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肺痹【概述】肺痹为五脏痹证之一主要症状为恶寒、发热、咳嗽、喘息、胸满、烦闷不安等由外邪闭阻肺气或因“皮痹”日久不愈,病情发展所致《素问•痹论》“皮痹不已,复感于邪,内舍于肺”多因于生活失于调养,精气内损,复感外邪,邪气积于胸中所致名医案例
1.王书臣医案(1则)案一益气温阳、活血通痹法治疗肺痹特发性肺间质纤维化肺脾肾虚、痰瘀痹肺之肺痹,以益气温阳、活血通痹收效个人信息杨某,男,76岁初诊日期2014年5月14Ho主诉咳嗽、喘憋2年余现病史患者2年前因咳嗽,气短、喘憋,在北京大学第三医院住院治疗,曾做气管镜检查,动脉血气分析示低氧血症,P0259mmHg,肺功能检查示限制性通气功能障碍,DLCO45%预计值,肺CT示双肺弥漫性间质改变,双下肺蜂窝肺,肺大泡诊断为特发性肺间质纤维化,拒绝用口服激素治疗,出院后每日服用乙酰半胱氨酸,并进行长期家庭氧疗,近2个月来病情有加重刻下咳嗽、气短、喘憋,呼吸困难,动则加重,上楼困难,咯白痰少量,伴心悸,纳呆,口干,咽痛,失眠,周身乏力,口唇轻度紫组,形体消瘦,二便正常既往有冠心病、胃溃疡病史检查舌质黯红,苔白,脉沉弦辅助检查动脉血气分析示低氧血症,P0259mmHg,肺功能检查示限制性通气功能障碍,DLCO45%预计值,肺CT示双肺弥漫性间质改变,双下肺蜂窝肺,肺大泡中医诊断肺痹,属肺脾肾虚、痰瘀痹肺西医诊断特发性肺间质纤维化(IPF)o治法益气温阳、活血通痹方药炙黄芭60g,麦冬20g,三棱15g,莪术20g,威灵仙30g,青风藤20g,蝉衣10g,鸡内金10g,穿山龙30g,地龙20g,炒僵蚕30g,酸枣仁30g,合欢皮15g,丝瓜络10g,拿茄子20g,仙茅20g,仙灵脾20g,山豆根10g,锦灯笼10g,玄参15g14齐IJ,水煎服,每日2次二诊(2014年5月28日)患者自觉胸闷气短较前有改善,体力较前有所提高,食欲、睡眠好转,咳嗽较前明显减轻,仍有咳嗽,痰少色白不易咯出,早上咯痰稍多,咽痛缓解,舌质黯红,苔白,脉沉弦效不更方,仍用上方加浙贝20g,前胡15g,以化痰止咳,再服14剂三诊(2014年6月10日)患者气短明显减轻,每日下楼活动,咳嗽减轻,食欲好转,无咽喉不适,脉象沉弦,上方去山豆根、锦灯笼,加虎杖15g再服1个月按特发性肺间质纤维化(IPF)的临床表现常有两种类型,一为进行性加重的呼吸困难,活动后尤其明显,二为刺激性、剧烈干咳,常伴有口唇爪甲紫维、杵状指、低氧血症,肺功能表现为以肺容积减少为特征的限制性通气功能障碍,肺CT表现为磨玻璃样改变及蜂窝肺,以两下肺及周边、外带为重近年来资料显示IPF患病率呈逐年上升趋势,但确诊后的生存中位数为
3.2年,5年存活率仅30%~50%,因此属于呼吸系统的难治性疾病激素治疗往往是IPF的首选但资料显示只有10%~30%的IPF患者接受激素治疗有效,而长期应用激素等治疗可导致严重的不良反应,且激素治疗不适合高龄、伴随心脏病、糖尿病、骨质疏松等众多基础疾病的患者2000年一项研究显示乙酰半胱氨酸有一定疗效,但2011年的研究显示乙酰半胱氨酸无效其他如硫喋喋吟、环磷酰胺等药物疗效不能令人满意IPF患者主要表现为活动后呼吸困难,并逐渐加重,稍动则气短不能接续,中医归之于肺痿及肺痹之中,但王老师主张归为肺痹更为合理王老师认为肺间质病的中医病机根本在肾气虚、肾阳虚《素问•五脏生成论》“白脉之至也,喘而浮,上虚下实,惊