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急诊医学科创伤后应激障碍综合征疾病诊疗技术创伤后应激障碍(posttraumaticstressdisorder,PTSD)是指人体遭遇到威胁性、灾难性事件时出现的延迟和(或)持续存在的精神障碍其特征性的症状为病理性重现创伤体验、持续性警觉增高、持续性回避、对创伤经历的选择性遗忘及对未来失去信心等PTSD最先由美国精神病协会于1980年在《精神障碍诊断与统计手册》第三版进行首次定义PTSD患者无法摆脱精神创伤的痛苦记忆,严重影响了患者的心身健康,其发病率高达20%,约1/3的患者终生不愈,1/2以上的患者常伴有物质滥用和其他精神障碍,自杀率是普通健康群体的6倍PTSD以其发病率、患病率高,慢性病程,疗效差等特点严重影响创伤救治和社会稳定,已成为政府和科学界重点关注的科学前沿问题
一、病因与发病机制PTSD的病因复杂,包括遗传、神经生化及内分泌、社会心理等因素,发病机制不清楚
(一)病因不同寻常的威胁性、灾难性的创伤性事件是引起PTSD的必备条件;创伤性事件包括经历战争、自然灾害(如地震、海啸、火山爆发)、重大事故、重大手术、目睹亲人惨死、身受酷刑、恐怖事件和社会暴力等,是PTSD的必备条件,但并不是有了创伤就一定发展为创伤后应激障碍
(二)易感因素
1.遗传易感倾向性遗传因素对所有PTSD相关症状均有影响,在PTSD发病中有重要作用
2.病前精神状况病前某些人格障碍,如依赖型人格障碍、边缘型人格障碍及反社会型人格障碍等,均可影响个体正确应对创伤应激;病前患有焦虑谱系障碍的人群对PTSD高度易感
3.社会和家庭因素儿童时期受遗弃、受虐待、被歧视或性创伤,以及父母离异、家庭暴力等,均可使PTSD患病率增高
4.创伤后因素在创伤应激后,即使是相对较轻微的创伤应激,如不能得到及时有效的家庭和社会支持、早期心理干预,则受害者更易患PTSD
(三)PTSD的认知理论目前有多种认知理论解释PTSD发病机制,主要包括社会认知理论、信息加工理论、双重表征理论等各种认知理论都有一些相同的基本假设,即个体预存的关于世界的信念和模型会介入创伤经验中但是,在解释PTSD的临床特征,阐明PTSD严重程度和预后相关的影响因素,鉴别PTSD与其他相关疾病等方面尚有一定的局限,有待进一步验证与完善
(四)神经生物学机制
1.下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱促肾上腺皮质激素是调节哺乳动物应激所致内分泌、自分泌和精神行为反应最重要的神经调质之一,糖皮质激素系统在HPA轴调控中亦有重要作用,其中皮质醇可能有明显的“抗应激”效应;虽然有关PTSD患者血浆皮质醇水平的变化存在一定争议,但越来越多的研究显示PTSD患者可能存在持续性低皮质醇反应,可与其他临床资料一起作为预警应激障碍和判断疗效的参考指标
2.神经递质与相关受体功能改变儿茶酚胺类递质、5-羟色胺、乙酰胆碱、多巴胺、兴奋性氨基酸及N-甲基-D天冬氨酸受体、Y-氨基丁酸及其受体等均可能参与了PTSD的发病过程儿茶酚胺是由肾上腺髓质和一些交感神经元嗜辂细胞分泌的一类非常重要的神经递质,也是重要的激素物质在应激状态释放增多,能够帮助升高血压,加快心率,升高血糖,动员全身的储备物质,为机体与外界环境的抗争作好充分准备儿茶酚胺一方面具有重要的代偿调节作用,但另一方面过多的儿茶酚胺特别是它的氧化产物,往往又成为对机体的有害产物实验证明,大量的异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素均能损伤细胞在PTSD患者中经常发生并伴随多种的躯体生理反应,使患者感到痛苦的体验
(五)脑组织结构的改变PTSD患者存在大脑形态结构(特别是海马结构、杏仁核等边缘系统)改变和脑功能发生异常,导致对创伤性记忆的抑制能力减弱,从而参与了PTSD的发病过程
二、临床表现创伤后应激障碍综合征多于创伤性事件后数日至6个月以内发病,病程多持续1个月以上,甚至数月或数年或终身不愈其症状严重程度可有波动性,可出现应激性体验,部分可出现人格改变
(一)再体验症状(病理性重现)反复痛苦地回忆或梦及创伤事件,而不能控制,这种记忆的知觉体验类似于现实体验,与叙述故事间存在着本质的区别
(二)回避与情感麻木持续回避与刺激相似或有关的情境,如回避相关的活动、场所、地点、人物,部分出现选择性遗忘或对创伤期间发生的人和事有视旧如新感,同时伴情感麻木,患者表现淡然、冷漠,对周围环境反应性降低,爱好兴趣变窄,社会功能受损,甚至出现攻击、自伤或自杀行为
(三)警觉性增高致易激惹症状临床表现为难以入睡,易激惹或易发怒,难以集中注意力在儿童、青少年中,特别是年纪较小的儿童,PTSD的临床症状有别于成年人,害怕与父母分离,失去已掌握的技能,睡眠障碍和无法认知,强制性重复与创伤经历有关的情景,出现与创伤经历无关的恐怖、焦虑、疼痛、易激惹等症状
