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整形美容科下颔骨畸形及其治疗下颌骨畸形在临床较为常见,常表现为下颌前突、下颌小颌或后缩、偏颌、小须、巨须及下颌各种获得性畸形等【下颌前突】下颌前突在临床上较为多见,给患者的言语、咀嚼等生理功能造成了严重障碍;同时其对外形具有破坏作用,因而给患者造成了严重的心理创伤,使正常的社会交往活动受到了影响下颌前突的发病因素较多,常见的有遗传、疾病和创伤下颌前突可以有家族史,同一家族中有多发病例部分病例在婴幼儿时期,局部创伤之后,可引起血管增加,促使下颌过度生长,产生下颌骨前突创伤因素更多引起的是小颌畸形严重下颌骨骨折产生的错位愈合,亦可导致下颌前突临床上遇到颌骨、颜面和舌体的血管瘤,及内分泌紊乱造成肢端肥大症等疾病,均易造成下颌前突下颌前突使面下1/3向前突出,从正面可以看到下颌突出,面下1/3较正常人宽,鼻翼基底部较窄,部分病例两侧不对称,面中部显得后缩,可伴鼻唇沟消失或变浅,须部可以前突;从侧面观察,下颌前突或伴有须前突,下颌角较钝,下唇可以外翻,严重的病例可导致闭口不全必须指出,下颌前突的容貌特征,受到三维方向位置的影响,如面下1/3间固定,约需10周以上手术容易损伤面神经和舌神经;术后复发率很高基于以上原因,使用这一方法者逐渐减少,这里仅作简单介绍,以供临床参考
4.下颌升支矢状劈开术详见本节下颌后缩二
(三)根尖下截骨术根尖下截骨术是指在根尖下作水平截骨,与垂直截骨线相连,使骨块移动,但要保持粘骨膜与骨块相连,以保证血供下颌根尖下截骨是手术矫治下颌前突的最常用方法之一由于手术后前牙骨段可在三维方向移动,故能运用于上颌前突、双颌前突、开胎、前牙深覆拾或深覆盖等畸形的矫治在下颌前突的病例中,其适用于两种情况其一,下颌反验,下前牙过高,若要后退,则过高的前牙形成阻挡,为此必须降低下前牙,需作下前牙根尖下截骨,去除一部分骨质,但往往不需拔除前磨牙这样,术前X片辨认牙根的位置是十分需要的其次,运用于前牙反拾不甚严重的病例,通常为不超过3nlm的反覆盖,外观表现以下唇前突为主,而后牙咬拾尚可以通过下颌前牙根尖下截骨,拔除第1前磨牙,在牙槽窝处造成间隙,后退下前牙骨段,达到矫治下颌前突的治疗效果,但仍可保持下颌下缘的完整性,术后牙骨段稳定性好,愈合快且外观良好因此,根尖下截骨是理想的辅助手术手术步骤常规消毒、铺巾通常可在局麻下进行,采用
0.5%设普鲁卡因,含适量的肾上腺素作浸润麻醉在下颌〜前庭沟处作横向切开,其长度可因截骨的大小而定,如骨段包括两侧尖牙,则切口应达到两个前磨牙之间,肌肉切开应当向下斜,尽量保留牙骨段表面肌肉的附着在须孔处应慎重保留须血管神经束,然后切开骨膜,使软、硬组织的切口不会重叠在一起,这样对创口愈合有利在截骨处将骨膜向两侧剥离,唇侧牙龈粘骨膜要保持其完整性,以便术后创口愈合,尽快恢复牙周和牙髓组织的功能在尖牙根尖下
0.5cm处作水平截骨,骨段的高度从尖牙牙尖到水平截骨线应是
