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创伤性嫩肤技术近十年来,尽管非创伤性嫩肤技术层出不穷,如红外线激光技术、血管治疗激光技术、局灶性光热作用技术、等离子治疗技术、光调作用治疗技术等,但是,创伤性的治疗技术,如C02激光皮表重建技术仍然是嫩肤和皮肤年轻化治疗的最好手段,并被称为嫩肤的“金标准治疗”临床上主要有两种激光进行这类治疗二氧化碳激光和锂激光,下面简要介绍一下
一、治疗机制C02激光皮表重建首次报道于1968年,用于光线性唇炎的治疗最初认为面部大面积的治疗太危险,因为大面积治疗易产生瘢痕一直到80年代后期,才有用C02激光治疗面部皱纹的成功报道最近,C02激光皮表重建不断用于面部皱纹、粉刺瘢痕和皮肤光损害的治疗在精确控制的方法下,能够有效地去除皮肤的表层损害并促进新的胶原生成和表皮产生由于C02激光治疗后,组织提紧的结果和胶原收缩的作用,形成了有弹性的和更健康的外貌最初很多关于激光皮表重建的治疗经验和理论都是基于传统的皮肤磨削术基础之上的,因此很多的理论和临床经验都是在传统的皮肤磨削术上慢慢延伸而来皮肤组织含有大量的水,以水作为色基进行激光治疗将会导致和传统磨削术相类似的结果表皮被激光去掉,皮肤组织会从治疗区周围的“正常”皮肤缓慢爬向治疗区或者,治疗区中的毛囊上皮细胞从毛囊口部位向治疗区爬行蔓延,直到治疗区完全覆盖新生的表皮这一过程会持续数日或更长的时间但是与传统的皮肤磨削治疗有着本质差别的是,激光治疗的同时我们能看到治疗区皮肤明显的收缩,这是真皮胶原组织受到热刺激后的一种即刻的收缩反应伴随表皮的再生,真皮因为热的刺激、变性、修复,重新产生新的胶原组织,最终使得治疗区皮肤得以完全重建表皮和真皮同时重塑和重建激光皮表重建治疗最主要的两个适应证应该是光老化和瘢痕皱纹可分为两类非肌肉性的或静止性的和动力性的非肌肉性的皱纹通常是由于过度的日晒引起的,最常见的部位是眶周和口周等部位,通常是永久性的这些皱纹的临床表现主要为很细小的皱纹,对皮表重建的治疗反应非常好,在治疗后光老化所引起的色素异常也会明显好转而动力性皱纹最常见的部位是前额,眉间和鼻唇沟处,治疗非常抵抗,而且疗后复发率也高,这是因为该部位不可避免的肌肉运动这些与肌肉运动相关的皱纹可能对肉毒素的注射有较好的治疗反应激光皮表重建治疗对粉刺瘢痕、外伤后增生性瘢痕和外科瘢痕均有较好的疗效最理想的适应证是轻度高起或凹陷的粉刺瘢痕,而对于那些深度凹陷的瘢痕通常需要结合外科切除才能获得较好的疗效由于激光皮表重建是相对不出血的,这样能很好地控制组织去除的深度,也会缩短愈合的时间,减低了瘢痕形成的风险这种治疗方法也可治疗酒渣鼻、弥散性日光唇炎、日光性角化,表浅的一些皮损如表皮痣、汗管瘤、黄色瘤、皮脂腺增生、良性复合痣种痘后的瘢痕,外伤和外科瘢痕治疗后也能获得明显的缓解
二、常用设备
1.二氧化碳激光C02激光是1964年首先发展的激光器,是目前在皮肤科应用最为广泛的激光之一它能释放波长为10600nm的红外线激光,这种激光主要为水所吸收由于C02激光是不可见光,所以常使用波长为633nm的氨氨激光或红色的半导体激光作为瞄准光C02激光迅速地使细胞内的水分加热并气化,结果会引起组织的破坏,组织中所含的水分决定了这一波长激光对于该组织的穿透深度当使用lum大小光斑,照射时间为
0.2秒时,C02激光的能量将有90%施加在
0.Imm厚的皮肤层上然而,由于热的弥散,所发生的热凝固可深达1mm处最初的C02激光是释放连续波的,具有切割和气化功能当激光束聚焦后,其焦点处能达到极高的能量密度,可以切割皮肤,如果将光束散焦,激光的能量密度减小,激光对组织的作用是气化这种激光在外科切割时的主要优势在手术中有止血作用,C02激光能使管径小于
0.5mm的血管凝固并封闭由于切割时的止血作用,术中视觉更清楚,这样会相对地缩短手术时间C02激光的这一优势对那些凝血功能较差的患者及血管性手术来说是非常有意义的,也有人发现C02激光手术后也能使神经末梢和细小的淋巴管封闭,结果会减少术后的疼痛和水肿,使恢复时间缩短C02激光切割时的缺点是伤口的愈合时间会延长,伤口裂开的发生率较高,这是因为局部的热损伤所致C02激光切割后的伤口,其愈合后的张力,在最初的3周内要比普通手术切口愈合后的张力小连续CO2激光也被用来治疗表皮和真皮部赘生物,但是由于大量的热弥散最终导致瘢痕的形成因此限制了其临床应用如果要进行激光皮表重建治疗,所使用的激光必须遵循选择性光热作用原理,这样严格地控制热损伤的深度,因此要求激光的照射时间(脉冲宽度)必须短于1mso一旦C02激光的脉冲时间短于1ms,CO2激光对皮肤组织的气化深度便为20UII1,而热损害能控制在100um的组织之内CO2激光气化组织的阈能量值为5J/cn)2如果激光的能量密度低于这一阈值,则激光对o组织仅起到加热作用而无法达到气化近来所发展的新的脉冲C02激光器,可使皮肤气化的深度非常准确,也使热弥散得到良好地控制,激光的这一进步引起了人们对激光皮表重建术的广泛兴趣目前有几种C02激光可供使用,它们都能够良好地控制组织气化深度一种是脉冲C02激光,能释放单一脉冲激光,每个脉冲的脉宽为1ms或小于1mso UltrapulseCalif是最早发展的高能超脉冲激光,也进行了广泛地研究,这种激光器能产生脉冲宽度为
