谭新华教授自拟三金排石汤治疗肾结石验案中医外科医案

第二节谭新华教授自拟三金排石汤治疗肾结石验案肾结石是临床常见疾病之一，是尿路结石的始发部位随着现代化的进程，环境污染日益严重，水质污染尤为显著，这也导致了肾结石的发病率逐年上升据统计报告，我国肾结石的发病率为

0.1%〜1%,而肾结石患者的复发率则达到了50%〜80%,是世界上泌尿系结石的高发区之一西医在治疗肾结石方面有许多方法，如体外冲击碎石术ESWL、手术取石等，但复发率高及副作用较多，故对肾结石目前无特殊有效的根治之法而中医药在临床上治疗肾结石取得了良好疗效，是一种安全有效的肾结石治疗之法肾结石属于中医“石淋”范畴，以腰痛、尿血及尿中带有砂石为主症历代医家对肾结石阐述颇多，如《金匮要略•消渴小便不利淋病》曰“淋之为病，小便为粟状，小腹弦急，痛引脐中”《诸病源候论》云“石淋者，淋而出石也肾主水，水结则化为石，故肾客砂石肾虚为热所乘，热则成淋其病之状，小便则茎中痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急,砂石从小便道出，甚者塞痛令闷绝J两者皆对肾结石的症状进行了描述《证治准绳》曰“考之内经，则淋病之因，又不止此，大纲有二，日湿、曰热”《中藏经》云“虚伤气，邪热渐强，结聚而成砂石，又如水煮盐，火大水少，盐渐成石之类”此二者对肾结石的病因进行了阐述谭新华教授认为石淋之为病，肾虚为本，湿热与血瘀为标，治疗上当先去其湿热与淤血，以排除结石，后予以补肾之法，以防其复发，并自拟三金排石汤用于治疗肾结石及预防其复发

一、肾结石的病因病机肾结石的成因较为复杂，诸多因素可形成结石

①外邪侵袭外感湿热之邪，下注于肾，湿热相蒸，煎熬日久形成结石

②饮食不当过食肥甘厚味，影响脾胃运化，蕴生湿热，湿热下注，蕴结于肾，日久成石；水质不洁，内含砂石，饮用日久，聚而成石

③情志内伤七情太过，损伤脏腑，水液运行障碍，蕴结于肾，经热煎熬，形成药石

④服药不当长期过量服用某些药物，使脏腑机能失调，药物内蓄于肾而成结石

⑤先天体质禀赋差异，脏腑代谢异常，形成易患结石之体

⑥年老体虚老年患者及体质虚弱者、脏腑代谢功能缓慢,导致浊液滞留形成结石由此可见肾结石的病因在于脏腑虚弱，湿热瘀阻，日久成石谭新华教授认为肾结石病机根本在于脏腑虚弱，尤以脾肾亏虚为主，脾肾亏虚，运化蒸腾功能失职，水液运行失常，浊液停于下焦；再则脾肾虚弱，易受外邪侵袭，湿热之邪侵犯人体，下注膀胱，与体内浊液互结，浊液受热煎熬，日渐成石；砂石结于肾，阻塞尿路，不通则痛,热伤血络则出现血尿脾肾亏虚及气、血、湿、热交阻为肾结石的基本病理变化《丹溪心法》有言“诸淋所发皆肾虚而膀胱湿热也肾主水，水结则化为石，肾虚而膀胱气化不行，为热所乘，热则成淋」故谭新华教授认为结石之为病，脾肾亏虚为其本，湿热、瘀血内阻为其标

二、肾结石的治法治则-扶正补虚，以正其本脾肾亏虚是肾结石发病的根源肾为水脏，主脏腑气化，与膀胱相表里，肾气蒸化失常可导致膀胱气化不利，则水液不能升清降浊，停聚下焦，易致结石形成；其次，肾阴亏虚，虚热煎熬水液，日久成石牌主运化，运化水液，脾气不足，则水液运化转输作用异常，导致水液在体内停聚而产生水湿痰饮等，水湿内停，郁而化热，湿热相煎，久而成石再则无论西医手术药物治疗还是中医清利湿热治疗，在一定程度上都会损伤脾肾故谭新华教授认为补益脾肾，扶正固本，是治疗肾结石的首要治则脾之运化及肾之蒸腾气化作用正常，是体内水液正常代谢和输布的前提，水液运化、转输、蒸腾、气化有序，清浊可分，浊邪无从遁形，湿热无以蕴结，结石难以成形因此，谭新华教授认为，肾结石无论新久，皆存脾肾之亏虚，治疗肾结石当以补肾健脾、固护正气为要脾健肾旺，运化与蒸腾气化作用正常，清浊有别，则砂石难生或成石而易出