2.53cm左右根据术前设计,后退下前〜牙骨段者应拔除第1前磨牙,切除部分或全部牙槽窝处的骨块;若是垂直移动牙骨块者,则不需拔牙截骨时,应当用一手指按在舌侧牙龈处,作为截骨时的引导,截骨从唇侧开始,但要求将舌侧密质骨切开,而决不能将舌侧牙龈粘骨膜撕伤按手术设计,将垂直截骨线与水平截骨线连接在一起,使前牙骨段带着舌侧粘骨膜可以移动在垂直截骨时,应将窄剥离器插入舌侧牙龈粘骨膜与牙槽骨之间,防止在截骨时舌侧牙龈的损伤向上移动前牙骨块之后,根尖下截骨处产生的间隙应作松骨质植骨;若向下移动前牙骨块时,应当根据设计要求,作两个平行的骨切口,将其间的骨质去除若骨块较大,截骨时易造成凝神经损伤,这时应当小心地将须孔周围的密质骨去除,暴露领神经,将其游离并加以保护由于前牙骨段较小,软组织附着也少,仅有舌侧牙龈粘骨膜附着,为此血液供应较差,许多学者担心截骨后骨段存活问题大量临床资料表明,手术时操作轻巧,移动后的牙列紧密并与拾板相接触,只要唇弓及拾板固定,再行下颌牙间的单颌结扎(植骨者需行颌间结扎),缝合时先缝合肌层,再缝合粘膜,加上须部敷料加压包扎,则手术往往可以成功目前,本术式已在临床上普遍应用从以上叙述可以看出,下颌根尖下截骨有一定并发症,在术中要特别注意多见的并发症是牙骨段的缺血坏死,这要求术中操作应轻柔、准确,严防舌侧牙龈粘骨膜与骨段分离水平截骨线与根尖应保留有5mm的距离,以防止因血液供应不足而引起牙髓坏死或退行性变术中除舌侧之外,还要保持唇侧牙龈的完整无损,避免术后牙周萎缩手术中要注意按术前的设计进行,去骨要达到要求,要有理想的验关系;术后可应用舌侧夹板,并适当延长固定时间,以防止术后畸形复发【下颌后缩】下颌后缩的含义是下颌位于正常上颌骨的后方,通常包括发育障碍而引起的小颌畸形临床上下颌后缩畸形常表现为面下1/3向后缩,前牙呈深覆拾和深覆盖,后牙呈安氏II类错拾畸形的验关系,面部的垂直距离缩短这类畸形务必作仔细的临床检查和X片上的测量,明确上、下颌骨与颅底的相对位置关系,才能明确诊断,否则,下颌后缩容易误诊为上颌前突;同样,上颌前突亦易误诊为下颌后缩下颌后缩的面形特征表现为鸟形面”,须突度变小或缺如,上颌相对前牙突出,须颈距离缩短,须下区的软组织相对显得隆起这种畸形一般是由先天发育障碍、遗传因素,以及后天的创伤、炎症、疾病等所导致最常见的发育障碍是第
一、二鳏弓发育异常,使下颌骨受累,可为单侧,也可为双侧,升支和体部也可以同时受累,并可波及叙状突,伴额弓、颅骨、乳突、岩骨、中耳听骨等发育障碍,严重者局部缺如,从而构成颅颌面发育不全创伤是本病发病的主要因素之一,产钳、跌伤均可造成关节脱位,尤其是股状突的损伤,可造成下颌骨发育障碍炎症也是病因之一,类风湿性关节炎、邻近中耳炎的扩散,都会造成关节内病变,甚至强直,严重影响螺状突及颌骨的生长发育另外,获得性严重创伤后的错位愈合、病变手术切除后,均可造成严重的下颌后缩或小颌畸形为此,许多学者常将引起下颌后缩的病因分为先天发育性和后天获得性先天性因素归纳为宫内发育障碍、牌状突发育不良和原发性小颌畸形,综合征中有Treacher Collins综合征、Goldenhar综合征和Mobius综合征等经过临床仔细检查,可以发现下颌后缩或小颌畸形有以下特征下颌升支和下颌体的长度、宽度均不足,甚至高度也较低;X线头影测量中,可以发现此类患者的SNA角基本上属于正常,而SNB角小于正常,前牙呈深覆拾或深覆盖,后牙呈远中错拾,诊断并不困难下颌后缩的治疗主要是行外科手术治疗,配合正畸治疗有关节强直者应先行关节成形术,使下颌恢复活动,这对患者颌骨发育有积极的促进作用外科手术主要有