瘿病中医内科学医案

瘦病【概述】瘦病是由于情志内伤、饮食及水土失宜，以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前所引起的，以颈前喉结两旁结节肿大为主要临床表现的病证气滞痰凝壅结颈前是瘦病的基本病机,与体质因素密切相关日久引起血脉瘀阻，以气、痰、瘀三者合而为患本病相当于西医的甲状腺肿大及甲状腺功能亢进症名医案例

1.林兰医案（7则）案一滋阴益气、化痰散结治疗瘦病甲状腺功能亢进症气阴两虚、痰结之瘦病，以滋阴益气、化痰散结收效个人信息王某，男，62岁初诊2010年6月26日主诉乏力，心慌，伴体重下降2个月现病史2010年4月体检时发现体重下降，伴乏力，心慌，自汗，2010年5月8日查甲功TSH降低，FT3升高，FT4升高，未予药物控制5月30日复查甲功FT

310.49pmol/L,FT

42.21pmol/L,TSH

0.38mU/L,血常规白细胞

3.84义109/L,中性粒细胞

49.9%,淋巴细胞

41.0%,予甲筑咪噪5mg,每日3次，利血生，护肝片，维生素B等口服治疗刻下症:心慌，自汗，睡眠差，入睡困难，手足心热，大便干，小便正常体重下降5kg既往胸椎骨折病史14年，甲亢病史11年检查舌质淡红，舌苔白腻，脉弦心率72次/分甲状腺B超示多发性结节中医诊断樱病，属气阴两虚，痰结西医诊断甲状腺功能亢进症治法滋阴益气，化痰散结处方自拟方加减太子参12g,五味子10g,麦冬10g,柏子仁15g,炒枣仁15g,夏枯草15g,贝母10g,连翘10g,半夏10g,枳实10g,枸杞10g,决明子12g其他治疗甲疏咪晚5mg,每日2次，中药甲亢宁胶囊2粒，每日3次二诊（2010年8月1日）患者遵医嘱服上方7务心患者自述心慌情况明显改善，偶有头晕、胸闷，自汗，无乏力，纳可，入睡困难，多梦易醒，大便日两次，不干检查舌质黯红,舌苔白，脉弦突眼（-）,手抖（+）,甲状腺不大心率72次/分辅助检查7月17日甲功TSH

