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青蛇毒一概述青蛇毒是发生于肢体浅静脉的血栓性、炎性病变,相当于西医学的血栓性浅静脉炎,临床表现以肢体浅静脉呈条索状突起、色赤、形如蚯蚓、硬而疼痛为特征,以四肢为多见二病因病机湿热蕴结饮食不节,恣食膏粱厚味、辛辣刺激之品,脾胃功能受损,水湿失运,火毒内生,湿热积毒下注脉中;或由寒湿凝于脉络,蕴久生热而成肝气郁滞情志抑郁,恚怒伤肝,肝失条达,疏泄不利,气郁日久,由气及血,脉络不畅,瘀血停积外伤筋脉长期站立、跌仆损伤、刀割针刺、外科手术等均可致血脉受损,恶血留内,积滞不散,致生本病三诊断要点临床表现初期(急性期)在浅层脉络(静脉)径路上出现条索状物,患处疼痛,皮肤发红,触之较硬,扪之发热,按压疼痛明显,肢体沉重一般无全身症状后期(慢性期)患处遗有一条索状物,其色黄褐,按之如弓弦,可有按压疼痛,或结节破溃形成藤疮四治疗原则与调护要点急性期病人应卧床休息,以减轻疼痛,促使消退适当抬高患肢,如下床则可穿弹力袜,以减L轻下肢水肿.病变早期不宜久站、久坐2,忌食辛辣鱼腥之品,戒烟3五验案赏析【验案】1王某,女性,岁年月日初诊652012315主诉左下肢静脉曲张余年,小腿红肿疼痛天207症见左下肢浅表脉络迂曲扩张,左小腿条索样硬结红肿疼痛,行走后症状加重,纳食可,二便调,夜寐差查体左小腿曲张静脉处可见红肿,可触及索条状结节,压痛(+),局部皮温高舌质黯红,苔薄白,脉弦涩辅助检查左下肢静脉彩超左大隐静脉曲张,小腿内侧浅静脉血栓形成诊断中医青蛇毒(血瘀脉络证)西医血栓性浅静脉炎(急性期)O治则活血化瘀,行气散结处方黄黄、鸡血藤各蒲公英紫花地丁丹参桃仁乳香、没药各牛膝25g,20g,15g,15g,15g,10g,每日齐水煎,分次口服外敷水调散(煨石膏,黄柏)15g,1IJ,3二诊年月日)左小腿红肿疼痛减轻,查左小腿条索结节区皮色黯红,触之硬(2012325韧,局部皮温不高,压痛轻微,舌质黯红,苔薄白,脉涩中药汤剂原方不变,调外用药为冰消散(冰片芒硝混合后入布袋)以软坚散结30g,1000g,三诊年月日)左小腿条索硬结无疼痛,查左小腿条索结节区皮色略黯,条索范(201245围减小,压痛(-),舌质黯红,苔薄白,脉沉随访年,未再复发1(侯俊杰)【验案】2张某,女,岁年月日初诊572008123主诉左小腿内侧皮肤红肿疼痛天7病史天前患者无明显诱因出现左小腿内侧处皮肤发红、疼痛、肿胀7查体体温左侧胫骨中下段内侧皮肤有的发红、灼热区,左侧膝关节以下小腿38℃,5cmX5cm肿胀,可触到硬性索状物,伴压痛,并见左下肢浅表静脉迂曲扩张舌质红,苔黄腻,脉滑数辅助检查血常规白细胞计数中性粒细胞比例11X109/L,78%诊断中医青蛇毒(湿热下注证)西医血栓性浅静脉炎(急性期)o治则清热解毒、健脾利湿处方赤芍生甘草当归陈皮金银花玄参两头尖60g,30g,20g,30g,30g,30g,12g剂,水煎服,每日剂,分次温服712天后复查,患者左小腿内侧原发红区皮肤变黯,左膝关节以下小腿肿胀明显减轻,体温已降7至正常,每日大便次,质稍稀,舌质黯,苔白稍腻‘,脉沉细遂以活血化瘀、健脾利湿为3主治疗处方当归赤芍陈皮茯苓两头尖甘草剂,水煎服,每20g,30g,20g,20g,12g,10g7日齐」,分次温服1I2天后再次