两大类,即下颌升支部截骨术和下颌体部截骨术升支部手术方式较多,有水平截骨、倒“L”形截骨、升支斜形截骨等,经临床应用,效果均不理想,有各种缺点,逐渐被淘汰1957年,Obwegeser提出了升支矢状劈开截骨术,DalpontI960对该手术进行了改进,增加了截骨面的接触面积,从而有利于术后骨愈合,减少畸形的复发此外,若是下颌骨发育太小,张口受到限制,矢状劈开有困难,则可以作口外切口,行升支形截骨术体部截骨方法有形、倒形、台阶式和复向台阶式倒形术式可以避开须孔;后两者截骨线在须孔的后方,易造成下齿槽血管神经束的损伤,目前已很少使用一下颌升支矢状劈开术本手术是从下颌孔上方至下颌角前方的骨质,行矢状方向劈开,移动下颌骨到设计的位置上,以达到矫治颌骨畸形的目的这种手术方法由瑞士口腔颌面外科专家Obwegeser首先报告,但其截骨后接触面较小Dalpont进行了术式的改进,手术不仅限于升支,还将矢状劈开扩展到下颌角前方的骨质,使术后增加可接触面为此,这一手术被称为Obwegeser-Dalpont手术因其具有诸多优点,如适应证广,经口内进路则口外不留瘢痕,不影响美观,方法较简单,效果肯定,又不牺牲牙齿,术后咀嚼肌能较快恢复功能等,近年来被广泛应用于临床其主要缺点是经口内手术,暴露不清楚,初学者难以掌握,又需要一定的特殊器械;早期曾有骨段坏死等并发症骨缺血性坏死主要是由于手术者为了视野清楚,过多剥离表面附着的肌肉等软组织,造成术后骨段血流量减少所致后暴露手术野,自下颌升支前缘中点稍偏颊侧,沿升支外斜手术方法在对侧上、下颌牙齿间放置张口器,张开嘴线切开骨膜,下达第1磨牙处;下颌后徙者切口可以较小些,而下颌前徙者其切口可以适当延长至第2前磨牙采用骨膜剥离器在骨膜下剥离,首先将喙突根部暴露,然后用Kocher钳夹住喙突根部,以便左右,即可行水平截骨,无需暴露下齿槽神经束露升支内侧骨面在乙状切迹与下颌小舌之间,剥离骨面1cm用隧道拉钩在下齿槽血管神经束与升支内侧骨面之间插入,将血管神经束向内拉开,加以保护在下颌孔上方2〜4mm处,用较粗的圆钻作水平方向截骨,磨开密质骨之后,改用矢状锯或裂钻,在升支前缘上份作骨的矢状切开,然后用纱布填入舌侧创口,拆除Kocher钳,暴露下颌角前部的创口,在第2磨牙颊侧垂直切开密质骨直至下颌下缘至此,完成了下颌上方的水平骨切开、升支前缘的矢状切开和下颌外侧的垂直切开,并使3个切口连接在一起需要指出的是,升支颊侧面无需剥离软组织,以保持良好的血液供应;在截骨时应不留相连的骨质,要充分将其切开,否则在劈裂时易造成骨折采用宽约57nmi的薄而锐利的骨凿,在垂直骨切口处先〜进行骨劈开,因该处安全,而且骨质较厚,劈开之后升支易于裂开劈开时骨凿柄向舌侧作15倾斜,紧贴于外侧骨板;升支前缘上份的劈开,不需要完全劈开后缘的密质骨,只要插入宽刃骨刀,轻轻扭动,就容易将内、外侧骨板分开,必要时可插入两把骨刀,在上下不同方向扭动当骨板分开后,应及时检查血管神经束,并加以保护;若发现外侧骨板相应部位有骨尖,容易损伤血管神经束,则应用圆钻予以磨平当双侧截骨完成之后,戴入验板,将下颌骨移动到所有牙齿与验板接触若有骨尖或肌肉干扰,应予以去除固定可分为颌间固定和骨内固定骨内固定常在升支前缘钻孔,进行钢丝结扎固定,也可在下颌下缘处作钢丝结扎固定有的学者通过皮肤小切