纳呆中医内科学医案

纳呆【概述】纳呆，即胃纳呆滞胃接受和容纳食物的功能称作“胃主受纳”，因邪气扰动，胃气不降；或脾胃功能虚弱，出现消化不良、食欲不振，进食后有饱滞之感的症状，称为“胃纳呆滞”，简称胃呆、纳呆、纳少或食少作为症状可兼见于多种疾病，临床较为多见，如临床表现突出而其他症状不明显，可作为独立疾病诊断名医案例姚乃礼医案（3则）案一清化痰热、运脾开胃治疗纳呆肝多发囊肿痰热内蕴、脾失健运之纳呆，以清化痰热、运脾开胃收效个人信息胡某，男，64岁初诊2013年7月24日主诉食欲不振6月余现病史患者于2013年1月无明显诱因出现食欲不振，纳食量少，未予重视，然而症状持续未见缓解，曾先后就诊于北京多家中医院口服中药汤剂进行治疗，效果均不明显就诊时患者由家属用轮椅推入诊室，刻下食欲不振，纳食量少，乏力，面色晦黯，形体消瘦，精神弱，稍动则喘，双下肢无力，不能站立行走，腹张，大便5〜6日一行，不成形，排便费力，黏腻不爽，口苦，无恶心、胃月完胀满等不适检查舌淡黯，苔黄厚腻，脉左沉细右弦7月5日生化全项ALT24U/L,AST