（二）清热利湿，治标为先肾结石乃湿热之邪煎熬水液而成，砂石结聚水道，阻碍气血运行，气血不行，则水液停聚,再与湿热之邪相交，结石与湿热互为因果，形成恶性循环，进而使肾结石病情进一步恶化湿热一日不去，结石终难以祛除《丹溪心法》指出“淋有五，皆属热，湿热蕴结膀胱，膀胱气化不利，日久结而成石”故治疗当以清热利湿，通淋排石为先谭新华教授认为清热利湿是肾结石治疗的关键，且应当先清其湿热，阻断湿热与结石的因果互存关系，促进结石的排出以及抑制结石的形成

（三）行气活血，防止复发血瘀气滞既是肾结石的成因，也是主要的病理产物由于湿热蕴结，阻碍气机，气血不畅而致气滞血瘀，瘀热夹杂积于下焦，煎熬浊液，日久而成砂石结石乃有形之瘀积，进一步影响气机运行，继而加重气滞血瘀，又造成瘀石互结，如此反复形成恶性循环因此谭新华教授认为行气活血、化瘀消积是防止结石复发的不易法则现代药理研究表明，行气活血的中药虽无利尿之功，但其能增大输尿管平滑肌的蠕动频率和幅度，进而促进结石下排且行气活血药物能改善肾及输尿管微循环，降低毛细血管通透性，从而促进炎症吸收，降低结石粘连的发生率，有利于结石的排出

（四）衷中参西，灵活运用虽然中医药在治疗肾结石有着价格低廉、毒副作用小等优势，尤其对小结石和泥沙样结石疗效确切，但中医治疗大的结石疗程长而效果较差西医的手术及体外碎石可弥补中医药排石的不足谭新华教授认为肾结石横径在

0.8cm以下的小结石可采取中药排石，而对横径大于

1.0cm且形状不规则的的肾结石，应当优先考虑西医手术或碎石治疗对于结石引起尿路感染者，当先予以抗生素治疗，控制感染后在予中药排石而对于酸性结石可予碳酸氢钠片口服以碱化尿液，防止结石的形成

三、三金排石汤的组成及方解三金排石汤是谭新华教授依据其治疗肾结石的临床经验所总结出来的处方，组成金钱草30g,海金砂20g（包煎），丹参30g,鸡内金20g,枳壳10g,桑寄生20g,牛膝10g,赤芍10g,黄黄20g,茯苓15g,滑石10g（包煎），穿山甲5g,甘草5g方中重用咸寒之金钱草为君药，入肾、膀胱经，清化湿热，利尿排石海金沙味咸性寒，入膀胱经，功专利尿通淋；鸡内金味甘性平，入膀胱经，善化坚消石，二者共为臣药佐以丹参通行血脉，祛瘀止痛;赤芍活血化瘀；牛膝性善下行，既能利水通淋，又能活血祛瘀；穿山甲善于走窜，能行瘀血，通经络；滑石性滑利窍，能清膀胱湿热而通利水道；枳壳破气行滞而止痛；桑寄生补肝肾;黄黄益气健脾；茯苓健脾利湿；再以甘草调和诸药本方消中寓补、标本兼顾，以补益脾肾、清利湿热、活血祛瘀、通淋排石为治则加减运用腰痛者，加杜仲、续断；血尿者，加白茅根、仙鹤草；瘀石互结者，加三棱、莪术破血散瘀；痛甚者，加延胡索、乌药

