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急诊医学科创伤的早期救治创伤又称机械性损伤,创伤引起人体组织或器官的破坏严重创伤还可能有致命的大出血、休克、窒息及意识障碍直至死亡创伤是当今人类一大公害,约占全球病死率的7虹据统计,创伤是美国45周岁以下人群死亡的首要原因,是65岁以下人群死亡的第4位病因目前,我国每年死于各类创伤的总人数已超过70万,在人口死因构成中占第4位,已经被纳入国家疾病控制计划
一、创伤基本概念和分类
(一)按致伤原因分类
1.刺伤因锐器所致的组织损伤,如刺刀、剪刀、铁钉、竹片或钢丝等所致组织损伤刺伤的特点是伤口小而深,可刺到深部体腔,而只有很小的皮肤损伤刺伤内脏,可引起体腔内大量出血、穿孔;刺伤心脏,可立即致死平时常见斗殴、歹徒行凶刺伤或自杀,战时多见于白刃战伤刺伤一般污染轻,如不伤及重要血管和内脏,治愈较快
2.火器伤由枪、炮、火箭等用火药做动力的武器发射投射物(枪弹丸、炮弹等)所致的损伤,包括弹丸伤和弹片伤
(1)弹丸伤弹丸伤亦称“枪弹伤”,是枪弹击中人体所产生的损伤现代战伤中,炸伤发生率低,占战伤的20%30%〜按枪弹出入口情况,致伤形态分为4种常伴尿外溢,局部反应常较严重腹壁损伤肠管损伤也是常见的,常有内容物漏出,腹膜刺激明显
5.胸腰椎和骨盆检查重点为判断有无骨折及其并发症
(1)观察胸腰椎有无畸形、血肿,检查有无压痛、叩痛
(2)判断有无脊髓或神经损伤
(3)注意骨盆有无变形、肿胀(局部)、压痛及下肢拒动等
(4)观察男性患者尿道外口有无滴血及排尿困难等
6.四肢检查重点为有无骨折及严重并发症在外伤中四肢外伤是发生率最高的,对院外医生来说诊断各种软组织损伤、骨折和关节脱位等是不难的,重要的是要估量这些损伤及其并发症带来的严重后果以下情况需注意
(1)在四肢骨折应特别重视有无并发血管、神经损伤,检查肢体远端的血循状况、感觉、运动等
(2)开放骨折在检查后应予包扎,适当外固定,以减少出血和疼痛
(3)断肢应视为重度创伤,应立即开放静脉输液、通知有条件医院手术室准备断肢再植术
(4)对肢体肿胀严重,尤其是前臂和小腿者需警惕骨筋膜间隙综合征的可能性注意有无5P表现
①由疼痛转为无痛painless;
②苍白pallor或发给、大理石花纹;
③感觉异常paresthesia;
④肌肉麻痹paralysis;
⑤无脉pulselessness一旦确诊应立即行筋膜切开减压术5股骨或多发骨折者,若伴有呼吸窘迫和颅脑症状需考虑脂肪栓塞综合征的可能性体检中要特别注意肩颈和胸腋部皮肤有无出血点6伤口较深、软组织损伤严重、疼痛剧烈、伤部肿胀范围迅速扩大、加剧,并出现全身中毒症状者需警惕气性坏疽的可能气性坏疽的潜伏期可短至6h,故凡怀疑其发生可能性时,必须尽快送到医院进行以下三项重要检查
①伤口周围有无捻发音;
②伤口内渗出液涂片检查有无大量革兰阳性杆菌;
③X线片观察肌内、肌间有无气体