复诊,见左下肢肿胀消失,原发红区皮肤颜色稍黯,触之皮温正常7(吴建萍)【验案】3董某,女,岁年月日初诊28200035主诉左小腿红肿热痛天症见左小腿红肿热痛步履艰难,伴口干、小便黄7查体左小腿可触及条索状物,患处疼痛,皮肤发红,扪之发热,按压疼痛明显舌红,苔黄腻,脉弦数诊断中医青蛇毒(湿热蕴结、脉络瘀滞)西医血栓性浅静脉炎(急性期)治则清热利湿、活血通络、利水消肿处方溶栓汤川牛膝、防己各赤芍泽兰、金银花、连翘、黄柏、慧四仁、猪苓各30g,25g,20g,生甘草水煎服,日齐!剂后左小腿红肿热痛大减效不更方,再进剂后红肿热痛15g1J,59全消,痊愈出院,随访年,未再复发1(王孝飞)【验案】4陈某,男,岁年月日初诊392010310主诉腹部皮下发现硬条状物个月症见腹部皮下发现硬条状物,时感胀痛,触压时尤著3查体左腹壁有一约长的条状物,质硬,压痛明显,皮下有明显浅沟,局部稍红肿舌18cm质淡,苔薄白,脉缓诊断中医青蛇毒(气滞血瘀证)西医血栓性浅静脉炎(慢性期)O治则活血祛瘀、清热散结处方桃核承气汤加木香延胡索鸡血藤每日齐」,水煎服外敷复中软膏,10g,10g,30g,1I每日换药次1二诊年月日)胀痛消失,条状静脉变软且缩短,长约触痛不明显,牵拉其(20103207cm,两端,浅沟不明显三诊年月日)条状物及疼痛均消失随访年,未再复发(20103251(沈国伟)【验案】5赵某,男,岁年月日初诊32199467主诉左小腿内侧有条肿硬、疼半月病史半月前碰伤小腿之后,局部逐渐肿硬疼痛,吃消炎药未愈查体左小腿内侧摸到红肿条索压痛,长舌黯淡,苔白薄,脉沉涩15cm诊断中医青蛇毒(血脉瘀滞证)西医血栓性浅静脉炎治则活血化瘀通络处方活血汤,药用当归、红花、赤芍、丹参、牛膝、地龙、玄参各金银花、王不留行30g,各甘草水煎服外用硝黄合剂热敷,日次,经天治疗条索肿硬已全消40g,5g240(王景春)【验案】6张某,男,岁年月初诊62201010主诉左下肢肿胀、疼痛天5既往左大隐静脉曲张病史年15病史周前无明显诱因出现左小腿内侧红肿、疼痛,自觉皮肤灼热,行走站立后胀痛加剧,1平卧休息后可稍缓解查体左下肢浅静脉迂曲扩张,小腿内侧皮色红,皮温高,皮肤色素沉着,沿静脉走行可触及条索状结节,肿胀范围约大小,触痛明显舌质红,苔黄腻,脉弦滑数诊断15cmX8cm中医青蛇毒(湿热证)西医血栓性浅静脉炎治则清热解毒,活血化瘀处方自制洪宝膏患处外敷,每日更换次口服解毒活血汤,方用当归丹参蒲公130g,30g,英紫花地丁桃仁红花地龙金银花连翘20g,20g,10g,10g,10g,20g,15g二诊治疗日后,患者自觉患处疼痛缓解,查体患处皮温下降,遂沿用前方续治疗三诊3治疗日后,患者诉患处疼痛基本消失,查体患处皮色、皮温正常,肿胀消退,筋脉结节软10化缩小(信铁锋)【验案】7李某,男,岁49主诉左小腿红肿疼痛周1病史周前劳累后出现左小腿红肿疼痛,未重视,天前出现体温升高,最高体温口