0.040mlU/L,FT

35.81pmol/L,FT

40.940ng/dl7月24日血常规中性粒细胞

51.4%,淋巴细胞

42.9%辨证为阴虚阳亢，痰瘀互结证治法滋阴潜阳，化痰消瘀予生龙骨30g,生牡蛎30g,珍珠母30g,白芍10g,生地15g,夏枯草15g,浙贝10g,连翘10g,太子参15g,五味子10g,麦冬10g,柏子仁15g,炒枣仁15g,丹参20g,枳实10go其他治疗甲毓咪睡5mg,每日2次，中药甲亢宁胶囊2粒，每日3次三诊（2010年8月15日）患者遵医嘱服上方14剂后已无心慌症状，一般情况可，偶有头晕、胸闷，自汗症状较前减轻，无乏力，纳可，睡眠改善，二便正常检查舌质黯红，舌苔白，脉弦突眼（-）,手抖（+）,甲状腺不大心率68次/分予生龙骨20g,生牡蛎20g,白芍10g,生地15g,夏枯草15g,浙贝10g,连翘10g,太子参15g,五味子10g,麦冬10g,炒枣仁15g,丹参20g,枳实10g其他治疗甲流咪哇5mg,每日2次，中药甲亢宁胶囊2粒，每日3次按甲亢患者因肝气郁滞、日久化火，形成肝火内盛肝旺势必克土、刑金、扰心、伤肾耗气伤阴，肝阴亏虚，筋脉失养；火郁伤阴，心阴亏虚，心失所养气阴亏虚，卫表不固,肢体不荣肝气痰上逆，聚结于颈则成瘦肿治疗以益气养阴、宁心安神为主，加用化痰、软坚散结之品而收功林兰教授通过对大量甲亢患者进行系统的辨证研究，发现阴虚阳亢证型占绝大多数，为本病的基本证型，拟定并制备了具有滋阴潜阳、化痰散结之功的中药甲亢宁胶囊中药甲亢宁胶囊针对甲亢以阴虚为本，重在补阴以制阳，同时佐以化痰散结之品,以调肝经郁结之气，疏导阳明凝聚之痰，通过调节整体功能，从而达到调和阴阳、补虚扶正之目的（整理魏军平、陈银审阅林兰）案二疏肝化痰、活血散结治疗瘦病甲状腺功能亢进症肝郁痰结血瘀之瘦病，以疏肝化痰、活血散结收效个人信息张某，女，44岁初诊2010年7月11日主诉心悸反复发作6个月现病史患者2010年1月无明显诱因出现心慌，伴乏力，易饥，体重下降10kg院外查甲功示FT3升高，FT4升高，TSH降低，诊断为甲亢，予甲筑咪唾10mg,每日3次治疗，症状减轻，现已停用刻下症心慌，乏力，无汗出异常，纳眠可，二便正常检查舌质淡红，舌苔少白，脉细形体消瘦，突眼（-）,手抖（-）,甲状腺不大心率:82次/分，律齐辅助检查2010年7月10日查甲功:FT

32.84pg/ml,FT

40.46ng/dl,TSH

0.04IU/ml,ALT

261.3U/L,TBA28mmol/L,AST

171.7U/Lo中医诊断瘦病，肝郁痰结血瘀证西医诊断甲状腺功能亢进症治法疏肝化痰，活血散结处方自拟方加减柴胡10g,枳实10g,白芍10g,甘草6g,郁金10g,元胡10g,茵陈

15.0g,五味子10g,麦冬10g,意诙:仁10g,夏枯草15g,浙贝10go其他治疗甲疏咪唾5mg,每日一次，中药甲亢宁胶囊2粒，每日3次二诊（2010年7月18日）患者遵医嘱服上方7剂现患者述偶发心慌，仍感乏力，纳眠可，二便正常，无胁部不适检查舌质黯红，舌苔少白，脉细数突眼（-）,手抖（-）,甲状腺不大，心率90次/分，律齐予太子参12g,五味子10g,麦门冬10g,柏子仁15g,夏枯草15g,贝母10g,连翘10g,茵陈15g,黄柏10g,大枣7枚其他治疗甲筑咪噗5mg,每日一次，中药甲亢宁胶囊2粒，每日3次三诊（2010年8月1日）患者遵医嘱服上方14齐IJ,现患者心慌已不明显，乏力减轻，纳眠可，二便正常检查舌质黯，舌苔黄，脉弦突眼（.），手抖（-）,甲状腺不大心率82次/分，心律整齐辅助检查2010年7月25日查ATG381IU/ml,ATPO

884.4U/ml,FT

31.97pg/ml,FT

40.80ug/ml,TSH

0.24IU/ml,ALT105U/L,AST113U/L予柴胡10g,白芍10g,枳O实10g,甘草6g,郁金10g,元胡10g,茵陈15g,黄柏10g,五味子10g,大枣

