2023慢性冠状动脉综合征患者新发房颤的临床意义

慢性冠状动脉综合征患者新发房颤的临床意义2023（近几十年来，慢性冠状动脉综合征）患者的管理和预后有了改善，CCS，导致心血管（）死亡率稳步下降［］然而一些患者仍有发生重CV1-2大不良心血管事件的高风险识别这高风险亚群对继续取得进展至关重要心房颤动（）是最常见的持续性心律失常，在成年人群中估计患病率为AF,发病率预计在未来几年持续增加［］在一般人群中，与心血2-4%3-5AF管事件（如中风和心力衰竭）的风险增加有关，并且由于频繁需要抗凝而导致出血的风险增加［］冠状动脉疾病（）患者与患者有几个6-7CAD AF共同的风险因素，如高血压、糖尿病和肥胖［］这一人群患的风险更8,AF高患者的新发房颤（）主要在急性冠状动脉综合征（）CAD NOAFACS的背景下进行研究，经皮冠状动脉介入治疗（）或冠状动脉旁路移植术PCI（）,并且一直被发现是发病率和死亡率的独立预测指标［］CABG9-13，相比之下患者的数据很少，更好的知识将有助于指导他们的CCS NOAF管理最近发表了一项采用来自国际（个国家）注册中心的数据45CLARIFY（前瞻性稳定型冠状动脉疾病患者的纵向研究）的研究在例基线29001时无的门诊患者中，在整个研究过程中,将在年随访期间诊断出AF CCS5至少有一次扑动发作的患者与窦性心律的患者进行了比较研究结果显AF/（示，的发病率为患者年年累计发病率）,而高NOAF

1.12/

10055.0%（甘油三酯）与较低的发病率相关与不良后果的风险显著增加TG NOAF有关，可使心血管死亡、非致命性心肌梗死或非致命性中风的复合危NOAF（险增加倍风险比调整后），心血管死亡的危险增加倍（风2HR=

2.

012.6险比调整前），非致命性心脏梗死的危险增加（）HR=

2.6164%HR=

1.64,全因死亡的危险增加倍（风险比调整后），心力衰竭（）2HR=

2.27HF住院治疗增力口倍（）,大出血的住院治疗增加倍（）8HR=

8.444HR=

4.46［］140上述研究是迄今为止评估事件对患者影响的最大研究，并提AF CCS供了几个重要的观察结果在年的随访中，近的患者被诊断为55%CCS发病率为每例患者年例，这高于普通人群，在普通人群中NOAF,

1001.12观察到的发病率为例患者年［］在研究中，

0.32/10015CLARIFY CCS患者或房扑的基线患病率为,比岁相同年龄段的普通人群AF

7.1%65~86的发病率略高，据报道，男性和女性的发病率分别为和［］

5.5%

2.7%3CCSO（人群诊断的平均年龄低于普通人群岁比岁）NOAF

68.3±

9.

678.0±

12.3［］这些数据与患者发生的风险高于普通人群一致［］15CAD AF16在研究中，患者中的主要预测因素是年龄和体重指数（）CCS NOAFBMI增加、高加索人种族、低左室射血分数（）和估测肾小球滤过率LVEF（）以及饮酒量,而水平升高与发病率降低有关与eGFR TG AF NOAF不良心血管事件（包括大出血）的风险显著增加有关,其中住院风险的增HF加最为显著的病理生理学和之间存在潜在的双向相互作用一AF CAD方面可能通过加剧内皮功能障碍和全身炎症而参与的进展另一方,AF CAD面，的存在，可能导致心房缺血或梗死,可以通过各种机制（折返现象、CAD局灶性异位活动、有利于交感系统的自主神经失衡）促进这些机制与氧化应激有关,特别是在期间，可以触发的发AF,ACS AF作口刀尽管在各种人群中存在一些关于的数据，特别是在或CAD AFACS之后，但在人群中知之甚少患者的发生率和影响CABG CCSACS NOAF在丹麦大型国家登记处进行了评估,与前或期间无的患者进行了比ACS AF较［］在入院时的发病率为,与卒中风险增加18NOAF

4.0%、全因死亡和出血密切相关HR=

1.67HR=

1.52HR=

1.28在注册中心的人群中，作者观察到诱导的风险甚至更CLARIFY CCS NOAF高然而，使用适当的可比较组的直接比较是不可用的，因此不能确定据报道,后的会恶化住院预后，但似乎不会影响存活到出院的患ACS NOAF者的长期预后口］等［］先前在对随机试验的事9Otterstad20ACTION0后分析中，评估了在症状稳定的患者中的影响NOAF CADn=7665在年的随访中，的患者出现发病率为患者年，略

57.8%NOAF,

1.64/100高于上述在中的观察结果这可以通过两种方式解释首先，CLARIFY试验中的随访频率更高每个月次，而每年次，ACTION61CLARIFY1其次，入选人群的风险高于登记中的人群，因为前者仅入选心绞CLARIFY痛患者，较低对LVEF