四、验案举隅案例1患者，男，28岁，2016年8月20日初诊患者1天前左侧腹部及腰部疼痛，伴血尿，尿道刺痛入湖南中医药大学第一附属医院急诊就诊急诊尿常规示红细胞（+++）,白细胞6〜8/HP,尿蛋白（+）0B型超声显示左肾内位于上盏可见一大小约5mmX3mm强光影，输尿管、膀胱未见异常急诊予左氧氟沙星抗感染、消旋山葭着碱解痉止痛及相关支持治疗，患者疼痛稍有缓解，血尿减轻，今晨来门诊要求中药排石治疗症见腰部疼痛，可牵扯至少腹，伴见肉眼血尿、尿频、尿痛及尿意不尽，无明显发热，饮食睡眠一般，大便正常查体左肾区压痛、叩击痛舌质淡，苔黄腻，脉弦滑中医诊断石淋，湿热瘀结证治法清热利湿、活血祛瘀，通淋排石处方金钱草30g,海金砂20g（包煎），丹参30g,鸡内金20g,枳壳10g,杜仲20g,续断15g,桑寄生20g,牛膝10g,赤芍10g,黄芭20g,茯苓15g,慧友仁15g,滑石10g（包煎），穿山甲5g,甘草5g,大黄6g7剂，水煎服，早晚分服；同时嘱患者可将中药煎3次，煎汤代茶饮，多饮水，多跳动，合理安排膳食，适当憋尿以助结石排出2016年8月28日复诊患者诉服药后第5天排出一绿豆大小形状不规则结石，现有轻度腰痛，余无其他不适，舌淡红，苔薄黄，脉弦患者排石后，舌苔仍有热象，方予知柏地黄汤加减知母10g,黄柏10g，熟地黄15g,山萸肉10g,山药20,茯苓10g,泽泻10g,牡丹皮10g,杜仲20g,桑寄生15g,英丝子15g,金银花15g,甘草5g10齐I」，水煎服，早晚分服半月后随访，患者无明显不适按患者此为肾结石伴发急性尿路感染，患者起病急，以腰痛、尿血为主症，查体左肾区压痛、叩击痛舌质淡，苔黄腻，脉弦滑故诊断为石淋，湿热瘀结证治以清热利湿，活血祛瘀，通淋排石予三金排石汤加减复诊患者仅轻度腰痛，但考虑排石之后，肾气受损,正所谓“邪之所凑，其气必虚”故治疗上以补肾为主，但患者仍有热象，加以知母、黄柏以清其热，方以知柏地黄汤加减，方证相符，方随证变，故效如梓鼓案例2患者，女，60岁，2016年10月15日初诊诉10余年前经B超检查示双肾结石,伴腰部酸痛患者曾多次在当地医院行体外碎石治疗，有少量泥沙样结石排出，但腰痛症状未见改善昨日突然出现右腰绞痛，难以忍受，并放射至右下腹及会阴部遂于今日来门诊就诊泌尿系B超示双肾可见多个强回声伴声影，右肾较大者约6mmX5mm,左肾较大者约4mm X3mm,双输尿管及膀胱未见异常尿常规红细胞（++）,隐血（+）,白细胞（+）,尿蛋白（+）现症见右侧腰痛，呈阵发性绞痛，伴右下腹及会阴部放射痛，轻度血尿，小便频数，淋漓不尽，尿道灼痛无发热，饮食一般，睡眠多梦，盗汗，大便结查体右肾区压痛，轻度叩击痛，左肾区轻度压痛，无叩击痛舌紫瘀，苔薄黄，脉沉弦中医诊断石淋，肾虚血瘀证治法滋肾活血，通淋排石处方金钱草30g,海金砂20g（包煎），丹参30g,鸡内金20g,熟地黄15g,山萸肉10g,山药20g,黄芭20g,白术10g,党参10g,当归10g,牛膝10g,赤芍10g,穿山甲5g,桃仁10g,红花5g,甘草5g7齐IJ,水煎服，早晚分服；同时嘱患者可将中药煎3次，煎汤代茶饮，多饮水，多跳动，合理安排膳食，适当憋尿以助结石排出2016年10月23日复诊患者诉服药后第4天开始排出数粒结石，此后服药期间陆续见结石排出复查B超示双肾未见明显强光影，提示结石已排出现有腰酸痛，全身乏力，精神差，睡眠多梦，盗汗，大便结，舌紫瘀，苔薄白，脉沉原方去“三金”、穿山甲，加杜仲20g,桑寄生15g,远志10g,酸枣仁20g,浮小麦30g10剂，水煎服，早晚分服11月5日再次复诊，症状明显改善，舌淡紫，苔薄白，脉缓原方再进15齐上1个月后随访，患者已无不适症状按本案患者年老体虚，且结石病程日久，损伤脾肾，脾之运化及肾之蒸腾气化作用异常,水液清浊不分，停聚下焦，日久形成结石，结石阻碍气机运行，导致气血运行不畅，而致气滞血瘀，进一步加病情，因此结石反复发作，不能断根“腰者肾之府”，肾气虚衰，故腰酸痛；《素问•水热穴论》言“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，故见小便频数，淋漓不尽；结石阻碍气血运行，损伤脉络，故见血尿；舌紫瘀，苔薄黄，脉沉弦，为肾虚血瘀之征治疗当以补益脾肾为主，加活血通淋排石之品，方以三金排石汤加六味地黄丸中“三补”以滋阴补肾，配合桃仁、红花、当归等活血祛瘀之品，以达滋肾活血、通淋排石之功二诊时结石排出，专攻肾虚血瘀之症，故去“三金”、穿山甲伤正之品，加杜仲、桑寄生补肾强筋，配以远志、酸枣仁、浮小麦改善睡眠三诊继续服用前方15剂，以巩固疗效消补兼施，先消后补，固本培元，则病自愈。