7.0个；丹参20g,夏枯草15g其他治疗甲筑咪嗖5mg,每日一次，中药甲亢宁胶囊2粒，每日3次按本例甲亢患者，西医大剂量甲疏咪唾治疗后出现药物性肝损害而寻求中医药治疗甲亢属中医瘦病范畴，由于肝郁气滞，肝失条达、痰气互结于颈部方中柴胡、白芍、枳实、甘草疏肝行气解郁，夏枯草、浙贝、茵陈、慧仁、郁金散结化痰，麦冬陈士铎《本草新编》之四“麦冬不止治肺也……心火用之可息，肝木用之可养”、五味子味酸甘，性温，归肺、心、肾三经，益气生津、收敛固涩，是最常用的保肝降酶中草药（整理魏军平、陈银审阅林兰）案三滋阴潜阳、补气化痰治疗瘦病甲状腺功能亢进症阴虚阳亢、气虚痰结之瘦病，以滋阴潜阳、补气化痰收效个人信息张某，女，38岁初诊2010年5月19Ho主诉反复心慌伴手抖工年现病史患者2009年因工作压力大出现心慌，手抖，在外院诊断为甲状腺功能亢进症，予甲疏咪哇口服治疗，后改为丙硫氧喀咤50mg,每日2次治疗刻下症偶有心慌，乏力明显，自汗，急躁易怒，纳眠可，二便正常，月经正常体重无明显变化检查舌质黯红，舌体有齿痕，舌苔白，脉沉细心率78次/分，律齐突眼（-）,手抖（），・甲状腺H度肿大，质中，无血管杂音辅助检查甲状腺B超未见异常中医诊断瘦病，阴虚阳亢，气虚痰结证西医诊断甲状腺功能亢进症治法滋阴潜阳，补气化痰处方自拟方加减生龙骨30g,生牡蛎30g,珍珠母30g,白芍10g,生地15g,夏枯草15g,浙贝10g,连翘10g,太子参12g,五味子10g,麦冬10g,柏子仁

15.Ogo其他治疗丙硫氧喀咤50mg,每日2次，中药甲亢宁胶囊2粒，每日3次二诊（2010年6月16日）患者遵医嘱服上方14齐IJ患者自述心慌已不明显，仍感乏力,情绪稳定，自汗，纳眠可，二便正常，月经正常检查舌质黯淡，舌体有齿痕，舌苔少白，脉弦细突眼（），手抖（-）,甲状腺I度肿大辅助检查2010年6月8日查甲功FT3正・常范围，FT4正常范围，TSH

0.107mu/Lo予党参12g,五味子10g,麦冬10g,柏子仁15g,炒枣仁12g,半夏10g,茯苓15g,枳实10g,夏枯草15g,丹参15g,益母草20g其他治疗丙硫氧嚏咤50mg,每日2次，中药甲亢宁胶囊2粒，每日3次三诊（2010年7月28日）患者遵医嘱服上方7齐心现患者身觉有力，自汗，情绪稳定，纳眠可，二便正常，月经正常检查舌质黯，舌苔少黄，脉沉细突眼（-）,心率76次/分，甲状腺I度肿大辅助检查2010年7月14日查甲功各项指标均正常予生龙骨30g,生牡蛎30g,珍珠母30g,白芍10g,生地15g,太子参12g,五味子10g,麦冬10g,夏枯草15g,浙贝10g,连翘10g,土茯苓