1238.5℃,渴喜冷饮,小便黄,大便不畅,两日次,便干患者有左下肢静脉曲张病史年查体115左小腿伸侧浅硬条索疼痛,触痛明显,皮肤烦红灼热,下肢肿胀,趾间湿糜明显舌质红,苔黄腻,脉滑数诊断中医青蛇毒(湿热证)西医血栓性浅静脉炎治则清热利湿凉血方药茵陈蒿汤合白虎汤加减处方生地黄赤芍苦参茵陈牡丹皮桅子30g,15g,15g,30g,15g,生石膏垂盆草水牛角片连翘生大黄甘草外用将军散大黄粉15g,30g,30g,30g,30g,12g,9g100g,o甘草粉玄明粉以上药物各等量粉末,加面粉水调外敷患处100g,100g,周后复诊患者诉红肿疼痛明显减轻,局部仍有浅硬条索,稍有触痛,趾间稍有湿糜,瘙痒2好转口淡,小便黄,大便每日次,便稀不成形,舌红稍有齿痕、苔薄黄,脉滑稍数辨证3为湿热未尽,余毒伤阴兼有气虚,上方去石膏、连翘、生大黄,加生黄黄、生白术、益30g15g母草、石斛、玄参水煎服,连服天外用海桐皮苦参皂荚明矶30g15g15g,1415g,15g,15g,15g,地骨皮水煎外洗,祛湿止痒,防止脚癣复发15g,周后复诊患者小腿静脉条索无红肿热痛,静脉条索变软,范围较前缩小,皮肤色素沉着减4轻,足癣(-),无瘙痒大小便正常,舌淡红、苔薄,脉滑皮肤营养状况明显改善给予清络通脉片(益母草、紫草、赤芍、牡丹皮、水牛角片、地黄、土鳖虫、甘草、大黄等),长期服用,以善其后同时,以医用弹力袜保护下肢静脉,并告知相关注意事项,门诊随访(杜伟鹏)【按语】青蛇毒的病因病机多为湿热之邪外侵,致气血瘀滞,脉络滞塞不通所发,治疗以清热解毒、活血化瘀、利湿通脉为治则在内服中药的基础上配合外用中药,局部用药,直达病所,临床疗效显著案患者为筋瘤后期并发青蛇毒筋瘤之病,筋脉纵横,气滞血瘀,血壅于下,积滞不散,瘀1阻脉络,蕴久化热而发诸症治疗方药中以活血通脉汤为主方加减,黄黄、鸡血藤为君药以益气活血,蒲公英、紫花地丁以清热解毒,丹参、桃仁、乳香、没药加强活血化瘀之力,牛膝引药下行;疾病初起辅以水调散外用清热化湿、消肿止痛;后期辅以冰硝散外用以化瘀散结本案为中医辨证论治在内外治法的体现案立方为芍药甘草汤(又名甲己化土汤),以甘酸为主,其立法依据源于《黄帝内经》中“肝2苦急,即食甘以缓之,以酸泻之”的理论原方并未指出所用之芍药是白芍还是赤芍,所用甘草也未言明是生甘草还是炙甘草后世医家多认为,阴虚阳亢者多用白芍,而瘀热所致者则用赤芍;气虚体弱者用蜜炙甘草,而偏火热者则用生甘草《伤寒论方解》中论述此方时,认为腹痛及腿脚疼痛都可选用,但腹挛痛不拒按者及腿脚挛痛不红肿者,用白芍、炙甘草;腹满时痛拒按者及腿脚胀痛而红肿者,用赤芍药、生甘草《本草求真》言“赤芍与白芍主治略同,但白则有敛阴益营之力,赤则有散邪行血之意;白则能于土中泻木,赤则能于血中活滞”结合急性期血栓性浅静脉炎常见的临床表现,病因病机主要为湿热外侵、气血瘀滞、脉络滞塞不通,故在临床中常采用芍药甘草汤加味治疗该病此方重用赤芍、生甘草赤芍味酸苦、性凉,入肝、脾二经,清热凉血、行瘀、消肿止痛,兼有镇静、镇痛的作用生甘草性寒,清热解毒之力较大,且有流通之力另《神农本草经》认为芍药能“除血痹,破坚积”,《名医别录》云芍药“主通顺血脉,缓中,散恶血,逐贼血”“通经脉,利血气”二者配伍玄参、金银花可加大清热解毒之功,当归活血通络以助血行,两头尖祛湿消肿止痛,陈皮燥湿理气全方共奏清热解毒、健脾利湿之效临床中注重用量的随症变化,如组织出现肿胀、炎变者,主张增大各药物的用量(每味药常用量为)但同时应注意甘草大剂量使用时间不能过长,最30〜60g,好控制在周之内,以免引起水肿、血压升高、低血钾等不良反应本病急性期乃湿热之邪侵1入经脉而发病,通过清热解毒、健脾利湿之法,使气血得行,经脉得通,血脉流畅,则炎变得以消除,病患