0.60-
1.0ms,能量为500mJ的脉冲治疗时可使用3nlm大小光斑或计算机图形发生器CPGo CPG能产生各种不同的图案,可方便临床使用Tru-Pulse C02激光Palomar,Medical Technologies,Beverly,Mass的脉冲宽度较短为60口s,光斑大小为3mm,能量可达500mJ治疗时每个脉冲气化的组o织要少,组织的愈合时间和恢复时间与Ultrapulse类似上市的超脉冲C02激光还有NovaPulse LuxarCorporation,Bothell,wash、Paragon ClearPulse Laserscope,San Jose,Calif,这两种激光器能有效地气化组织,但光斑大小仅有1mm,所以治疗效率很低,可配合使用扫描装置来提高治疗速度和治疗的重复性还有一种方法来获得与脉冲激光相似的效果,这种方法是通过扫描装置使连续C02激光快速而均一地从皮肤表面上扫过,使光斑停留在每一点上的时间不超过1mso这种激光器有Sharplan SiIktouch和Feathertouch FlashscannersSharplanLasers,Allendale,N.J这两种激光器均能通过计算机扫描装置,将
0.2mm大小的光斑在816nlm大小的〜各种不同的图案中进行扫描,使
0.2mm大小的激光斑在每一点上的停留时间小于1ms,而且能量密度超过气化组织时所需的阈值但是Feathertouch是否能使激光的能量密度超过5J/cn2这一阈值是值得怀疑的
2.掺饵石榴石激光ErbiumYAG Laser专耳激光能释放2940nm波长的红外线激光,基本上接近水的吸收峰值波长水对锂激光的吸收系数要比C02激光高10倍,在组织中的穿透深度为3um,而C02激光的穿透深度为20um,饵激光的这一特点使该激光对皮肤组织的气化深度和部位更加精确,对周围邻近组织的热损害更小使用饵激光进行激光皮表重建,当能量密度为5J/cin2,经过4次扫描表皮能被气化掉,如能量密度为8〜12J/cni2时仅需2次扫描表皮便被气化掉以后可进一步进行多次的气化扫描由于手术过程与C02激光皮表重建相比相对不疼痛,一些患者仅需口服镇静药或外用EMLA局麻药膏便能忍受治疗,也有部分患者需要局部麻醉甚至静脉使用镇静药尽管银激光皮表重建术似乎对轻中度光老化的病人治疗较理想,但是其治疗效果并没有脉冲C02激光皮表重建术治疗中重度光老化和中度粉刺瘢痕来得明显为了达到与脉冲C02激光相同的效果,治疗时对皮肤扫描气化的次数就要增多这样愈合的时间也非常相似由于治疗时对下方的组织没有热损伤,所以治疗时皮肤也不会发生皱缩由于治疗后恢复时间较短,所以铀激光皮表重建术比较适合于那些希望治疗后1周便能返回工作岗位的患者似乎饵激光皮表重建术也能适合对非面部光老化部位的治疗,包括颈部、手部和胸部适当的治疗后色素异常和表皮的质地会有所进步,但皱纹和皱褶不会有任何变化,治疗过度则会产生瘢痕这种激光可能会使瘢痕变平,而且形成新的瘢痕的风险较少有人报道经过34次的饵激光治疗后使50%90%的增生性〜〜瘢痕得以消除,但所报道的病例数并不太大,锂激光对增生性瘢痕的治疗作用尚需进一步地研究和证实饵激光最大的优势被认为是引起并发症的可能性较少治疗的过程中疼痛较轻,甚至可以局部外用麻醉药后便能进行治疗治疗后很少出现渗出、结痂以及随后的持续性红斑,尽管这些并发症的发生与否与激光治疗的次数密切相关,但是,即便发生了这些并发症,其严重程度与CO2激光相比要轻微得多现在还不清楚是否治疗的深度决定了愈合的快慢及红斑持续的长短现在认为饵激光治疗后发生永久性色素减退和瘢痕形成的发生率一定很低也为时过早由于锂激光治疗时对组织下方的热损伤非常小,因此,在理论上治疗后瘢痕及色素减退的发生应该很少但是,治疗的终点往往并不是很明确的,每次治疗后可气化一定量的组织,这就有可能在多次治疗扫描后,气化深度很深,直达脂肪层,这样便会引起瘢痕的形成因此,在锂激光治疗过程中,扫描的次数、能量密度的高低必须根据临床小心谨慎地加以控制。