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文本内容:
2022年月份重症医学科医疗质量管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法小分得分小计查出问题
1、科室有质量与安全管理小组,
1、制定年度计划并按计划组织推进,年终对各项工作科室负责人为医疗质量与医疗进行总结不满足要求,酌情扣分,满分2分,扣完2为止安全第一责任人
2、制定科室医疗质量与女全管
2、针对质控指标,每月定期总结分析不满足要求,酌理指标并落实情况情扣分,满分5分,扣完为止5
一、科室医疗质
3、建立科室医疗质量考核标准,革尹里工作(15有年度质控计划
3、检查科室质控活动记录本不符合要求,酌情扣分,
54、质量与安全管理小组开展质满分5分,扣完为止控工作并有活动记录,至少每
4、保质保量完成各项父办的质控工作(未完成或未反
5、按时参加医院质控会议并保馈扣1分);按时参加质控例会(不请假者扣3分,3质保量完成各项工作请假扣2分,代会扣1分)扣完为止
1、检查科室人员准入执行情况检查医师花名册、资
1、严格执行国家相关法律法规质复印件、排班表开展定期或不定期的自查不符3及诊疗规范、技术操作规程合要求,酌情扣分,满分3分,扣完为止
2、严格执行卫生技术人员执业
二、依法执业(8资格审核与执业准入管理制度分)
3、严格执行重症医学科医护人
2、查看有无相关制度与程序,医护人员定期进行专业理论和技能培训不符合要求,酌情扣分,满分5分,5员资质和技术能力准入制度及扣完为止授权管理相关制度和流程查看科室医疗技术管理档案
1、严格执行医疗管理技术准入
(1)制定科室医疗技术目录、
一、
二、三类和限制性制度
三、医疗技术管医疗技术审批情况不符合要求,酌情扣分
2、严格执行新技术、新项目准入2理(2分)
(2)
二、三类医疗技术自审批日开始,两年内每年书管理制度不得违规擅自开展医写一份书面报告不符合要求,酌情扣分疗技术
(3)新技术申报审批流程不符合要求,酌情扣分
31、每年定期举办核心制度培训和考试,如未按要求参加或考核不合格者,每发现一例扣1分,扣完为止
2、查看三级医师查房制度落实情况每发现一次未能3落实扣1分,扣完为止
3、检查会诊与各种知情同意制度落实情况,不符合要2求,每发现一例扣1分,扣完为止
4、检查疑难危重、死亡讨论记录本,不符合要求,每严格执行核心制度3发现一例扣1分,扣完为止
1、核心制度培训及考核
2、三级医师负责制度
5、违反交接班制度,每发现一例扣1分,扣完为止
33、医疗会诊管理制度
4、病例讨论制度(疑难危重病例
6、危急值报告从医技科室列表中,追踪各病区危急讨论、死亡病例讨论)
5、交接值记录本,无缺漏现象6h内将处理结果记录病程中班制度2每年一次危急值总结分析不符合要求,酌情扣分,
6、危急值报告制度满分2分,扣完为止
7、其余核心制度执行情况
四、医疗核心制
7、违反其余18项核心制度,发现一例扣1分,扣完度执行情况(204分)为止
1、每月质控率应图于50%,每降低5%,扣1分另质控办每发现一份质控不准确的病历,扣1分,扣完为3止
1、运行病历需进行环节质控
2、运行病历超时率低于40%每超过5%,扣1分,扣
2、运行病历按规定时限完成3完为止
3、病案首页主要诊断与主手术操作选择正确
3、病案首页选择正确率努力达到100%,每降低3%扣13
五、病历书写规
4、病案首页填报完整,不缺项漏分,扣完为止范(24分)项
4、病案首页完整率应达到100%每降低1%,扣1分,
5、病历应及时归档扣完为止
36、输血病历应书写规范区强p及时归档率100%每降低3%,扣1分扣
336、输血病历每查出1份问题病历,扣1分,扣完为止
7、每发现一份乙级病历扣1分、丙级病历扣3分
37、终末病历按规范书写
五、病历
8、归档及运行病历抽查
8、质控办抽查每发现问题病历1份,扣
0.2分,扣完为止书写规范3(24分)
1、制定科室医疗安全风险防范的相关预案及措施
1、科室有加强医疗安全管理和医疗风
六、医疗
2、及时上报医疗质量(安全)不良事件不符合要求,每发现险防范的相关预案及措施安全管理一例扣2分,扣完为止
32、医疗不良事件和医疗纠纷及时上(3分)
3、检查医疗不良安全和医疗纠纷上报登记本对每例纠纷有分报、有分析及整改措施析及整改措施不符合要求,每发现一例扣3分,扣完为止
1、科室负责人全面负责住院工作,建
1、检查住院时间超30天患者管理记录不符合要求,酌情扣分,立分级诊疗体系满分2分,扣完为止
22、对住院时间230天的患者进行管理管院与评价、分
2、有无出院患者后续医疗指导,是否制定出院患者治疗康复和诊
3、严格执行出院管理制度,制定出院理住随访方案不符合要求,酌情扣分,满分3分,扣完为止3患者后续医疗指导要求;制定出院患疗七者治疗康复和随访方案
1、有收住患者的范围、转入和转出标
1、查看收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程并执行不准及转出流程,转入转出患者与标准3符合要求,酌情扣分,满分3分,扣完为止
八、专科的符合率290%检查
2、定期评价收住患者的适宜性及临床(18诊疗质量,并能以此评价改进措施的分)有效性
2、开展定期评价、改进措施及落实材料不完善,酌5情扣分,满分5分,扣完为止
3、有多学科协作与支持机制通过
八、专科检查(
183、检查多学科协作与支持机制、多学科联合查房、病例重症医学科与相关学科医师联合查5分)讨论等原始记录不符合要求,酌情扣分,满分房、病例讨论等形式,提供专科诊5分,扣完为止疗支持
4、对科室医疗质量与安全指标(如:非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率等)进行定期检查、评估、分析、改进1,
54、明确各项医疗质量与安全指标,有定期检查、评估、分析、改进相关措施不符合要求,酌情扣分,满分55分,扣完为止
九、单病种管理规范执行单病种质量控制相关要每月上报率100%,每低于5%,扣1分,扣完为止3(3分)求
十、疫情防控(
21.门诊及住院病历记录流行病学每发现一例违反要求者,扣1分,扣完为止2分)史.
2.荏院病历记录核酸检测情况总分。