂肪组织,可发生于大面积ni度灼伤、长期慢性溃疡愈合后,以及皮下组织较少部位如头皮、胫前区等受电击伤后临床表现瘢痕坚硬、平坦或略高于皮肤表面,与深部组织如肌肉、肌腱、神经等紧密粘连瘢痕局部血液循环极差,呈淡红色或白色,表皮极薄,不能耐受外力摩擦和负重,容易破溃而形成经久不愈的慢性溃疡如长期时愈时溃,晚期有发生恶变的可能,病理上多属鳞状上皮癌萎缩性瘢痕具有很大的收缩性,可牵拉邻近的组织、器官,而造成严重的功能障碍
(四)瘢痕疙瘩瘢痕疙瘩的发生具有明显的个体差异大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年内,包括外科手术、撕裂伤、文身、灼伤、注射、动物咬伤、接种、粉刺及异物反应等,许多患者的原发病史可能被忘记临床表现瘢痕疙瘩的临床表现差异较大,一般表现为高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的持续性生长的肿块,扪之较硬,弹性差,局部痒或痛,早期表面呈粉红色或紫红色,晚期多呈苍白色,有时有过度色素沉着,与周围正常皮肤有较明显的界限病变范围大小不一,从23mm丘疹样到大如手掌的〜片状其形态呈多样性,可以是较为平坦的、有规则边缘的对称性突起,也可以是不平坦的、具有不规则突起的高低不平的团块,有时像蟹足样向周围组织浸润生长(又称“蟹足肿”)其表面为萎缩的表皮,但耳垂内瘢痕疙瘩的表皮可以接近正常皮肤大多数病例为单发,少数病例呈多发性瘢痕疙瘩在损伤后几周或几月内迅速发展,可以持续性连续生长,也可以在相当长一段时期内处于稳定状态病变内可因残存的毛囊腺体而产生炎性坏死,或因中央部缺血而导致液化性坏死瘢痕疙瘩一般不发生挛缩,除少数关节部位病变引起轻度活动受限外,一般不引起功能障碍瘢痕疙瘩一般不能自行退化,偶有报道病变在绝经期后退化,其退化与病程、部位、病因或症状无关瘢痕疙瘩的恶变曾有报道,但发生率很低
(五)其他在临床上,根据瘢痕的形态,又可分为线状瘢痕、蹊状瘢痕、凹陷性瘢痕、桥状瘢痕等数种
二、瘢痕的诊断及鉴别诊断瘢痕虽然发生于人体表面,但对其作出一个明确的诊断是非常重要的,这对治疗方案和治疗时机的选择具有重要意义对于瘢痕的诊断,应明确以下几个方面
(一)瘢痕的确诊瘢痕多发生于各种原因所造成的皮肤损伤,一般不难作出诊断,但是瘢痕疙瘩有时因其起始病因可能会被患者忽视而遗忘,故应仔细追问病史
(二)瘢痕的病期瘢痕的增生活动期,表面呈红色、潮红或紫红,充血明显,扪之坚硬;而在退化期,表面颜色变淡,质地变软,这与瘢痕发生的病程有关但是,不同年龄和不同部位,其增生活动期的长短不一,应综合考虑
(三)增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别诊断目前尚无一种特异性的诊断方法,主要依靠其临床表现和对治疗的反应来明确诊断
(四)瘢痕疙瘩与皮肤纤维肉瘤的鉴别诊断临床上均表现为结节样突起,但可以从组织学上对两者进行鉴别
三、瘢痕的预防及治疗【瘢痕的预防】瘢痕的治疗是非常棘手的,很难获得非常满意的结果从理论上讲,瘢痕一旦形成,即使采用最精细的手术方法,也只能使其得到部分改善,而不能彻底根除因为每一次整形手术,都是一次新的创伤因此,采取各种措施,最大限度地预防瘢痕形成,与瘢痕的治疗具有同等重要的意义预防瘢痕的根本点在于尽可能小地减少创口的第二次创伤,促使创口早期一期愈合这包括创面的处理、择期手术患者的病例选择、精细的手术操作技术和妥善的术后护理
(一)创面处理对早期的新鲜创口,应彻底地清除血块、异物和碎片,对确定已失去活力的组织,也应彻底清除尽可能早地闭合创口,如果任由创口自愈,则常常形成瘢痕增生、瘢痕挛缩和与深部组织的粘连对晚期污染创口,如存在感染的可能性,应彻底清创,闭合创口时放置引流如已确定存在感染,则应局部或全身应用抗生素,待感染控制后,再二期闭合创口对存在较大组织缺损的创口,应尽早采用组织移植的方法来覆盖创面,以减少肉芽组织和瘢痕组织形成可采用推进皮瓣、旋转皮瓣、远位皮瓣或游离皮肤移植有时,最简单的手术方法往往是最明智的尽可能避免作不必要的附加切口,特别是对有瘢痕疙瘩倾向的患者