(四)躯体反应症状PTSD常见的躯体反应症状有头痛、出汗、心悸、失眠、入睡困难、易惊醒、发抖、喉咙感觉梗死、恶心、反胃、腹泻、肌肉疼痛、月经失调等,严重者可伴有心绞痛、心肌梗死、心律失常、呼吸困难、血压增高和多种功能性消化不良症状根据临床症状发生时间可将PTSD分为三型类型发病情况急性型临床症状在3个月以内慢性型临床症状至少持续3个月以上延迟型创伤性事件发生至少6个月后,才出现临床症状
三、实验室和辅助检查目前尚无确切的实验室和影像学检查用于PTSD的诊断近年来,脑神经影像研究,功能神经影像技术(如功能磁共振成像,正电子发射断层扫描和单光子发射计算机体层扫描)观察到创伤后应激障碍的功能脑区及神经环路的异常,创伤后PTSD患者双侧海马容积明显缩小,杏仁核边缘系统结构异常
四、诊断与鉴别诊断
(一)PTSD的诊断PTSD临床症状复杂,目前尚无单一有效的诊断方法根据美国《精神障碍诊断与统计手册》(四版修订本,SM-IV-TR)、国际《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(第10版修订本,CD-10-E)及《中国精神障碍分类与诊断标准》(第3版,CMD-3)的标准,提出创伤后应激障碍的6点标准:
①暴露于某一创伤应激事件
②反复持续地重现创伤性体验
③回避及情感麻木的症状
④持续的警觉性增高
⑤症状持续时间至少3个月
⑥明显的痛苦或社会功能障碍
(二)鉴别诊断
1.应激适应障碍部分患者在遭受重大创伤性事件后,有明显的精神症状和强烈的情感痛苦,但不完全符合PTSD的诊断标准;部分患者从症状、病程及严重度方面都符合PTSD的相应标准,但诱发事件属于一般应激性事件,如失恋或被解雇等上述两种情况均不应诊断为PTSD,而应考虑适应障碍的诊断
2.应激反应应激反应均为严重创伤性事件后出现的异常反应,且二者的应激强度和性质相似主要区别在于起病时间和病程不同,即急性应激反应在创伤性事件发生4周内,病程短于4周;临床特征不同,急性应激反应以精神运动性兴奋或抑制为主,而并没有特征性的PTSD综合征表现
五、治疗
(一)心理干预在经历创伤性事件后,越早发现症状,越早进行干预,效果会越好早期干预的目标应针对不同的个体、社区、文化需要和特征而制定,主要包括
①供给食宿,有安全感等
②有助于对灾难的理解、减轻生理上的警觉和提供教育支持等心理上的援助
③监测援救和恢复的环境
④通过各种媒体传播关于创伤和康复的知识
⑤构建社区结构,加强家庭康复和社区安全
⑥通过集体干预或家庭干预帮助康复
⑦对幸存者进行评估,确定易感性、高风险个体及群体
⑧对是否还需要其他治疗进行评估,必要时通过认知疗法减轻症状、改善功能二心理治疗最好的心理治疗是认知疗法并发行为治疗,而催眠治疗、精神动力学治疗、对焦虑的处理和集体治疗可使临床症状短期减轻想象中的对创伤记忆的暴露和催眠技术更多影响PTSD的闯入症状,而认知和精神动力学方法对情感麻木和回避症状有良好作用
1.暴露治疗prolongexposure,PE面对痛苦的记忆、感觉或情境,通过放松方法,让患者逐渐适应,及时疏导和缓解患者的痛苦主要包括资料收集、呼吸训练、心理教育、视觉暴露及想象暴露5个步骤
2.认知力□工治疗cognitiveprocessingtherapy,CPT目的是让患者识别自己存在的不正确的认知,重建正确的认知系统;并通过认识的改变,以合理的理念代替消极观念,提高和恢复自信心,减轻症状,恢复社会功能
3.生物反馈治疗通过传感器把所采集到的内脏器官活动信息(心率、血压、皮温、肌电等),及时转换成人们熟悉的视觉和听觉信号,并通过学习和训练,使患者学会在一定范围内对内脏器官活动的主动性控制,矫正偏离正常范围的内脏器官活动,恢复内环境的稳态,以达到防治疾病的目的该疗法对PTSD躯体化症状疗效较好
4.神经动力学治疗根据应激反应可分为初始、否认和闯入三个阶段而提出的一种治疗模型,主要针对患者的否认和闯入阶段,通过对创伤事件的重新解释,改变破坏性的归因方式并发展更现实的合理解释,以使不良应激反应的各阶段得到合理疏通
5.脱敏和再加工治疗脱敏和再加工治疗是一种专门针对PTSD的心理治疗,其理论基础是创伤性事件破坏了大脑信息加工系统的平衡,干扰了信息加工系统原有的适应性处理功能,并把个体关于这一事件的感知“锁定在神经系统中而通过反复眼动,能活化大脑的自动信息处理系统,解除“锁定”,并通过再加工过程,产生认知重建,恢复大脑信息加工系统的平衡以达到治疗的效果
(三)药物治疗药物治疗是创伤后应激障碍的重要治疗手段之一,药物治疗能缓解某些症状,减少患者的痛苦体验,通常作为心理治疗的辅助措施5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)作为一线药物,如帕罗西汀;三环类抗抑郁药多作为二线药物,如阿米替林、丙米嗪、氯丙米嗪;其他有单胺氧化酶抑制剂(mono-amineoxidaseinhibitors,MAOIs),如吗氯贝胺、苯乙朋;苯二氮草类(BZ),如阿普哇仑、艾司嗖仑;非典型抗精神病药物,如奥氮平;以及抗惊厥药物(卡马西平、拉莫三嗪)和情感稳定剂类则可视病情及疗效变化而酌情选用,但服用药物会出现不同程度不良反应,需谨慎。