二、创伤的早期自救互救据流行病学的统计资料表明,创伤患者的死亡呈现三个峰值分布第一个峰值一般出现在伤后数秒至数分钟内,称为即刻死亡,约占创伤总死亡率的50%o死因多为严重的颅脑损伤,高位脊髓损伤,心脏、主动脉或其他大血管破裂,呼吸道阻塞等,这类患者基本都死于事故现场,只有其中的极少数患者可能被救活第二个峰值一般出现在伤后23h内,称为早期死亡,约占〜创伤总死亡率的30%死亡原因多为脑、胸或腹内血管或实质性o脏器破裂,严重多发伤、严重骨折等引起大量失血这类患者是创伤救治的重点对象,因此,这段时间又在临床上被称为“黄金时刻”第三个峰值一般出现在伤后数周之内,称为后期死亡,约占创伤总死亡率的20%死因多为严重感染、毒血症和多器官o功能衰竭由此可见,通过建立完善的创伤救治系统,争取在伤后早期按创伤救治程序对患者实施确定性的抢救是减少创伤死亡率的重要措施现代创伤应急救援中自救与互救是两种重要形式
(一)自救自救指伤情发生后,专业医疗急救人员到达前,现场人员自身采取的保护防御措施,包括受伤者自己实施的救援行为,迅速远离危险地区,对伤口进行简单的压迫止血包扎处理等自救行为主体是伤者本身,要求伤者熟悉受伤后可能发生的进一步的危险,而采取及时必要的自我保护和自我救治措施
(二)互救指伤情发生后,专业医疗急救人员到达前,现场受害人员之间相互的救护,以及其他人员(包括社会救援力量)实施的救援行动重大伤害事故发生时,往往自身救援力量显得十分有限,所以互救在这时显得尤为重要轻伤人员可以救助重伤者,在最短时间内给予必要的救助措施,减少更大危险的发生同时争取他人救助和社会力量的救援也相当重要
(三)一般应急救治原则
1.重视和加强早期救治创伤与失血性休克是创伤伤员常见而严重的并发症,如果不及时有效地治疗,将会导致一系列严重后果,如败血症、急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能衰竭综合征,甚至死亡重视和加强早期救治,对创伤与失血性休克的预后有重大影响早期救治是以救命为主,采取先救治后诊断或边救治边检查诊断的方式进行抗休克治疗
2.科学的抢救程序是抢救成功的关键外界各种暴力作用于机体时可引起组织器官的解剖结构破坏和不同程度的功能损害当影响到心血管、呼吸或中枢神经等生命保障系统功能时,机体的生命就受到严重的威胁;而当创伤仅作用于体表、空腔脏器或肌肉骨骼时,虽然不会危及生命,但也可产生明显的伤残作用临床上容易识别判断和处理机体主要的或明显的创伤,然而对于许多相对次要或隐匿的创伤则不易早期识别和处理值得注意的是,这种创伤往往还是致命的创伤对机体造成复杂和多方面的损害作用,增加了临床检查和处理的困难,甚至有时会产生各方面的矛盾创伤救治程序是对创伤患者进行评估和优先处理的方案,在快速、简捷判断伤情的基础上,进行及时、合理、有效的确定性抢救创伤救治程序可分为三个不同阶段的优先方案,即第一优先、第二优先和第三优先第一优先的目的是维持和(或)恢复患者生命保障系统的功能,包括一系列基本的创伤复苏措施和生命保障系统功能检查重点是
①判断循环和呼吸系统的稳定性,并及时提供处理,以减轻组织器官的缺氧;
②判断颅脑外伤的严重程度,并及时提供处理;
③预防脊髓的进一步损伤第二优先的目的是迅速明确并控制生命保障系统的一系列病理生理性改变,包括实施各种确定性的救治措施和有针对性的检查第三优先的目的是及时确定并处理一些隐匿的病理生理性变化
