文本内容:
受委托监护责任确认书姓名性别身份号码留守儿童情况就读学校现居住地父亲姓名身份号码联系电话留守儿童母亲姓名身份号码联系电话父母情况当前务工地点姓名身份号码联系电话与留守儿现居住地受委托监童的关系护人情况委托监护期限本人受委托,担任的受委托监护人,履行其日常监护照料义务,并自愿接受乡镇人民政府(街道办事处)和村(居)民委员会的监督和指导具体委托监护事项及权利、义务由与本人协商确定现对上述情况予以确认受委托监护人(签字)时间年月日监督人(盖章)村居民委员会时间年月日月日填表人(签字)时间年现场证明人(签字)。