,有积气在胸中,喘而虚,名曰肺痹,寒热,得之醉而使内也”明确指出肺痹的形成是由于“醉而使内也”,因此与肾有密切的联系,在《素问•四时刺逆从论》中指出“少阴有余,病皮痹隐疹,不足,病肺痹二也就是说肾气足了,邪气就只能侵犯肌表而病皮痹、隐疹,若肾气不足,邪气才会内传或径入于肺脏而形成肺痹从肺间质病多发于50岁以上人群,也反映出该病与中医的肾虚存在关联若肾气充实,可能就不会发生肺痹由于是肾不纳气,肺气不能归根于肾,所以这种喘息更确切地讲是气短似喘,呼吸短促,气不接续,坐卧还好,动则喘促尤甚一一这是肾气虚的喘因此,中医治疗的根本是补肾,而瘀血阻络及痰浊闭阻是病理产物而非根本原因,或者说是结果而非病因,目前很多治疗肺间质病的方法和药物局限于活血通络和宣肺化痰王师点评该患者来诊时小有外感,咽痛、干,失眠是其特有之症状,因此,治疗时用山豆根、锦灯笼、炒枣仁以缓解,但大的治疗方向不可以改变(整理苗青审阅王书臣)
2.许建中医案(1则)案一化痰止咳,活血通络,宣肺开痹治疗肺痹肺间质病变瘀血痰浊互结,肺络凝涩之肺痹,以化痰止咳,活血通络,宣肺开痹之剂收效个人信息安某,女,80岁初诊1996年5月17日主诉气短、喘憋2年余,加重4天现病史患者2年前无明显诱因出现喘憋,曾到我院就诊,经肺功能、胸片、肺CT确认为肺间质病变,曾应用糖皮质激素无效10天来发作频繁,刻下症喘憋,动则喘甚,咳嗽,咯黄白痰,黏稠,气短,乏力,纳可,眠差,二便调查体舌黯红,苔白腻,脉沉弦慢性病容,呼吸促迫,咳声无力中医诊断肺痹,属瘀血痰浊互结,肺络凝涩西医诊断肺间质病变治法化痰止咳,活血通络,宣肺开痹方药麻杏石甘汤合温胆汤加减麻黄10g,杏仁12g,生石膏20g,陈皮15g,半夏10g,云苓15g,竹茹15g,枳实12g,鱼腥草20g,胆星12g,瓜篓15g,白果12g,射干12g,板蓝根20g,丹参20g,川号12g,红花12g,玫瑰花15g,鸡血藤15g7齐I」,水煎服,一日一剂二诊1周后复诊,患者服药后喘憋较上次就诊时减轻,夜间可平卧入睡,咳喘缓解,咯痰减少,色白易咳出,舌黯红,苔薄黄,脉沉细效不更方,再服1周三诊服药后患者诸症减轻,精神、体力恢复后以健脾宣肺为主,以温胆汤为基础随证加减,调治半年余后喘息明显减轻,日常生活基本可自理,疗效满意按肺纤维化早期或急性加重期,应及早清肺化痰、清热解毒,遏制病情发展是十分必要的该患者虽已高龄,但许教授认为目前疾病正处于急性加重期,邪气偏盛、痰热尤甚,故当先以清热化痰为法,方用麻杏石甘汤,并加用鱼腥草、胆南星、瓜篓清化痰热,板蓝根清热解毒;考虑患者年高体弱,配以温胆汤以理气化痰、和胃利胆两者合方,既清化痰热、清热解毒、压制了邪气,又兼顾了脾胃,故患者一周而喘憋、咳痰减轻,而无胃痛、腹泻等副作用止匕外,肺纤维化患者多见于年老之人,且病程较长,故久病必致肺气虚弱,气虚则推动无力,亦可使血行瘀滞,阻塞脉络王清任云“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留为瘀、同时,肺气不足,气不布津,亦可聚而成痰许教授在临证过程中,注重痰瘀二者的互相影响而形成肺络痹阻的病机如唐容川云“血积既久,亦能化为痰水”故在该方中,以陈皮、半夏、云苓、鱼腥草、胆星、竹茹、瓜篓健脾祛痰;丹参、川号、红花、枳实、玫瑰花、鸡血藤理气活血;麻黄、杏仁、射干、白果宣肺开痹、化痰止咳;生石膏、板蓝根清泻郁热(整理何沂、张文江审阅许建中)