12.0g其他治疗丙硫氧喀咤50mg,每日2次，中药甲亢宁胶囊2粒，每日3次按林兰教授认为肝肾亏虚是本病发病的内在基础，肝肾阴虚，水不涵木，则肝阳易亢，遇情志、劳累、饮食等外因刺激，夹痰火、瘀血之邪则可诱发发病之初，以肝肾阴虚、肝阳上亢为主，临床多见患者烦躁易怒、心慌手抖、口干口苦等病久则见气阴两伤之证，并有痰浊、瘀血之邪的化生或加重虚火灼津为痰，血行涩滞，化生痰浊、瘀血之邪，日久不散，更加耗伤气阴，终致气阴两伤之证虚火灼伤体内阴液，加之肝失疏泄，不能助脾运化，四肢失养，则见形体消瘦；心阴被耗，心失所养则心悸失眠；肝木乘土则大便澹泄，大便次数增多；气滞痰瘀结于瘦部，可见甲状腺肿大治宜滋阴降火，养阴药宜选用轻灵柔和之品,常用药物除生地、白芍养肝柔肝外，还有女贞子、墨旱莲、山茱萸、制何首乌等“壮水之主以治阳光”，滋阴清热既可防止火邪伤阴，又助于痰瘀等有形实邪的消除临证化痰当以清热为先，清热化痰以散结，常用药物有清半夏、生龙骨、浙贝母、生牡蛎等；祛瘀当以凉血化瘀为法，常用药物有丹参、赤芍、三七等另外，针对主症变化者可配合太子参、五味子、麦冬、炒枣仁、柏子仁益气养阴，安神定志等（整理魏军平、陈银审阅林兰）案四滋阴潜阳、化痰散结治疗癖病甲状腺功能亢进症阴虚阳亢、气滞痰结之瘦病，以滋阴潜阳、化痰散结收效个人信息张某，女，31岁初诊2010年12月16日主诉心悸2个月现病史患者自2010年10月无明显诱因出现心悸，伴乏力、怕热、多汗，有时手抖，性情急躁，查甲功示T4高，诊断为甲亢，口服甲筑咪嗖、普蔡洛尔治疗，效果不佳刻下症心慌明显，乏力，怕热，多汗，急躁易怒，纳眠可，二便正常检查舌质淡黯，舌苔薄白，脉象细数突眼（-）,手抖（+）,甲状腺ni度肿大，质硬，无压痛，血管杂音（+）,心率102次/分，律齐中医诊断瘦病，属阴虚阳亢，气滞痰结证西医诊断甲状腺功能亢进症治法滋阴潜阳，化痰散结处方自拟方加减生地15g,生龙骨30g,生牡蛎30g,珍珠母30g,白芍10g,太子参12g,五味子12g,麦冬10g,柏子仁15g,炒枣仁15g,夏枯草20g,连翘10g,浙贝10g,炒白术10g,茯苓20g二诊（2010年12月30日）患者遵医嘱服上方14剂患者自诉服他巴嚏后周身瘙痒起皮疹，无渗出现心慌减轻，活动后明显，乏力感减轻，怕热已不明显，仍多汗，胃脱胀满,食欲差，二便正常，月经不调检查舌质黯红，舌苔黄腻，脉弦细心率84次/分，律齐突眼（-），手抖（+）,甲状腺ffl度肿大，质硬，血管杂音可疑咽部充血，扁桃体I度肿大辨证为血热瘀阻证治法清热凉血，化瘀通络予当归12g,白芍12g,生地15g,川号10g,红花10g,桃仁10g,牛膝10g,益母草15g,丹参20g,防风10g,紫草15g,香附10g其他治疗丙硫氧口密咤50mg,每早2片，中、晚各1片，阿司咪口坐3mg,每日一次（晚），中药甲亢宁胶囊3粒，每日3次三诊（2011年1月6日）患者遵医嘱服上方7齐心患者自述皮疹基本消失，皮肤瘙痒基本消失，偶阵发心慌，有时汗出较多，易心烦，纳眠可，二便正常，月经量少检查舌质黯淡，舌苔白略腻，脉弦细数心率110次/分，律齐突眼（-）,手抖（+）,甲状腺III度肿大，质硬，血管杂音（+）o扁桃体不大辅助检查2011年1月6日查血常规白细胞

4.5X109/L,红细胞正常，HGB正常Q予当归12g,白芍10g,川苟10g,生地20g,红花10g,桃仁10g,益母草20g,香附10g,丹参20g,炒白术10g,茯苓12g,夏枯草20g其他治疗阿替洛尔

12.5mg,每日2次，丙硫氧喀咤50mg,每日2次，中药甲亢宁胶囊3粒，每日3次四诊（2011年1月13日）患者遵医嘱服上方7齐人患者自述已无心悸症状，余无明显不适检查舌质淡，舌体胖，舌苔黄微腻，脉细数心率90次/分，律齐突眼（-）,手抖（+）,甲状腺HI度肿大，质硬，无压痛，血管杂音（+）,手颤（+）甲功FT

