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肺痿【概述】肺痿是指肺叶痿弱不用,临床上以咳吐浊唾涎沫为症状,为肺脏的慢性虚损性疾患本病多续发于其他疾病或经误治之后,津液一再耗损,阴虚内热,肺受熏灼而致名医案例L许建中医案(1则)案一补肺益肾,宣肺止咳,解毒活血治疗肺痿特发性肺间质纤维化肺肾气阴两虚,毒瘀结聚肺络之肺痿,以补肺益肾,宣肺止咳,解毒活血之剂收效个人信息张某,男,65岁初诊2010年4月21日主诉咳嗽气短反复发作3年,加重1个月现病史患者于3年前无明显诱因出现咳嗽气短,活动后加重,未引起重视此后每于受凉感冒后反复发作,且气短症状呈进行性加重,平时易感冒,每次发作自行予“消炎药”口服,症状稍有缓解近1个月来气短逐渐加重,稍活动则喘促气短,时有咳嗽检查舌淡红少苔,脉细行肺CT检查示双下肺网格样阴影,其内可见小片状密度增高影;肺功能示中度限制性通气功能障碍,弥散功能重度减退中医诊断肺痿,属肺肾气阴两虚,毒瘀结聚肺络西医诊断特发性肺间质纤维化治法补肺益肾,宣肺止咳,解毒活血方药生黄芭20g,防风15g,炒白术10g,生熟地各10g,山药12g,山萸肉12g,麻黄6g,杏仁10g,射干12g,穿山龙30g,丹参20g,川号12g,红花12g,板蓝根30g,15剂二诊服上药后,咳嗽有所减轻,气促稍减,续服15齐心三诊服药后,偶有咳嗽,仍有活动后气短、乏力等症,上方去麻黄、生熟地、山药、山萸肉、红花,加谡:仁12g随后随证加减,调治半年余,活动后气促明显减轻,无咳嗽,未感冒,可以参加一般性体力活动,疗效满意按《杂病源流犀烛•咳嗽哮喘病源流》在论咳嗽病机时说“盖肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤不喘”指出肺、脾、肾三脏与本病密切相关,肺间质性疾病随病情发展,肺脾肾虚损加重,出现胸中胀满,痰涎壅盛,上气咳喘,动则尤甚,心悸,面色晦黯,唇舌发组,至本病的晚期阶段则气津耗伤,肾之阴阳两虚本案从益气养阴、补肺益肾、活血化瘀、清热解毒的治疗原则辨治肺间质纤维化效果显著初期以益气养阴为主,兼顾活血化瘀,并加麻黄、杏仁一升一降以宣畅气机,板蓝根清热解毒;二诊时因症状有所缓解,故继服上方;三诊时咳嗽症状明显减轻,故宣肺止咳减用,并加用段:仁健运脾胃、兼以祛湿本例患者在益气养阴补肾的基础上,加用活血以及清热解毒之品,收到了较好的疗效在用药上,许教授认为肺间质纤维化稳定期时,由于久病则正气易损、气阴两伤、肾虚不纳,临床常选生地、熟地、山萸肉、山药、枸杞子补肺健脾益肾,太子参、元参、麦冬、五味子、百合、生黄芭、白术益气养阴临证常选基础方六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸、玉屏风散等(整理何沂、张文江审阅许建中)
2.张贻芳医案(1则)案一清热化痰、益气活血治疗肺痿弥漫性间质性肺病合并肺部感染气阴两虚、痰瘀阻肺、气虚气逆之肺痿,以清热化痰、益气活血收效个人信息王某,女,57岁初诊2009年10月13日主诉活动后气短喘息7月余现病史患者于2009年3月5日因劳累后受凉出现气短乏力,喘息,低热,盗汗,肩关节痛,体温在
37.4~
37.8℃,消瘦,烧心感3月13日到北大医院血液科、呼吸科就诊,查血沉20mm/h,胸片示双下肺可见片状模糊影,给予口服药物治疗效果不佳,于4月7日住院,确诊为双肺弥漫性间质性肺病伴右肺中叶及左肺上叶下叶炎症,给予口服甲泼尼龙片10片(40mg)/日、布地奈德吸入,每日吸2次、别喋醇每日2片(
0.2g)口服;低热、关节痛减轻,出院后激素减至8片/日,以后每月减一片刻下语音低弱,时有咳嗽,暧气反酸现在每日服4片甲泼尼龙片,布地奈德和别喋醇仍然维持原剂量检查形体消瘦,精神不振,双肺散在哮鸣音,心(-)舌尖微红,苔薄白,脉左细滑,右细实验室检查(2009年10月11日)血氧分压67mmHgo中医诊断肺痿、胃痞,属气阴两虚,痰瘀阻肺,气虚气逆西医诊断弥漫性间质性肺病,肺部感染,慢性食管反流性胃炎治法清热化痰,益气活血方药紫丹贝二陈汤丹参12g,川贝12g,紫苑12g,清半夏10g,陈皮12g,茯苓12g,生甘草6g,全瓜篓15g,蓬白12g,百部12g,桃仁10g,旋覆花10g,代赭石20g,黄苓12g,黄柏10g,黄连5g7剂,水煎服,日一剂西药甲泼尼龙16mg,日一次,口服;普米克都保2喷,每日两次,吸入;别喋醇