口,在下颌下缘处作微型钛板固定所有这些固定方法都需要配合牢固的颌间固定相反,有些学者主张仅作牢固的颌间固定,而无需作骨内固定,这样有利于霞状突保持其自然位置,容易适应截骨后功能,减少手术后的复发这种理论是有其生物学基础的,在下颌骨制动的情况下,由于截骨面的接触面大,2周左右可以发生纤维性骨愈合颌间结扎最少要维持6周,而后缩严重者则应保持到8周创面冲洗后,以间断加褥式缝合双侧腮腺咬肌区需作加压包扎48小时左右,局部可作冷敷以防止水肿矢状劈开术常会发生一些并发症,临床上最常见的是血管神经的损伤和外侧骨段的骨折,其中以下齿槽神经损伤为发生率最高的并发症主要是由于劈开时,凿子的向外倾斜度不准确,用力不当,术中为了暴露视野而过分牵拉,骨段分开后,外侧骨段有骨尖存在,在接合过程中,有刺伤、挫伤或擦伤的可能;在采用坚固固定法中,过分的紧固可以导致挤压伤术后创面或神经管内的水肿等,都可引起血管神经的损伤术中应注意到下齿槽血管神经束的走行方向,角前部神经位于松质骨中,而角部神经管紧靠舌侧密质骨,角上部则无神经管为此,行劈开术时,在角部应当特别注意,否则易于损伤颊侧骨板骨折或者坏死也是重要的并发症因骨的切口尚未连在一起,于存在骨桥的情况下便开始撬动,也容易发生骨折颊侧骨板发生坏死亦时有报道,主要是因操作粗暴,剥离过广而发生,术中应当尽量保留咬肌附着,以保持较丰富的骨血供另外,颊侧骨段移位后,颖下颌关节功能紊乱也常有发生,临床上可发现有弹响、疼痛、张口困难、侧方运动障碍等因此,要求术中在作下颌骨移位时,另一只手应放在颗下颌关节处,检查螺状突的位置,防止在颊侧内段被迫移位的同时,造成配状突位置的变化至于颌内动脉、面神经等的损伤,则是罕见的并发症二下颌体部截骨术下颌体部截骨手术,Lane1905采用体部楔状切除后矫治前牙开拾;Blair1907提出应用口外切口,下颌骨体部截骨,以矫治下颌骨畸形初期多注意到避免口内外相通和牙列的破坏;后来则极力保留下齿槽血管神经束的完整性,避免造成局部麻木目前,此手术主要是在下颌体切断后,将下颌骨前移到术前设计的位置上,然后在形成的骨间隙中植骨但临床上仅限于青春发育期后,后牙全部萌出之后,下颌骨大小、外部面容形态已接近成年人,或者是安氏II类错验伴有前牙开拾等病例此手术前移下颌的距离有限,一般在
1.5cm以内,若超过
1.5cm,应采用下颌升支截骨术,手术基本步骤与下颌前突中所叙述的下颌体部截骨相同,这里仅作简单描述切口作在口内前庭沟处,向后直到第2后磨牙的远中部,切开粘骨膜,在骨膜下剥离软组织,达到较松弛程度,使其有可能覆盖创面用裂钻或微型电锯将下颌切断,但不截除任何骨质如果切骨线在须孔后方,应当于下齿槽血管神经束游离后切开,否则切骨线应改为梯形切口或台阶形切口下颌骨切断前移之后,所形成的间隙内应当植入自体骨学者多采用自体骼骨植入间隙,经固定之后,前移的下颌骨可以稳定位置,减少复发机会将下颌骨断端及植骨块,用微型钛板作固定,或作不锈钢丝结扎,防止移动后复发牙龈软组织应在无张力状况下缝合,将植骨创面完全覆盖;若是软组织缺少,应当设计带蒂邻近组织瓣,加以覆盖创口,并作牙间乳头缝合必要时,可用牙周塞治剂覆盖于牙间隙中,不使植骨区外露本手术位于口腔前部,暴露清楚,不易损伤重要的组织器官,出血少,手术安全由于视野清楚,在器械简陋的医疗单位,可用普通的手术器械完成截骨和植骨手术,但由于切口位于口内,手术感染的机会相对较多,尤其是植骨块时更为危险切骨线在领孔的后方,则容易损伤下齿槽血管神经束,造成下唇及须部的麻木植骨之后必须加以牢固的固定,并需严密的软组织覆盖,否则植骨容易失败此外,下颌骨移位之后,容易导致牙列错乱,术后需配合正畸治疗本手术只能运用于矫治轻度后缩的病例,为此,临床适应证受到限制,更多的病例是采用下颌升支矢状劈开术