44.23ng/ml,FT

311.59pg/ml,TSH0辨证为痰湿瘀结证治法活血化瘀，散结除湿予当归12g,白芍12g,川々10g,生地20g,坤草20g,香附10g,红花10g,夏枯草20g,丹参20g,连翘10g,浙贝10g,柏子仁15go其他治疗阿替洛尔

12.5mg,每日2次，丙硫氧喀咤50mg,每日2次，中药甲亢宁胶囊2粒，每日3次五诊（2011年1月27日）患者遵医嘱服上方14齐I」，现轻微眼睑浮肿，余无明显不适检查舌尖边红，舌苔白腻，脉弦细数心率85次/分，律齐突眼（-）,手抖（+）,甲状腺III度肿大，质硬，无压痛辨证为气阴两虚夹瘀证治法滋阴潜阳，补气活血予生龙骨30g,生牡蛎30g,珍珠母30g,白芍10g,生地20g,太子参15g,五味子10g,麦冬10g,柏子仁15g,夏枯草15g,当归12g,香附10g,坤草15g,丹参20g其他治疗丙硫氧喀咤50mg,每日2次，阿替洛尔

12.5mg,每日2次，中药甲亢宁胶囊2粒，每日3次按甲亢患者对抗甲状腺药物过敏出现药物性皮疹，或肝功受损，白细胞减少，严重影响甲亢患者的治疗，是目前西医尚难解决的一个问题，小剂量西药配合中药开辟了新的途径和方法本病患者性情急躁、烦躁易怒或情志抑郁者，或女性伴有月经不调、痛经者，均可从肝经辨证遵“治风先治血，血行风自灭”之治法，其血热者宜清热凉血，化瘀通络，用紫草、荆芥、防风、白蓑藜、当归、川葛、红花、桃仁、牛膝、益母草、丹参等（整理魏军平、陈银审阅林兰）案五平肝潜阳、化痰散结治疗疫病甲状腺功能亢进症肝阳上亢之瘦病，以平肝潜阳、化痰散结收效个人信息赵某，女，56岁初诊2010年6月15Ho主诉心慌1年现病史2009年6月无明显诱因出现心慌，伴乏力、自汗，体重下降，在当地医院诊断为甲亢，予甲疏咪噪、鲨肝醇口服治疗4个月，服药后症状较前改善刻下症心慌，头晕,乏力，自汗，纳眠可，二便正常既往鼻窦炎病史8年检查舌体胖，舌苔薄白心率80次/分，律齐突眼（-）,手抖（+）,甲状腺1度肿大，血管杂音（-）中医诊断瘦病，肝阳上亢证西医诊断甲状腺功能亢进症治法平肝潜阳，化痰散结处方自拟方加减白芍10g,生地15g,太子参15g,五味子10g,麦冬10g,柏子仁15g,炒枣仁15g,炒白术10g,夏枯草15g,浙贝15g二诊（2010年6月20日）患者遵医嘱服上方7齐上患者自述偶感心慌，乏力感减轻，仍头晕，自汗，纳眠可，二便正常检查舌质淡，舌体边有齿痕，脉细数心率84次/分，律齐血压115/70mmHgo突眼（-）,手抖（+）,甲状腺I度肿大，质中，血管杂音（-）辅助检查:20助年6月C6日查甲功:FT