29.4U/L,AMY103U/L,CK181U/L,肿瘤标志物:CEA

7.27ng/mlo腹部超声肝脏大小形态未见异常，肝内可见多个无回声区，较大者

4.7cmX

4.3cm,边界清晰，后方回声增强，并可见侧方声影超声诊断肝多发囊肿中医诊断纳呆；喘证；属痰热内蕴、脾失健运西医诊断肝多发囊肿；慢性阻塞性肺疾病；腔隙性脑梗死治法清化痰热、运脾开胃为法方药平胃散、三仁汤合半夏泻心汤加减厚朴15g,青陈皮各10g,苍术12g,炒杏仁12g,豆蔻10g（后下），蕙或仁15g,法半夏12g,黄连10g,焦槟榔12g,莱瓶子15g,莪术10g,葛根12g,鸡内金15g,甘草6g14剂，日1剂，分2次服二诊（2013年8月7日）病情明显好转，食欲渐开，纳食量增加，仍有困倦疲乏感，口苦，大便一周一行，不成形，排便费力，近日外感后初愈，自觉四肢凉舌淡黯，苔黄腻欠津,脉弦细滑患者舌苔稍退，胃口开，继以上方加减去蔗饺:仁、葛根，鸡内金改20g,入生白术30g,黄苓10g,生谷麦芽各15g14剂，日1剂，分2次服三诊（2013年9月11日）上方服用7齐IJ,患者食欲渐好，纳食量增8月中旬患者外感后出现高热、咳嗽、咯痰、喘憋，停服中药汤剂，输液治疗多日情况方见好转，刻下食欲欠佳，纳食量尚可，时有咳嗽、偶有喘憋，疲倦乏力，四肢无力不能行走，口干口苦，睡眠差，大便8〜10日一行，费力，不成形，夜尿多，每夜约3次舌淡黯，中部无苔，脉弦细而数治以益气养阴、健脾和胃润肠为法，方拟四君子汤合益胃汤加减，处方太子参30g,茯苓20g,生白术40g,北沙参15g,麦冬12g,生地20g,当归20g,炒杏仁10g,瓜篓皮15g,枳实15g,焦槟榔10g,鸡内金15g,生谷麦芽各15g,甘草6g14剂，日1剂，分2次服四诊（2013年10月9日）病情明显好转，食欲、纳食量基本恢复正常，时有咳嗽，痰少难咯，胸闷憋气，气短乏力，仍不能行走，睡眠差，大便7〜8日一行，排便费力，不成形舌黯红，苔黄厚腻，左脉弦细数，右弦细数而滑治以健脾益肺、化痰降气为法以苏子降气汤合四君子加减处方黄黄15g,党参20g,茯苓20g,生白术30g,紫苏子12g,法半夏12g,当归20g,前胡10g,厚朴15g,陈皮12g,沉香面3g（冲服），炒杏仁10g,五味子10g,瓜萎皮15g,焦槟榔12g,炙甘草6g14剂，日1剂，分2次服五诊（2013年10月30日）服上方后，纳食基本正常，咳嗽、气喘、胸闷憋气明显缓解,乏力明显好转，夜尿次数减少为2次本次就诊患者自行走入诊室就诊，精神较前明显好转，现大便7〜8日一行，排便费力，不成形，伴畏寒舌胖大，淡黯，苔黄厚腻，脉弦细稍数继以健脾益气、降气平喘化痰为法方拟苏子降气汤合四君子汤加减处方紫苏子12g,法半夏12g,当归30g,前胡12g,姜厚朴15g,炒杏仁10g,沉香面3g（冲服），生黄黄20g,党参20g,茯苓20g,生白术30g,炒莱赧子15g,肉茯蓉30g,枳实15g,瓜篓30g,甘草6go14剂，日1剂,分2次服按首诊时，患者下肢无力不能行走，由家人用轮椅推入诊室，临床表现一派虚弱之象，望其舌，发现苔黄厚腻，以此为据辨证为湿热痰浊壅滞中焦，以致气机不畅，而外呈不足之象，真可谓“大实有羸状”，以清化湿热、运脾开胃为法以解纳呆食少之苦；二诊时药已中病，舌苔稍退，胃口开，说明方药对症，效不更方；三诊为患者外感发热，热退后来诊，望其舌，中部无苔，故转以益气养阴以复热病所伤之气阴、润肠通腑以顾便秘咳喘之不舒四诊时,又见舌苔厚腻，可见胃阴得复，转以胸闷憋气、咳嗽气喘为苦，改以健脾益肺、化痰降气为法可见临证时舌脉在辨证中的重要地位患者服药3个月，从由家属用轮椅推入诊室逐渐好转至自行步入诊室，可谓疗效卓著（整理吕文良审阅姚乃礼）案二清化湿热、调和脾胃治疗纳呆慢性丙型病毒性肝炎肝脾不调、湿热内蕴、胃失和降之胁痛；先以三仁汤、甘露消毒丹清化湿热、调和脾胃；后以调肝健脾益肾，配合清化湿热为法调理，治疗2月余，症情明显好转个人信息马某，男，62岁初诊2013年7月10日主诉食欲不振6月余，恶心1个月现病史2013年1月患者无明显诱因出现食欲不振，持续未见缓解于3月就诊于河北省某医院，诊断为丙肝，肝功能异常，后就诊于北京市某医院，予干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗，化验指标有所改善，但症状改善不明显，为求中药调理就诊于我院刻下食欲不振，仅能进食少量流食，恶心，胃脱堵闷，两胁肋时有刺痛，体倦乏力，睡眠可，大便溃，日行1〜2次，小便黄既往慢性胃炎病史检查舌黯红，苔黄略腻，脉沉细弦，左关稍滑，右关弱皮肤轻度黄染，贫血貌，辅助检查（2013年7月2日）生化:ALT12U/L,AST22U/L,GGT113U/L,HDL-C

