学生及其家庭情况调查表

附件8北京城市学院学生及家庭情况调查表校区学部专业年级姓名性另民族学U出生年月生身份证号本政治面貌口城镇口农村人码入学前户口基本家庭人口毕业学校个人特长情数况孤残口是口否单亲口是口否烈女口是口否家庭详细通讯地址通讯邮政编码联系电话（区号）一信息与学生关年收入姓名年龄工作（学习）单位职业健康状况系（元）家庭成员情况家庭人均年收入________（元）学生本学年已获资助情况_______________________________影响O家庭情况_________________家庭遭受突发意外事件____________________O家庭遭受自然灾害经济年迈而劳动能力弱情况_____________________________________________状况O家庭成员因残疾、有关家庭欠债情况O家庭成员失业情况信息其他情况__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________O经办人签字学生家庭所签学生学生家长在地乡镇或单位名称章本人或监护人街道民政部（加盖公章）门_________年—月—日当地居民最低生活保障标准元/人/月当地居民最低工资标准元/人/月民政当地是否为国家级贫困县、乡口是口否部门详细通讯地址信息邮政编码联系电话（区号）一注如有特殊情况，可另附情况说明，但必须有经办人签字并加盖民政部门公章。