0.2g,日一次,口服中成药血府逐瘀口服液3盒,1支/次,3次/日,口服;牛黄蛇胆川贝液3盒,1支/次,3次/日,口服;双黄连颗粒3盒,1支/次,3次/日,口服二诊(2009年11月3日)服药7天后,咳嗽喘息、烧心明显减轻,但自行停药10天后,患感冒,发热身痛头痛,最高体温39℃,经服用泰诺林后烧退身痛去口唇略紫维,咳声低沉舌质微红,苔薄白,脉弦小辅助检查(2009年11月2日)X线胸片双肺间质性病变2009年11月2日,血气分析血氧分压80mmHgo苏杏石甘汤加减炒苏子10g,炒杏仁10g,生石膏12g,丹参12g,桃仁10g,黄苓12g,黄连5g,当归12g,紫苑12g,百部12g,川贝12g,生黄芭15g,乌贼骨30g,陈皮12g,甘草6g14齐I」,水煎服,分两次温服,日一剂西药甲泼尼龙16mg,1次/日,口服;普米克都保4喷,1次/日,吸入;别喋醇每次
0.2g,1次/日,口服中成药血府逐瘀口服液30支,1支/次,3次/日,口服三诊(2009年11月17日)患者病情明显好转咳嗽喘息明显减轻,基本不咳,微喘仍有烧心,气短面色及口唇较前红润,唇紫减轻舌质微红苔薄白,脉细滑苏杏石甘汤加味炒苏子10g,炒杏仁10g,生石膏12g,丹参12g,桃仁10g,当归12g,紫荒12g,百部12g,黄苓12g,黄连5g,陈皮12g,乌贼骨30g,生黄黄15g,炒桅子10g,生甘草6g14齐I」,水煎分两次温服,日一剂中成药血府逐瘀口服液4盒,1支/次,3次/日,口服四诊(2009年12月15日)患者病情好转烧心,胃反流及喘息症状减轻基本不咳,咳痰减少,气短减轻舌质微黯,苔薄白,脉小滑2009年12月13日,X线胸片肺纤维化较前好转紫丹贝二陈汤加味紫苑12g,丹参12g,川贝12g,法半夏10g,陈皮12g,茯苓15g,桃仁10g,降香15g,旋覆花10g,代赭石20g,百部12g,黄苓12g,黄连5g,生甘草6g14齐I」,水煎分两次温服,日一剂中成药血府逐瘀口服液4盒,1支/次,3次/日,口服五诊(2009年12月29日)患者病情好转喘息气短减轻烧心减轻,仍暧气舌质嫩微黯苔薄白,脉弦小药证相对应,舌质微黯提示瘀血阻滞,酌加活血之品上方加赤芍12g,党参12g,白术12g14齐IJ,水煎分两次温服,日一剂中成药继服血府逐瘀口服液,加服金水宝胶囊6粒/次,2次/日六诊(2010年1月12日)患者病情好转烧心喘息减轻,咽部有白痰舌淡嫩,脉小滑四逆散加减柴胡12g,白芍12g,枳壳12g,甘草6g,旋覆花10g,代赭石20g,乌贼骨30g,桃仁10g,丹参12g,降香15g,法半夏10g,陈皮12g,川贝12g,黄苓12g,枇杷叶10go21齐,水煎服分两次服,1次/日西药甲泼尼龙12mg,1次/日,口服中成药继服血府逐瘀口服液七诊(2010年2月9日)患者病情好转烧心减轻,胃食管反流平卧后略有不适,近日偶有咳嗽舌微红,脉细滑香砂六君子汤加味木香10g,砂仁10g,党参12g,白术12g,云苓12g,甘草6g,乌贼骨30g,旋覆花10g,代赭石20g,枳实10g,郁金12g,紫版12g,百部12g,黄苓12g,桃仁10g,丹参12g28齐“,水煎后服分两次服,1次/日中成药继服金水宝胶囊和血府逐瘀口服液诊疗结局及随访半年一直坚持用香砂六君子汤加减方和旋覆代赭汤加味方交替服用,配合服用金水宝等中成药,病情渐好转喘息减轻,激素量已撤减每日一片,每日吸一次普米克都保,哮喘未大发作2013年5月复诊,患者一直服用香砂六君子汤加减方治疗,病情稳定,激素量维持在每日口服半片,吸入激素每日吸一次按外感之后,迁延不愈,气阴渐伤,痰瘀阻肺,酿成低热、盗汗、紫绢、咳嗽等肺痿之证,由于持续使用激素,而见内热伤及肺胃、气虚气逆之象,治疗方面,祛瘀化痰需兼顾胃气和肺阴,选二陈汤加瓜篓、黄苓、萩白、川贝以化痰;丹参、桃仁活血祛瘀;紫荒、百部佐二陈汤以化痰润肺,且减二陈汤之燥热,黄连、黄柏佐黄苓、瓜篓以清热,旋覆花、赭石以降逆和胃,诸药共奏化痰瘀、理气血、标本兼治之效首诊病重而药力轻,虽已见效,但因自行中断疗程,病邪如死灰复燃,痰热夹瘀壅阻于肺,故痰黏而多,气短唇紫,脉小而弦,治当重化痰清热,佐以活血益气,张老改用苏杏石甘汤加味,其后数诊总以补肾益气,疏肝化痰为大法,据证加减,逐渐取效老年患者自身肾上腺皮质分泌会减少,肺部感染后继发肺纤维化,长期使用激素撤减起来非常困难,是西医治疗的难题,本案甲泼尼龙由一年前的每日4片一,一年后撤到每日半片,且能维持数年喘咳无反弹,实为可贵,探其原因,应该与患者坚持服用益气活血补肾中药治疗有密切关系在此期间的加减化裁,体现了张师有是证用是药的方证对应学术思想。