(三)下颌升支倒L”形截骨植骨术高度增加,可使下颌前突程度相对减轻,相反则会显得突出下颌前突常会造成严重的咬拾错乱,其中以前牙的反拾与开拾最为常见,后牙可呈安氏HI类错拾,咬拾平面可形成阶梯式但下颌前突拾畸形主要根据下颌与颅底的位置关系较正常人突出来判断常见的下颌前突可分为各种类型
①上颌正常而下颌前突,可伴颜前突;
②上颌后缩,下颌前突;
③上颌后缩,下颌正常,临床上显得下颌突出;
④下颌前突但偏向一侧,称下颌偏突颌畸形;
⑤上、下颌均前突,称双突颌下颌前突的治疗,主要以外科截骨为主,配合正畸治疗;对于只有牙槽部或前牙轻度畸形,正畸可以收到良好的效果目前,下颌前突的截骨方法有3种,现分别叙述于下
(一)下颌体部截骨术此手术最早由Hullihen提出,后来经过不断改进,可以矫治多种下颌骨畸形,尤其适用于下颌前突伴有开验的病例;对下颌宽度畸形者,联合正中切口截骨,能收到良好的矫治效果手术的切口可以在口外或口内施行,当前趋向于口内切口,因为口外切口有瘢痕,会影响外形临床上体部截骨包括下颌体前份截骨和后份截骨两种,介绍于下
1.下颌体前份截骨术本术式包括垂直截骨、斜形截骨、V”形截骨、水平截骨及阶梯形截骨等各种术式均有其相对适应证阶梯形截骨操作虽有一定难度,但可以避免下齿本手术的基本步骤如下颌前突中所述,运用于下颌后缩严重,需大幅度前移下颌骨,通常在
1.2cm以上的病例术后可将下颌骨向前并向下移动,在矫正缩颌的同时,能改善面下1/3的高度,使面部外形得到改善在作升支截骨时,应将切骨线与下颌升支的密质骨垂直,不应斜形切开,斜面的骨断端不利于植骨块的固定重要的是升支水平截骨应在下颌孔的上方,避免损伤下齿槽血管神经束;在截骨后形成的倒形骨间隙中,可植入自体骨块,可以分两块骨植入,也可以将一块骨作成倒”L形植入间隙中,有利于术后骨块的稳定性术后可用微型钛板加以固定,或者用不锈钢丝作骨间固定由于要求植骨块与缺损的间隙紧密接触,而且大小要与术前设计相一致,为此,术前的测量和模型外科的计算要精确,要求将植骨块的松质区位于两侧骨断端,并加以良好的固定术后颌间需作稳固的固定,并保持6周左右
(四)下颌升支C”形截骨术此手术亦称为弓形截骨术,实际上是倒形术式的改进,是升支和体部的联合手术该法适用于下颌骨发育不良、后缩,需要大幅度前徙,第
一、二鳏弓综合征,及患侧体部、升支和骨果状突短小畸形的病例;不适用于下颌前突、单纯性开拾畸形者术前必须作精确测量,以确定截骨的方向通常采用几何学方法进行测量,在头影侧位片上作上、下颌骨描迹,并能与预测性描迹相重合,其中应当包括喙突和螺状突将术前喙突尖和须点分别与术后的喙突尖及须点划一连线,分别以此连线作垂直平分线,并使该平分线延长至它们的相交点,此点即为下颌骨术后移动时旋转的几何中心以此中心为圆心,于下颌升支划出弧线可在数条线中选择最合适的一条,