3.有效的安全及急救教育是重要的预防措施创伤所引起的社会问题已越来越受到人们的关注和平时期,交通事故和各种工伤事故是创伤的主要原因就交通事故而言,增强公民的广泛参与和防范意识对减少此类创伤发生具有重大的现实意义而通过建立健全交通法规和管理体制,改善道路运输条件,以及提高行人、驾驶员和警察等道路使用者的素质等,可以最大限度地减少交通事故伤的发生而在厂矿企业中,重视安全生产教育,严格各项规章制度,加强防范意识和安全措施等对于减少工伤事故的发生具有重要的作用另外,全民急救知识的普及教育和院前急救技术的提高,对提高创伤早期急救复苏水平,减少创伤急救中的二次损伤作用(如在搬运患者时防止脊髓损伤等),有效预防创1贯通伤pelforationwound亦称“穿通伤”投射物击中人体后,产生既有入口又有出口的伤道按出入口大小分3种情况A.入口与出口同大多见于高速、稳定的枪弹正位击中人体较薄弱的部位而又未破坏组织的回缩力时在伤道较长、枪弹的功能已大部分消耗于伤道内的情况下,即使人口和出口都较小,组织的破坏亦会很严重B.出口大于入口:见于多数枪弹伤投射物击中人体后,因受阻而失去稳定性,甚至发生翻滚,增加了投射物与组织接触面积如果投射物发生破碎或造成粉碎性骨折,则可能因继发性投射物产生很大冲击力,引起组织更严重的破坏,导致出口很大C.入口大于出口:多发生在近距离射击时,枪弹的初起和撞击速度几乎完全一致,产生的冲击力很大,与破坏人口皮肤的回缩力,造成入口处的皮肤崩裂,从而形成较大入口2非贯通伤blindwound投射物击中人体时,只有入口而无出口的伤道,多由射击距离较远、能量不大的投射物造成由于投射物停留在体内,其能量也全部消耗在体内,因而造成的组织损伤有时较贯通伤更严重3切线伤tangentialwound高速投射物从切线方向撞击人体表面组织所引起的沟槽状损伤,其伤情取决于弹头或弹片等投射物侧击力的大小如高能投射物在近距离内切线位击中体表,传给体内的能量很大,亦可造成深层组织或脏器损伤故发生切线伤时,应注意观察深部组织的情况4反跳伤ricochetwound当高速投射物的动能已接近耗尽时击中人体某一坚硬部位,因无力穿入深层,而从入口处反跳弹出所形成的组织损伤其入口与出口为同一点被击中的部位常有轻微出血和组织撕裂,但偶可伤及深部如头部反跳伤,在其相应部位的脑组织也能发生出血等损伤2弹片伤炮弹、炸弹、手榴弹等爆炸后的弹片击中人体后引起的损伤,占现代战争中战伤的70%80%大弹片致伤时,〜常呈“面杀伤”,伤口较小、较浅,但数量不多3高速小弹片珠伤初速>762m/s、自重V5g的弹片或钢珠击中人体后所致的损伤多为飞机投放的集束型子母弹致伤一次投放爆炸后可飞散出数十万个钢珠或碎弹片,呈“面杀伤”,一人可同时被多个钢珠或碎弹片击中而发生多处伤4钢珠弹伤steelpelletwound飞散的钢珠击中人体所造成的损伤,是高速小弹片珠伤的主要组成部分,其伤情特点和防治同高速小弹片珠伤5炸伤explosivewound各种爆炸性武器,如航弹、炮弹、水雷、地雷、手榴弹等爆炸后对人体所产生的损伤,包括弹片伤及高压气浪所致的损伤弹片可造成人体任何部位的外伤,重者可立即死亡高压气浪可造成肢体缺损、断离或其他部位体表撕裂伤在有些战伤统计中,把“炸伤”作为“弹片伤”的同义词6地雷伤mineinjury由地雷爆炸所致的人体损伤,是炸伤的一种直接致伤因素是冲击波和弹片7冲击伤blastinjury冲击伤亦称“爆震伤”核武器及炮弹等爆炸时产生的强冲击波作用于人体而引起的损伤空气冲击波的致伤因素主要有超压和动压两种超压可引起内脏出血、骨膜破裂和听小骨骨折等病变,其中以含气的肺组织损伤最重