(二)病例选择对于一个恶性病变或有恶性变倾向的患者,或者存在严重功能障碍或溃疡的患者,除了手术治疗外别无选择但对有些病例,特别是要求美容或一般瘢痕治疗的患者,整形外科医师应慎重选择手术适应证,在术前应确定手术治疗能否对原有瘢痕有较大程度的改善对儿童、年轻人、肤色较黑的患者尤应慎重,特别是当患者瘢痕不明显或位于隐蔽部位或无功能障碍时因为如果手术处理不当,可能会使原有的瘢痕更加明显对于瘢痕增生和瘢痕疙瘩的好发部位,如胸前、肩部等处,存在张力和运动的部位,如胸前上部、肩胛部、四肢屈侧等处,存在乳房重力和胸部呼吸运动的部位,如胸骨部等,术后瘢痕容易增生,这些部位的较小病损,如囊肿、痣等的手术切除应格外慎重婴儿和儿童因代谢旺盛,术后瘢痕也易增生,同时婴儿皮肤较薄,缝合时创缘难以准确对合,因而可影响术后效果对于严重油性皮肤、汗毛孔粗大和存在粉刺的患者,应该考虑到术后有瘢痕增生的可能性对此类患者,尤应注意术前手术部位的局部清洁如粉刺发作,应使用抗生素闭合创口时,应避免皮脂腺对创口的污染三手术操作
1.设计切口时,在满足手术需要的前提下,应尽量遵循下述原则1选择在隐蔽部位,如乳房下、毛发区等
(2)沿轮廓线切口,如鼻唇沟、腋前线等
(3)顺皮纹切口,如在额部、眼睑等处
(4)在自然结合部,如耳颈结合部等
(5)四肢切口选择在屈曲皱褶线或平行于皮肤张力线处,避免作环状圆形切口或跨越关节面切口
(6)颈部或颈侧手术可选择在发际区
(7)面部避免作弧形、半圆形或大的Z形、S形切口
(8)体腔外口周围避免作环形切口
(9)如切口必须横过轮廓线、皮纹时,应设计“Z”改形切口
2.行无菌操作
3.刀片垂直于皮肤切开,动作要轻柔,器械要锐利,避免不必要的创伤
4.彻底止血
5.无死腔形成
6.无张力缝合,创缘对合准确;缝合时以创缘对拢为准,不可过紧,以避免造成缝线周围组织坏死【瘢痕的治疗】
1.手术治疗原则除了某些表浅性的瘢痕一般无需给予治疗外,其他各类瘢痕组织均因存在不同程度的挛缩畸形和功能障碍而需要治疗颜面部及颈部的瘢痕,除产生畸形及功能障碍外,还可因影响外貌而使患者产生精神上和心理上的负担手部的瘢痕以造成功能障碍为主手背部的瘢痕挛缩,时间稍久即可引致掌指关节背屈及拇指内收畸形,造成所谓的“爪形手”,可使手部功能几乎完全丧失身体其他部位的瘢痕挛缩,也可影响到各个肢体或关节的正常活动伴有功能障碍的各种瘢痕挛缩,都需要进行治疗从目前的技术条件来讲,这种治疗仅限于应用外科手术切除瘢痕,以及应用各种整复外科方法(包括植皮等)来修复创面和纠正畸形有些瘢痕虽然没有产生挛缩症状,但由于它引起持续的痒、痛症状,或经常破溃,也应考虑予以切除修复深部的瘢痕组织有时也可因收缩而牵拉周围脏器,产生神经性症状这种症状常不易诊断,但如果一旦确诊,手术治疗的效果还是比较满意的对于影响功能活动或形成畸形的较小面积的增生性瘢痕,特别是面部及双手,应考虑用外科手术切除,予以植皮但这种切除手术不宜在瘢痕早期充血阶段时进行,否则可能引起更多的瘢痕组织增生(特别是在植皮区的边缘部分)一般应等待进入退化阶段后再进行切除及植皮为妥对于萎缩性瘢痕的治疗,原则上应尽早进行切除,以解除挛缩状态,使正常组织复位,然后在创面上进行中厚皮片移植如面积很大,不适宜于全部切除者,可在挛缩最严重的部位进行部分切除及植皮,以促使剩余部分继续收缩而逐渐进入稳定状态在经常有溃疡存在的部位,一般无需等待创面愈合,而应及早进行切除手术除使用游离植皮外,在遇到紧贴于骨骼表面的萎缩性瘢痕,或基底血供情况极差的情况下,应考虑应用带蒂皮瓣移植,以防止再度破溃带蒂皮瓣移植包括局部皮瓣转移、远位皮管移植、对侧肢体交叉皮瓣移植等严重创伤伴有皮下组织、肌肉或骨骼等深部组织缺损时,待伤口愈合后,常形成低于正常皮肤表面的凹陷性瘢痕凹陷较轻时仅在体表造成沟状或碟状组织低陷,妨碍美观;严重者可与肌腱、肌肉或骨骼组织,或与神经干等组织直接粘连,有时引起严重的功能障碍,或破溃后经久不愈,或产生疼痛等症状
2.手术治疗前的几个注意点瘢痕的治疗,特别是对严重烧伤后遗留的广泛性瘢痕,在考虑采取手术治疗之前,必须注意以下几点1一般增生性瘢痕不宜过早地进行手术治疗,如上所述但在全面部有挛缩瘢痕时,往往存在严重的睑外翻或小口畸形在这种情况下,为防止角膜过久暴露而造成严重后果,或利于进食,应及早进行局部的睑外翻纠正术或小口开大术面部其余部位的瘢痕,则等待增生期消退后再进行手术治疗此外,对于手部的瘢痕挛缩,学者主张较早进行手术治疗手术可以选择在创口愈合后23个月,局部已〜。