在下颌小舌的上方由弧线画一条水平线至升支前缘在磨牙区相当于角前切迹部位作一垂直线至下颌下缘,将几条截骨线连接在一起,作为本手术的截骨线值得强调的是,截骨线不应损伤下颌管,可通过模板将其转移到手术中口外切口可作颌下区的弧形切口,长约56cm,切开皮肤、皮下和颈阔肌,结扎面动、静脉,〜切开骨膜,剥离软组织,显露下颌骨外支及部分体部,不作翼内肌和颗肌的剥离将预先制作于模板上的截骨线,精确地复制到下颌升支上,标好截骨线,先用摆动锯切开升支水平部,然后作截骨线即升支和下颌体部的垂直切骨线为了增加骨的接触面,可在升支和下颌体部垂直切口作矢状劈开;然后前徙下颌骨到设计的位置上,骨的内、外侧骨板将有较大的接触面,水平截骨处常有骨缺损,通常不需要植骨术后可作微型钛板固定,或用不锈钢丝结扎,冲洗创口,常规分层缝合创口颌间结扎需固定6周左右若有必要,术后可配合正畸治疗,以巩固疗效下颌后缩患者常伴有须部的缩小和畸形,即使进行升支或下颌体部矫治手术,也很难达到须畸形矫治的目的这时往往需作同期或者二期须部扩大成形手术,使颜点向前下方移位,以达到理想的位置槽神经的损伤,固定方便而牢固,口外可以不留瘢痕,适合于下前牙开验并前突的病例术前需作周密的测量,可在X片上测量,裁剪拼对,确定截骨的部位和数量;然后进行模型外科加以证实,并可在计算机上模拟手术,预测术后发生的变化、牙弓和须部的形态,决定是否需要进行凝成形、根尖下截骨手术,以辅助矫正畸形手术可在全麻或局麻下进行全麻经鼻插管至气管内,辅助以静脉麻醉,有利于截骨后咬拾的观察局部麻醉可作双侧下齿槽神经阻滞并加局部浸润麻醉于前磨牙间牙龈乳头处作垂直切口至口腔前庭,切开骨膜后,将牙龈剥离,段,以使手术区充分暴露;继续向下剥离至下颌下缘,并转翻起粘骨膜,暴露凝血管神经束,并将其从软组织中游离一向内侧作充分剥离,在颌骨上作好截骨线的标志,呈阶梯形,酌情拔除前磨牙用裂钻或微型电锯沿标志线截骨,可用骨凿配合,将下颌骨按计划截断,不损伤领神经,松质骨出血可用骨蜡止血,将中间那块骨去除以相同方法将对侧的颌骨截断此时下颌前部可以自由移动,若有干扰点,应予清除将颌骨前部向后移至设计位置,戴上咬拾板,使所有牙均咬在拾板上;然后作颌间结扎,在垂直截骨线近下缘处作微型钛板,每侧两个螺丝,或用不锈钢丝结扎,进行固定,再拆除颌间结扎,分层缝合,须部需作加压包扎
2.下颌体后份截骨术后份是指须孔以后部分的下颌骨,手术有损伤下齿槽神经的危险,术中应将下齿槽神经从神经管内剥离出来,加以保护此手术适用于安氏ni类错验,并有后牙缺失的病例临床上可用其他类型手术配合,如水平截骨、矢状截骨、下颌正中骨联合处截骨、上下颌同时联合截骨等.借以矫治各类复杂的骨畸形,以期恢复咬验和外形术前设计与前份截骨相同沿牙龈切开,切口自截骨区骨膜在骨膜下剥离,暴露骨面和须神经,直到下颌下缘,远中一个牙齿到近中的一个牙齿,垂直向下切开至龈颊沟和由此适当剥离内侧软组织,以小裂钻在颊侧骨表面作截骨的标志线,同时标明下齿槽神经行走的方向然后以裂钻或微型电锯沿标志线切开密质骨,用骨凿去除密质骨部分,用刮匙清除松骨质,使下齿槽神经暴露,并直至其游离在保护好下齿槽神经后,将下颌骨截断根据不同情况可分别应用裂钻、电锯或骨凿,安全地截断下颌骨以同样的方法截断对侧下颌骨游离前段下颌骨,将其移动到设计的位置上,使前后两骨块有良好的接触戴上拾板,使所有上下牙均咬于验板的设计位置上,作颌间结扎;然后在断端两侧钻孔,作微型钛板固定或不锈钢丝结扎,每侧有两个螺丝注意保护牙根,故应将固定的位置靠近下颌下缘处冲洗创口之后,分层缝合创口,保持颌间固定6周