3.张贻芳医案(1则)案一清热化痰、散结通络治疗肺痹肺结节病气虚痰热阻络之肺痹,以清热化痰、散结通络收效个人信息安某,女,60岁初诊2012年5月24日主诉咳嗽胸闷2年现病史患者于2010年1月因不明原因出现咳嗽,咳少量白痰,胸闷,咽部不适,右胁痛曾在本院服用理气养阴化痰中药,治疗半年,效果不显,每因情志不畅则加重检查形体略胖,面色稍黯,一般情况可,咽部充血,双颈部可扪及肿大淋巴结如黄豆大数个双肺(-)舌黯红苔薄白,脉弦小滑辅助检查(2012年2月27B)CT示右肺下叶斜裂胸膜下结节,大小均为
0.5cm中医诊断肺痹,属气虚痰热阻络西医诊断肺结节病治法清热化痰,散结通络方药柴芍生脉饮合百合知母汤加减赤芍12g,柴胡12g,麦冬12g,五味子12g,百合12g,知母12g,沙参12g,虎杖12g,海蛤壳20g,紫苑12g,百部12g,黄苓12g,海浮石20g,王不留行20g14齐IJ,水煎服,日一剂中成药小金丸28盒,3支/次,日三次,口服二诊(2012年6月12日)咳嗽减轻,咳痰明显减少,胸部发憋感,气短舌微黯红,苔薄白,脉弦细柴芍生脉饮合瓜萎凝白半夏汤加减柴胡12g,赤芍12g,沙参12g,麦冬12g,五味子12g,瓜篓15g,萩白12g,法半夏9g,百合15g,虎杖12g,海蛤壳20g,海浮石20g,王不留行12g,陈皮12g,生慧米15g,桃仁12g14剂,水煎服,日一剂中成药小金丸继服三诊(2013年1月22日)病情好转,去年6月12日方间断服用半年,咳嗽咳痰明显减轻,咽部异物感消失,胸闷感消失舌黯红苔薄白,脉小滑柴芍生脉饮加减赤芍12g,沙参12g,麦冬12g,五味子12g,海蛤壳20g,海浮石20g,王不留行12g,当归12g,丹参12g,桃仁10g,桅子12g,柴胡12g28齐水煎服,日一剂中成药小金丸继服四诊(2013年3月5日)上方一直服用,咳嗽基本消失,近日偶感风热,咳痰似有增多,色白或黄,咽干胸闷太息舌黯红苔薄白,脉细滑上方加浙贝母12g,桃仁10g,板蓝根12go28剂,水煎服,日一剂五诊(2013年5月21B)病情明显好转无咳嗽,无咳痰,胸闷太息大减舌黯红苔薄白,脉细滑柴芍百合知母汤加减柴胡12g,赤芍12g,百合15g,知母12g,海蛤壳20g,海浮石20g,当归12g,王不留行12g,丹参12g,浙贝母12g,丹皮12g,桃仁10g,菊花10g,桅子10g14剂,水煎服,日一剂按肺内结节病以及合并的甲状腺结节、乳腺增生、颈部淋巴结肿大等病,病机总不离气郁气滞,痰阻血瘀,本案初诊咳嗽、咳痰、胸闷、气短、咽部异物感症状,遇情志刺激则症状明显加重,结合舌黯红苔薄黄,脉弦而小滑,辨病属肺痹,证属痰浊化热,痰瘀阻络,肺痹多由皮痹入舍于肺而成《素问•痹论》“肺痹者,烦满喘而呕”《圣济总录•肺痹》“皮痹不已,复感于邪,内舍于肺,是为肺痹其候胸背痛甚,上气,烦满,喘而呕是也”治法多益气养阴,清肺通络,历代医家多用方药如橘皮丸、杏仁丸、五味子汤、泻白散、生脉散、人参平肺散等本案选方用百合知母汤合沙参生脉饮加味,方中百合、知母、黄苓、虎杖、紫荒、百部、沙参、麦冬清热化痰养阴润肺,柴胡、赤芍、海蛤壳、海浮石、王不留行散结化瘀通络,共奏益气化痰散结之效,其后数诊根据症状变化方药略有加减,胸闷憋气明显则合并瓜篓连白半夏汤以宽胸宣痹通阳;舌黯红,胸闷痰黄,则加桃仁、丹参、桅子、板蓝根、浙贝母以加强活血化痰之力,病情渐有好转,末诊已不咳,无痰,唯太息,舌黯红,继用原方加减巩固疗效,本案取效的另一原因是患者能坚持服药,张老师沉着守方,日久血畅痰消,自可见功。