47.6%54%与无的患者相比，该人群中发生与预后受损有关上述研AF CAD AF究得出了类似的结论，非常清楚地表明，显著增加了人群中主NOAF CCS要不良后果的风险，包括死亡、心肌梗死、中风、但也增加了出血风险HF,事实上，的诊断需要对抗血栓方案进行以上的修订，以防止AF诱发心脏栓塞事件的风险因此，和的关联给患者的预后和医疗保AF CCS健系统带来了沉重的负担由于登记仅包括患者，与普通CLARIFY CCS人群相比，这种诱导的风险程度尚不清楚然而，与其他评估NOAF NOAF在普通人群中影响的研究相比，和缺血性中风的风险似乎与上述研究中HF的比例相同，不同的是，上述队列中的中位发病年龄低于普通人群［］CCS21上述研究中确定的的预测因素与普通人群中的预测因素一致［］NOAF22-23研究还发现高加索人群患的风险增加，这与等［］的研究结AF Dewland24果一致在可改变的因素中,饮酒量是与最密切相关的因素之一先前AF报道，如果经常饮酒量仅为或每周饮酒量略低于杯，则发生的2g/d,1AF风险临界值增加倍，与上述分析中使用的阈值相似［］研究表明，1023节制酒精可以有效减轻负担因止匕，考虑至」患者导致AF ICCS NOAF的不良预后，戒酒可能是该人群中需要认真探索的额外预防措施［］25-26有趣的是，水平升高与风险降低有关关于与相关的血TGAFNOAF脂异常悖论，存在着相互矛盾的文献研究发现，低密度脂蛋白胆固ARIC醇和总胆固醇水平升高与的发病率较低有关，而和LDL-CNOAF LDL-C则不是［］瑞典和中国的大型观察性研究也发现了类似的结果TG27［］而等［］发现，低而非水平与女性28-29,Watanabe30LDL-C TGNOAF风险增加有关在最近对水平升高的患者进行的随机试验TG REDUCE-IT［］中，与安慰剂组相比，接受二十碳五烯酸已酯治疗31icosapent ethyl组或房扑住院的终点增加对已经在几项旨在AF

3.1%

2.1%,p=

0.0040降低水平的脂肪酸研究中进行了观察［］研究结果需要进一步TG332M评估额外的预防措施，如戒酒、减肥、监测和更密切的随访，是否TG HF可以预防的发作并改善患者的预后AF CCS随着可穿戴设备的出现，动态筛查正在发生变化，与常规筛查工AF具相比，可穿戴设备具有潜在优势［］然而，与常规护理相比，更密集33的筛查仅在选定的高危患者中具有成本效益［］因此，NOAF34-36CCS患者代表了应该测试这些现代数字工具使用情况的人群随机试LOOP验先前比较了使用植入式循环记录器通过连续监测进行的检测ECG AF与每年在高危人群的常规护理随访中进行的［］使用循环记录仪进ECG37O行的强化筛查使检测和抗凝治疗的开始增加了然而，这并没有显著降AF低中风或外周栓塞的风险因此，在抗凝治疗开始方面，检测短暂无症状发作的临床意义仍存在不确定性患者是一组发生起重大临床事件AF CCS的高危人群，未来需要进行研究,以评估强化检测是否会带来临床益处、AF负担的影响以及最佳抗血栓策略是什么AF局限性和优势上述研究有几个局限性首先，登记处由相CLARIFY对保留且广泛使用循证二级预防治疗的年轻人群组成这反映出排除LVEF了患有严重非心脏病或晚期的患者心脏病,如晚期或严重的心脏瓣膜病HF的诊断是于在年度研究访视或另一次计划外随访中进行的心电图，因此AF可能错过了短暂发作此外，可能会错过出现的患者，其中在下次NOAF就诊前死亡由于这些原因，全球人群中的真实发病率很可能被CCS AF低估了鉴于试验的结果，的发生率可能比上述研究中观察LOOP NOAF到的高得多,可能高出的三倍除其他限制外,由于登记不是为了CLARIFY检测无症状而设计的，因此无法评估负担的影响然而，在AF AFCCS人群中进行强化筛查的临床益处仍有待证明与诊断相关的药物治AF AF疗是否可能影响预后,无法在上述的队列中进行评估然而，试验先AFIRE前表明，在例患者中，单用利伐沙班口服抗凝治疗的疗效和安全CCS AF性不劣于利伐沙班联合抗血小板药物的联合治疗［］在患者中，38NOAF基线时抗凝治疗和胺碘酮的使用较多尽管这种治疗有时可以用于其他适应症，但这表明，在这一组中，先前对的诊断可能被低估了然而，接受AF这些药物治疗的患者的绝对人数非常少（组中分别有名和名NOAF11358患者服用抗凝剂或胺碘酮），这对发病率的估计只有适度的影响上述AF研究的优势在于纳入了大量患者，分布广泛,绝大多数患者都有完整的随访临床意义和前景仍然是全球第一大死亡原因，是最常见的持续性心律失常，发CADAF病率稳步上升由于人口老龄化和患者的长期预后改善，和CAD CCS AF的重叠是未来的一个问题患者的发生似乎与个主要不良事件密CCS AF切相关,是一个重要的预后因素在现阶段，更深入的预防措施和筛查是AF否会改善结果尚不清楚，值得进一步研究结论在常规护理临床随访中检测到的门诊患者的发病率为CCSNOAF患者年,并确定了几个预测因素的发生与重大不良事件的风

1.12/100AF险显著增加有关，因此严重影响患者的预后和医疗保健系统需要进CCS一步的研究来评估人群中强化预防措施和更系统的筛查的影响CCSAF。