(二)下颌升支部截骨术下颌升支截骨的类型较多,早在1905年Lane就提出升支水平截骨术以后又有Pichler1948采用倒“L”形升支截骨,Robinson1956应用升支斜形截骨和升支垂直截骨,以及Obwegeser介绍了升支矢状劈开截骨术等现介绍下颌升支垂直截骨术、倒形截骨术和水平截骨术
1.下颌升支垂直截骨术下颌升支垂直截骨是有其解剖学基础的下颌骨升支的血供主要来源于颈外动脉上颌支,通过附近的肌肉血管供应骨骼各部位踝状突的血供来源于翼外肌上头和关节囊,牒颈部血供来自翼外肌下头,升支部接受来自翼内肌和咬肌的血供因此,截骨后骨段上附着的肌肉越多,其血供越好,有利于截骨后骨的愈合,手术中应多保留一些软组织,尤其是近心段本术式适用于下颌前突严重,下颌需后退超过1015nllri,〜伴有偏颌而两侧需后退不多,除后退外尚有转方向移动,及首次手术错位愈合,或不愈合而失败,需重新行手术矫治的病例1口外法下颌升支垂直截骨术本方法的主要优点是手术野暴露清楚,便于操作,可用微型电锯、牙科裂钻甚至是小骨凿截骨;截骨位置准确,不易造成下齿槽血管神经束的损伤;黑状突易于保持其正常生理位置,有利于截骨后两骨段的固定,促进早期愈合;术中损伤小,术后肿胀轻,出血等并发症少唯一不足的是皮肤留有瘢痕,许多患者难以接受常规消毒、铺巾,采用经鼻腔气管内插管全身麻醉沿下颌角下缘下2cm作长约34cm与之平行的切口,后缘自耳垂向〜前不超过咬肌前缘,切开皮肤皮下,切断咬肌和翼内肌附着处,注意保护颈阔肌深面、颈深筋膜浅层表面的面神经下颌缘支将创缘肌肉往上拉开,在骨膜下用剥离器向上剥离至踝状突和喙突根部,但需保留升支后缘的咬肌附着,以及翼内肌在下颌骨升支内侧和后缘的附着,这对术后牌状突的稳定及血液供应是十分有利的,同时由于肌肉的收缩拉力,可使截骨后的骨段紧密接触,有利于骨的愈合,增加骨段的稳定性采用骨钻、电锯或骨凿,自乙状切迹的中部向下至角前切迹,切骨线行走于下颌升支外侧隆突后方,距下颌后缘57mm,〜这样不会损伤下齿槽血管神经束,关节囊与翼外肌亦未受到破坏为了截骨的准确性,在截骨前可用圆钻作好截骨线标记,然后再开始截骨两侧截骨后,可将下颌骨后徙,使后段重叠于前段的外侧,但需保持黑状突在关节窝内操作时可将一只手触及关节窝区,另一只手将前段向后推至设计的位置,观察株状突的位置必要时可进行适当纠正,以减轻移位的程度,防止术后发生关节功能紊乱及复发在螺状突位置正确的情况下,可以在两骨段上钻孔,作微型钛钢板骨间固定,每侧有两个孔,或行不锈钢丝结扎,固定时应注意后段要有适当的向上的矢力,防止配状突向下移动冲洗后缝合创口颌间固定约需68周,拆除后可戴须兜半年以上,以对抗开拾肌群的牵拉,〜防止术后复发错拾较轻者,术后行全牙列调拾,否则应行术后正畸治疗,以达到上下牙的良好接触,为殆关系的稳定创造良好条件对有舌不良习惯者,可用舌不良习惯矫治器加以防止