0.70mmol/L,LDL-C

3.68mmol/Lo全血细胞分析:WBC

2.93X109/L,RBC

2.85X1012/L,PLT162X109/L,Hb92g/Lo HCVRNA

6.7X103IU/mL腹部超声:肝脏大小形态正常,回声增粗，轮廓欠清晰，肝边缘角稍钝，肝内管系欠清，肝左叶可见24mmX22mm囊性无回声超声诊断慢性肝损害（肝实质弥漫性损害结合临床），肝左叶囊肿中医诊断纳呆，属肝脾不调、湿热内蕴、胃失和降西医诊断慢性迁延性丙型病毒性肝炎，肝囊肿，慢性胃炎治法清化湿热、和胃降逆方药三仁汤、温胆汤合四君子汤加减炒杏仁10g,白蔻仁10g（后下），慧故仁30g,竹茹12g,姜半夏15g,陈皮12g,云苓20g,太子参20g,炒白术20g,鸡内金15g,生谷麦芽各20g,川连10g,苏梗12g,厚朴花15g,茵陈20g,甘草6g14齐IJ,日1齐分2次服二诊（2013年7月24日）患者病情好转，胁肋刺痛、乏力减轻，恶心次数减少，大便渐成形舌淡红，苔黄腻而干，脉沉细而弦7月22日复查生化GGT53U/L,TBIL

17.56u mol/L,DBIL

7.91n mol/Lo治以清化湿热、健运脾胃为法处方甘露消毒丹、温胆汤合四君子汤加减茵陈30g,六一散30g（包煎），豆蔻10g（后下），蕾香10g,石菖蒲12g,黄连10g,木香10g,竹茹12g,法半夏12g,茯苓20g,太子参20g,炒白术15g,鸡内金20g,生谷麦芽各15g,焦槟榔6g,金钱草30g14剂，日1剂，分2次服三诊（2013年8月15日）患者病情明显好转，胃院堵闷、恶心消失，食欲渐佳，进食量较前增加，乏力缓解，刻下自觉时有腹胀舌淡红，裂纹，苔薄白稍腻，脉沉细弦8月14日复查全血细胞分析RBC

3.02X1012/L,WBC

1.72X109/L,Hb98g/Lo HCVRNA100IU/mlo治以清化湿热、调和肝脾为法上方加减太子参改30g,去金钱草、石菖蒲、蕾香，加用全当归20g,赤白芍各15g,厚朴12g14剂，日1剂，分2次服四诊（2013年8月29日）进食量明显增加，乏力缓解现时有胃院隐痛，进食后容易反流，腰痛，小便黄，大便日行2次，不成形舌淡黯，苔黄略腻，脉沉细弦治以健脾调肝益肾、清化湿热为法方拟四君子汤合甘露消毒丹加减处方太子参30g,茯苓20g,炒白术15g,茵陈20g,六一散30g（包煎），豆蔻10g（后下），善香10g,黄连10g,木香10g,黄黄15g,鸡内金15g,炒谷麦芽各15g,全当归15g,金毛狗脊15g,仙鹤草20g,14齐I」，日1剂，分2次服五诊（2013年9月25日）患者食欲、进食量基本恢复正常，胁肋刺痛消失，乏力缓解，现偶有腰痛舌淡黯，苔薄黄，中有裂纹，脉沉细弦9月11日复查，生化ALT20U/L,AST23U/L,GGT26U/L,ALB33g/L全血细胞分析RBC

