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急诊医学科科洗胃术操作技术
一、适应证成人任何不明原因的新发腹水均应行腹腔穿刺(abdominalparacentesis)检查,了解腹水性质,以确定是门脉高压还是其他原因性腹水,如癌性、感染性或胰腺炎;已有腹水怀疑自发性细菌性腹膜炎,如发热、腹痛、脑病加重、肾功能恶化、白细胞增高、酸中毒、胃肠道出血、脓毒症和休克时,也应做腹穿抽液检查;对肝硬化和腹水合并隐匿性自发性腹膜炎并非少见,最好做腹穿抽水监测腹水性质;大量张力性腹水行腹腔穿刺放腹水,以缓解压迫症状如腹胀或呼吸困难;难治性腹水或腹水对利尿剂反应差者也需穿刺排放腹水
二、禁忌证许多需做腹腔穿刺者,因有基础肝病伴凝血功能障碍或血小板减少症,但腹穿引起严重出血者极少(<
0.2%),如有血清肌酎升高者易出血,此类患者腹穿后应注意观察播散性血管内凝血(DIC)者忌行腹穿;妊娠伴腹水、腹腔器官巨大症(如巨脾)、肠梗阻、腹腔内粘连、膀胱扩大者慎做腹穿,或在超声引导下腹穿,以避免医源性损伤,肠梗阻者腹穿前宜先行胃肠减压,尿潴留者腹穿前应予导尿腹穿时,穿刺针应避开腹壁感染区、腹壁扩张的血管、手术瘢痕、腹壁血肿
三、主要器械腹穿主要器械有消毒液、1%2%利多卡因、穿刺针、注射器〜等,医院内一般都有专用的腹穿包,不少医院已使用一次性腹穿包,内有穿刺必需的器械
四、穿刺操作1体位一般可轻度抬高床头约15°30°,让患者处理〜斜坡位,腹水少者可取侧卧位2穿刺点
①腹中线脐下2cm处
②左或右下腹,骼前上棘内、上方24cm处脐下正中线处穿刺优点在于没有大血管,〜肥胖者最好选左下腹穿刺点,因其腹壁较厚,且腹水多积于下腹部,更易穿到腹水穿刺前宜先做腹部叩诊,了解有无移动性浊音及浊音区,或先行超声检查确认腹水多少、有无分隔等,以免伤及肠神或其他器官如膀胱或子宫等,特别是多次腹部手术瘢痕者3穿刺常规消毒铺巾,局麻达腹膜壁层常用的有两种穿刺进针方法
①倾斜进针法穿刺针与腹壁呈45角进针,穿刺针进入腹腔后有突空感
②另一种是错位穿刺法又称道穿刺法,即进针前用手指将腹壁皮向上或向下推移约2cm,进针后同样有突空感,这样拔针后皮肤回复,形成内外针眼错开两种方法均不易引起腹水外漏,对大量腹水或张力性腹水者尤为重要,否则拔针后易渗腹水如诊断性腹,用大注射器抽取3060nli腹水即可;如大量〜腹水,穿刺成功后,穿刺针外接事先准备好的引流袋,达到目标引流量后,快速拔针,针眼用无菌纱布外敷固定
五、并发症大量排放腹水后易引起循环功能障碍,如低血压、低钠血症、血浆儿茶酚胺和肾素水平升高严重者会出现肝肾综合征甚至死亡建议给予排放5L以上的腹水者输注白蛋白,一般可按每排放1L腹水补充白蛋白68g计算〜其他少见轻度并发症包括腹水渗漏、局部感染、腹壁血肿,少见的严重并发症如出血、腹腔内器官损伤、腹壁下动脉破裂
六、腹水检查腹水检查项目选择方法1必做项目细胞计数和分类、白蛋白定量、培养2选做项目总蛋白定量、糖、乳酸脱氢酶LDH、淀粉酶、革兰染色3少用项目涂片找抗酸杆菌或抗酸杆菌培养、细胞学检查病理、甘油三酯。