3.挤压伤人体肌肉丰富的肢体,受重物长时间挤压一般>16h造成一种以肌肉为主的软组织创伤受挤压的肌肉因缺血〜坏死,有的因肌肉坏死逐渐由结缔组织代替而发生挛缩在受到严重挤压的伤员中,除局部病变外,还可发生挤压综合征,即以肌红蛋白尿和高血钾为体征的急性肾衰竭及休克挤压伤和挤压综合征是同一种伤,严重程度不同而表现不同
4.玻璃碎片伤glassfragmentinjury简称玻片伤”因飞散的碎玻璃击中人体而造成的损伤核爆炸或大型炸弹爆炸时,在相当广阔的地域,建筑物上门窗玻璃会被冲击波击碎,并向四周飞散,击中人体后可造成切割伤,甚至可穿透体腔,形成穿透伤其伤情和发生率与玻璃片质量、撞击速度和撞击部位有关
5.钝挫伤contusion因钝性暴力作用而引起的软组织闭合性损伤当钝器作用于体表的面积较大时,其力的强度不足以造成皮肤破裂,但却能使其下的皮下组织、肌肉和小血管甚至内脏损伤,表现为伤部肿胀、疼痛和皮下淤血,严重者可发生肌纤维撕裂和深部血肿如致伤暴力旋转方向,则引起捻挫伤,其损伤程度更重些二按创伤有无伤口分类
1.闭合伤皮肤保持完整性,表面并无伤口其伤情并不一定很轻,其难点在于确定有无体腔脏器损伤如腹部闭合伤,可能引起腹内空腔或实质性脏器伤闭合性胸部伤,可引起胸内器官损伤,造成肺破裂、血胸、气胸闭合性颅脑伤,可发生脑挫裂伤,颅内血肿
2.开放伤皮肤完整性遭到破坏,甚至可引起深部器官损伤,有外出血,受伤时细菌侵入,感染机会增多,如刺伤、火器伤等按有无穿透体腔分以下几种1非穿透伤nonperforatingwound投射物穿入体壁而未穿透体腔的损伤多较表浅,伤情较轻但在少数情况下,体腔虽未破坏,体腔内的组织也可因投射物通过体表时能量传向深部内脏而损伤治疗时应确诊有无内脏损伤,如有应先处理内脏的损伤2穿透伤perforatingwound投射物穿透体腔颅腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、关节腔等而造成的脏器和组织损伤,多为重伤发生穿透伤时,被穿透的体腔与外界直接相通,细菌易于侵入而发生严重感染处理方法因致伤部位而异
(三)按受伤部位分类损伤的解剖部位可分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸部伤、骨盆部(或泌尿生殖系)伤、上肢伤和下肢伤
(四)按伤情轻重和需要紧急救治先后分类
1.重伤严重休克,内脏伤而有生命危险者
2.中等伤四肢长骨骨折、广泛软组织损伤
3.轻伤一般轻微的撕裂伤和扭伤,不影响生命,无须住院治疗者
(五)创伤中常用的分类名词概念
1.多发伤(multipleinjury)由单一因素所造成的多部位、多脏器严重损伤常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱,从而危及生命诊断时必须做全面检查,以免漏诊治疗上,首先是保全生命,其次是保全肢体手术指征是收缩压在
12.OkPa(90mmHg)以上、脉率在120次/min以下、手足转暖如内出血无法控制时,可在积极抗休克的同时施行手术如复苏效果不佳,需查明有无隐蔽的创伤凡有危及生命的损伤应优先手术当数处创伤均有优先手术指征时,可同时多组手术进行
2.多处伤同一部位或同一脏器的多处损伤,包括腹部肝、脾损伤,小肠多处穿孔,上肢多处弹片伤,体表多处裂伤等多处伤伤情不一,轻者不需特殊治疗如体表多处擦伤,重者可致死如肝脏多处挫裂伤战伤统计时,常将多发伤与多处伤合称为多处伤此时主要指某伤员同时有两处以上部位受伤