3.80X1012/L,WBC

2.52X109/L,PLT105X109/L,Hb o129g/L治法健脾和胃、调肝益肾、清化湿热方拟四君子汤加减处方党参20g,茯苓20g,炒白o术20g,豆蔻10g（后下），全当归20g,黄黄20g,金毛狗脊15g,仙鹤草30g,鸡内金15g,木香10g,焦槟榔6g,黄连10g,茵陈15g,炙甘草6g14剂,日1剂,分2次服按本案患者既往嗜酒多年，脾胃不和，加之丙肝病毒的侵袭，疫毒伤肝，使脾运失职，湿热内蕴，困阻中焦诸症中尤以不能进食、恶心为苦，湿困中焦之象明显急则治其标，治疗上从清化湿热，调和脾胃入手，二诊时患者虽诸症好转，但其苔黄腻而干，可见湿热俱重，易以甘露消毒丹合四君子汤加减，方药对症后，症情明显缓解，复查HCV-RNA已经低于检测值下限四诊时，症状进一步好转，苔黄略腻，中焦湿热已经清化大半，脾肾不足之象较前明显，缓则治其本，转以调肝健脾益肾为主，清化湿热为辅进行调理湿为阴邪，重浊黏腻，容易阻滞气机，热为阳邪，其性炎上，容易伤津，湿热合邪，治疗颇为棘手吴鞠通曾论“湿与热合，如油入面，难解难分，阻碍气机，闭塞三焦，缠绵难愈”姚乃礼主任医师临床治疗湿热时，根据湿之与热，孰多孰少，立法处方不同湿热相较，湿邪更为明显，治疗上常先以祛湿为主，若热邪更为明显，则以清热为主常用清化脾胃湿热的方剂为三仁汤与甘露消毒丹两方相较，三仁汤清化湿热重在宣畅气机，祛湿较强，清热之力不足，而甘露消毒丹利湿清热两相兼顾，以清热为主，兼顾化湿，临床上姚乃礼主任医师常根据湿热比例多少灵活选用（整理吕文良审阅姚乃礼）案三疏肝健脾、理气化湿治疗纳呆食欲不振见肝功能异常肝脾不调、气滞湿阻之胁痛，治以逍遥散加减，疏肝健脾、理气化湿，服药14剂症情好转，肝功能恢复正常个人信息奎某，女，59岁初诊2013年3月6日主诉食欲不振2月余现病史患者于2013年1月在积水潭医院行肌腱手术后出现食欲不振，检查提示转氨酶异常（具体不详），诊断为肝功能异常原因待查，给予水飞蓟宾、护肝片口服1个月后，2月25日复查提示ALT68U/L,AST61U/L,症状亦未见好转，为求中药治疗前来就诊刻下症见食欲不振，厌食油腻，两胁肋不适，胸闷，善太息，胸痛，形体偏瘦，精神尚可，眠可，时有噩梦，二便调既往慢性萎缩性胃炎病史检查舌黯红，齿痕，苔黄略腻，脉细弦，左脉沉细中医诊断纳呆；属肝脾不调、气滞湿阻西医诊断肝功能异常原因待查，慢性萎缩性胃炎治法疏肝健脾、理气化湿方药逍遥散化裁全当归20g,赤白芍各15g,茯苓20g,白术15g,柴胡10g,枳壳12g,郁金12g,合欢花15g,瓜篓皮15g,薄白12g,焦山楂30g,鸡内金15g,炒莱服子15g,茵陈20g,垂盆草15g,炙甘草6g14剂，日1齐I」，分2次服随访（2013年3月21日）经向患者本人电话随访，病情基本痊愈肝功检查ALT23U/L；AST36U/L；食欲基本恢复，胸闷减轻按疏肝理气是临床上的常用治法之一，主要用于肝气郁结者，用之得当，效果立竿见影,用之不当，弊端甚多因为疏肝理气的药物大多辛香燥烈，容易耗伤肝阴，肝为刚脏，以血为体，以气为用，肝阴受损，气机更难条达《中风副诠》就指出“胁肋胀痛，脱腹搭撑,多是肝气不疏，刚木恣肆为病治标之法，每用香燥破气，轻病得之，往往有效然燥必伤阴，液愈虚而气愈滞，势必渐发渐剧，而香药、气药不足恃矣若脉虚舌燥，津液已伤者,则行气之药，尤为鸩毒”姚乃礼主任医师认为慢性病毒性肝炎、肝硬化、脂肪肝等慢性肝病为肝体肝用皆病，肝阴受损，肝气失于条达，此时若再投以辛香理气之品，会加重伤阴,阴伤之后又有化热生风之虞，无疑是雪上加霜，故在治疗上述肝病时，多用调肝之法而不拘泥于疏肝若患者辨证属于肝气郁滞，纯粹为肝用失宜时，方考虑疏肝理气，选药时忌刚用柔，慎用峻猛之品，避免香燥，多选用轻柔和缓之品，比如合欢花、郁金等理气不伤阴之药物同时佐以芍药，防止伤阴之弊可见姚乃礼主任医师临床用药考虑之严谨、周详。