(2)口内法下颌升支垂直截骨术本手术适用于下颌前突畸形,不愿意作口外切口,后推在1cm之内的病例其优点是口外皮肤没有瘢痕,不会损伤面神经下颌缘支但由于其暴露困难,视野不清楚,不易准确地截骨,而且必须具备有微型电锯,一般没有此种设备的医院,很难开展此种手术上好张口器,自下颌磨牙胎平面之上1cm处,沿外斜线切开,并向下延伸至第2磨牙相应之口腔前庭颊粘膜处,直达骨面,避免损伤颊动脉、静脉和神经,勿使颊脂垫脱出,影响手术视野的显露用骨膜剥离器剥离升支外侧,暴露外侧面、升支前缘、乙状切迹、喙突以及踝颈的下部,后缘处的肌肉可以保留,剥离下颌角前段处的咬肌和翼内肌,将Shea牵开器(又称W-L牵开器)插入升支后缘的中部或乙状切迹,在下颌角下方上好拉钩,由助手协助显露手术野,防止软组织牵拉损伤此种拉钩带有冷光源,深部视野清晰可见采用摆动锯,以乙状切迹、角前切迹和下颌骨后缘作为参考标准,在设计的截骨线上,先在升支中部开始截骨,将全层切透,再向上并轻轻转动锯片,直至乙状切迹,然后锯片沿切骨线向下,以同样的方法切至角前切迹若截骨线与升支后缘呈一定角度,自乙状切迹至角部,呈一斜线,则称为斜形截骨用与上述垂直截骨同样的方法完成对侧升支的截骨后,将前骨段向前拉,在骨段间插入弯形的骨凿或剥离器,将后段向上撬起,用骨膜分离器将骨膜与翼内肌附着并推向后缘,然后将前段向后推,使其就位于定位拾板,后段在外与前段重叠通常保留的翼内肌的张力可使两骨段紧密贴附,不需作骨间固定;或者在两骨段的密质骨上钻孔,行钢丝结扎也有学者在后段下端松骨质中向后钻孔,穿上钢丝,绕过后缘从两骨段间穿出,结扎固定于磨牙部位的唇弓上,术后4周拆除这类固定钢丝,效果良好再次检查牌状突位置,应在关节窝内,行颌间结扎6周,创口以生理盐水冲洗,分层缝合本手术的并发症主要是股状突移位,因术中观察不仔细,骨段移动时造成霞状突移位,或是由于咀嚼肌群的强大,术后不断牵引所附着的骨段,而产生移位为此术后需定期复查,观察X片中骨的稳定性、愈合情况和踝状突的变化,以及牙周和牙髓的情况;同时需保持颌间结扎到足够的时间,必要时需加用颜兜手术中应注意防止后段发生骨折,特别是后段骨较窄时,在往上撬的过程中,不慎会造成骨折
2.升支倒”L”形截骨术与垂直截骨相类似,适用于下颌后缩较多的病例这一术式有利于消除由于下颌后退时颗肌张力所造成的障碍,保持股状突正常的生理位置其与垂直截骨不同之处在于截骨自下端开始,通过下颌孔后方,到达孔上方约2-4mm,向升支前缘作水平截骨,形成倒L形的后骨段操作方法与升支垂直截骨类同,并作微型钛板内固定
3.升支水平截骨术是升支最早开展的手术之一,用以矫治颌骨畸形其方法如下通常在全身麻醉下,于口外作颌后至上分离,暴露下颌骨下缘,切开咬肌附着后,在骨膜下将升下颌下缘的弧形切口,切开颈阔肌,在面神经下方向支外侧附着的咬肌剥离,直到踝状突、喙突根部,乙状切迹显露,再剥离下颌支前缘骨膜及部分题肌附着在升支外侧隆突上方5mm左右,以摆动锯作水平截骨有人主张以线锯截骨,横断之后将下颌骨段后推至理想位置,在骨端处钻孔,作微型钛板固定,或作不锈钢丝结扎冲洗创口后,分层缝合创口,并作牢固的颌间固定通过临床应用,认为本方法缺点甚多骨水平截断之后,骨面上下端的接触面较小,愈合受到一定影响;两端附着肌肉不同,牵引力强大;上端骨段受到翼外肌和颈肌的牵弓I,常会发生移位,若有软组织嵌入骨间隙中,可影响截骨面的愈合,甚至不愈合因此,为了促进骨愈合,需作牢固的颌。