处皮肤仅留少许色素沉着,取得了很好的临床疗效案认为血栓性浅静脉炎属中医“脉痹”“青蛇毒”“恶脉”范畴,发病多因热瘀互结、脉络滞3塞不通现西医学认为,本病多见于血液高凝状态者或血流滞缓者或血管壁损伤者在治疗上应以清热祛瘀、活血通络为主,并根据热瘀的轻重,决定清热解毒药及活血通络药之用量溶栓汤以活血化瘀药为主,辅以金黄散、双柏散,内外合治,疗效满意案应用的桃核承气汤为《伤寒论》中著名的活血化瘀方剂,具有活血化瘀、通下泄热之功效4作者以此为基本方治疗本病,方中桃仁活血化瘀;桂枝通经活血;加入黄黄益气,促进血行;大黄破血逐瘀;芒硝软坚散结;炙甘草调和诸药诸药合用,共奏活血祛瘀、清热散结、通络止痛之功再随证化裁,更能切合病机,故能取得满意疗效复中软膏中大黄活血散瘀,蒲公英清热解毒,佐以薄荷脑消肿散结,局部用药,直达病所,更能发挥中医外科外治疗法的特色案采用内、外兼施方法,内服多用活血化瘀,消肿散瘀通络,使经络通畅,瘀血散而达肿消5痛除,再配合丸药,以巩固疗效,防止复发外用是重要一环,因局部肿条红肿热痛后变硬而难消,用硝黄合剂,方中芒硝软坚散结,佐以黄柏、蒲公英、独活,促使炎症消散,而肿消痛除案患者湿热证型发病时间通常较短,治疗以清热解毒、活血化瘀为主洪宝膏方中大黄性苦6寒,外敷有泻火解毒、消肿止痛的作用此外,大黄还具较好的活血祛瘀作用,正如《药性论》云“破留血”,《别录》云治“诸老血留结”现代药理研究发现,大黄能促进血管内皮修复再生,能够降低毛细血管通透性,改善血管脆性,减少渗出,减轻局部肿胀疼痛大黄配合应用天花粉、姜黄等外用有利于清除热邪,破除瘀血赤芍活血化瘀,清热凉血,合用乳香、没药等,使气血疏通,具有消肿生肌止痛的功效甘草调和诸药,增强清热解毒作用解毒活血汤中当归活血化瘀,扶正祛邪;丹参活血清热,蒲公英、紫花地丁清热解毒,桃仁、红花、地龙为活血通络之要药,诸药合用,共奏清热解毒,活血散结之功效案提示此病的发病规律为邪气湿热一致瘀血栓一损伤红肿热痛,急性期多因湿热之邪7外侵,合以脾胃功能受损,水湿失运,湿久内蕴,热毒内生入络,湿性下趋,载血热毒盛下注脉中而急发,故急性期以湿热为主,治以祛湿除热,湿热既除新瘀不生,则病情可得到有效缓解和控制慢性期多因正邪相争,湿热之邪不盛,正气亦亏损,病机以正虚邪未去为主,脾胃受损,为肝木相乘,气郁不畅,血运困阻,瘀血停积,此时邪消正虚,余毒未尽,正气已伤,用药当补益祛邪并重,清补并用稳定期患者以正气不足,肝肾亏虚,气血损伤为主,选方多为补益之品六参考文献.吴建萍,崔炎,刘辉.崔公让教授芍药甘草汤加味治疗急性期血栓性浅静脉炎.中医研究,12009,22657-
58..王孝飞.溶栓汤治疗血栓性浅静脉炎例.湖北中医杂志,2502001,
231042..沈国伟,许丽羚.中药内外合治血栓性浅静脉炎例.光明中医,3422011,
26112232..王景春,王志平.中药内外合治血栓性浅静脉炎例.辽宁中医杂志,43001996,
2310454..信铁锋,张超,张茜.中医药治疗血栓性浅静脉炎例临床观察.中国现代药物应用,5562014,810209-
210..杜伟鹏,曹炜民,曹炜民教授治疗下肢血栓性浅静脉炎经验泗部中医药,62012,25536-
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