3.多系统伤multi-systemic injuries多个重要生命系统如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等同时发生损伤严重创伤,特别是多发伤,常表现为多系统伤,如严重肺损伤并发大血管伤,创伤分类统计时,一般不作为专门的分类词应用
4.并发伤associatedinjuries两处以上损伤时,除主要较重损伤外的其他部位较轻损伤如严重颅脑伤并发肋骨骨折,肋骨骨折为并发伤;肝破裂并发脾脏被膜下血肿,脾脏被膜下血肿为并发伤等通常不作为分类词应用
5.复合伤combinedinjuries两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤多见于核爆炸时,以及常规战争和意外爆炸时
6.混合性mixedinjuries由两种以上的致伤因素如弹片、枪弹、刃器等所引起的损伤如某一伤员既有弹片伤,又有枪弹伤,则称此伤员发生混合伤
7.联合伤unitedinjuries指同一致伤因素所引起两个相邻部位的连续性损伤,常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等胸腹联合伤占全部伤员数的
0.0299%,其死亡率约为
13.3%战时o多由弹片及枪弹所致,但跳伞着地膝部猛烈屈曲挤压上腹亦可发生胸腹联合伤诊断要注意伤道的位置、临床表现、伤口流出物性质和X线检查,如从胸、腹部X线检查看到有腹内脏器进入胸腹即可确诊
(六)创伤的系统检查程序对出诊的医生来说除了通过检查对创伤做出评估之外,对危重患者还需做创伤范围以外的系统检查,以明确是否存在威胁生命的伤情,并安排及时抢救治疗因为创伤患者的伤情一般比较危重,要求检查快速、准确、不发生漏诊通常按如下顺序检查
1.头面部检查重点为判断有无颅脑损伤
(1)意识状态
(2)观察有无头皮裂伤、出血触摸有无头皮血肿及颅骨凹陷
(3)观察有无面部裂伤、出血头皮和面部裂伤的出血量常常很大面部肿胀者需除外上下颌骨骨折
(4)观察有无眼球损伤,注意瞳孔大小及对光反应眼窝周围皮下血肿(黑眼圈)提示可能有前颅凹骨折
(5)鼻腔、外耳道出血及脑脊液外漏提示有颅底骨折
(6)注意有无发劣,有无口腔内损伤及积血,昏迷者要防止误吸
2.颈部检查重点为判断有无颈椎骨折及高位截瘫1观察颈部有无畸形及活动障碍,触摸颈椎棘突有无压痛及顺列改变2判断有无脊髓及臂丛神经损伤3注意气管位置是否正中
3.胸部检查重点为判断有无肋骨骨折及其并发症1观察有无胸廓畸形及反向呼吸,注意呼吸次数、样式及胸廓起伏状态2检查有无胸廓挤压痛,叩诊浊音,呼吸音减弱或消失检查心界大小、心律心音变化怀疑肋骨骨折及其并发症存在者需拍摄胸部X线片,必要时需做血气分析及心电图胸部外伤是较常见的,造成危重伤势的外伤,常常严重扰乱心肺功能,应特别重视多段肋骨骨折可导致反向呼吸及肺挫伤,严重影响通气换气功能少见的严重损伤如气管支气管断裂、纵隔损伤、心脏压塞等一旦发现或怀疑,应立即呼请胸外科会诊,采取紧急处理
4.腹部检查重点为判断有无肝脾等内脏破裂及内出血1腹壁若有损伤,常提示内脏也有损伤2注意有无腹部膨胀,肝浊音界消失或缩小,腹肌紧张、压痛、反跳痛,肠鸣音减弱或消失,有移动性浊音等3检查肝区、脾区、肾区有无肿胀、压痛、叩痛等肝脾破裂常并发大量内出血,导致休克,威胁生命肾损伤。