45.61Ug/ml,FT

317.93pg/ml,TSHOo予生龙骨30g,生牡蛎30g,珍珠母30g,白芍10g,生地15g,太子参15g,五味子10g,麦冬10g,柏子仁15g,炒枣仁15g,炒白术10g,炒苍术10g,夏枯草15g,浙贝15g三诊（2010年7月8日）患者遵医嘱服上方14齐IJ患者自述心慌已不明显，身觉有力，偶有头晕，无自汗，纳眠可，二便正常检查舌质淡，舌体边有齿痕，脉细小数心率:72次/分，血压120/70mmHgo突眼（-）,手抖（+）,甲状腺不大继服前方14剂按甲亢的病变部位在心、肝、脾胃、肾，其中又以肝、心、肾为主肝阴不足，阴精不能上奉清窍则头眩耳鸣；穷必及肾，乙癸匮乏，木失水涵，则肝风内动肾水不能上济于心则心悸、失眠、多梦治疗上以滋阴补肾、息风止痉为法（整理魏军平、陈银审阅林兰）案六平肝潜阳，化痰散结治疗瘦病甲状腺功能亢进症阴虚阳亢、痰结之瘦病，以平肝潜阳、化痰散结收效个人信息周某，男，31岁初诊2010年7月25日主诉心慌3个月现病史患者2010年4月出现心慌，6月13日查甲功FT3升高，FT4升高，TSH降低，予甲疏咪唾、丙硫氧嚓咤口服治疗，出现瘙痒、皮疹等不良反应，遂停药，改普蔡洛尔10mg,每日3次治疗刻下症心慌，怕热，多汗，乏力，多食易饥，眠可，二便正常药物过敏史甲筑咪喋，丙硫氧喀咤检查舌质黯红，舌苔少白，脉象细数心率94次/分，律齐突眼（-）,手抖（+）,甲状腺I度肿大，血管杂音（-）o辅助检查T

419.25Ug/dl,T

32.9ng/ml,TSH

0.01U/mlo中医诊断瘦病，阴虚阳亢，痰结证西医诊断甲状腺功能亢进症治法平肝潜阳，化痰散结处方自拟方加减生龙骨30g,生牡蛎30g,珍珠母30g,白芍10g,生地15g,夏枯草15g,贝母10g,连翘10g,土茯苓12g,山慈菇12g,太子参12g,五味子10g,麦门冬10g,柏子仁15g,炒枣仁15g二诊（2010年8月1日）患者遵医嘱服上方7齐上患者述心慌症状明显减轻，乏力好转,怕热，多汗，偶有皮肤瘙痒，多食易饥已不明显，眠可，二便正常检查舌质淡红，舌苔薄白，脉细数心率78次/分，律齐突眼（-）,手抖（+）,甲状腺I度肿大，血管杂音（-）o予生龙骨30g,生牡蛎30g,珍珠母30g,白芍10g,生地15g,夏枯草15g,贝母10g,连翘10g,太子参20g,五味子10g,麦冬10g,柏子仁15g,炒枣仁15g按阴虚阳亢，肝为风木之脏，内寄相火，以血为体，以气为用情志不遂，肝失条达柔顺之性而致气机郁滞肝郁气滞则冲任不调，肝阴不足则血海不能按时充盈肝郁日久化火,致肝火内盛，火热反灼阴津，水不涵木，亢阳莫制，故致阴虚阳亢肝气痰上逆，聚结于颈则成瘦肿，治法滋阴潜阳，化痰散结（整理魏军平、陈银审阅林兰）案七补益阴阳、宽胸化痰治疗瘦病双甲状腺次全切除术后阴阳两虚、气滞痰结之瘦病，以补益阴阳、宽胸化痰收效个人信息周某，女，60岁初诊2010年4月17Ho主诉双甲状腺次全切除术后6年现病史患者6年前因甲亢行双甲状腺次全切除术，手术顺利1年后，甲亢复发，口服甲筑咪噪治疗，效果不佳后在协和医院行碘131治疗近1年，甲功出现异常，今来诊刻下症偶发心慌，周身乏力，多食易饥，眠差，无怕热，无多汗，大便干结，小便正常检查舌质黯，舌苔白腻，脉弦细心率80次/分，律齐突眼（-）,手抖（+）辅助检查TSH减低，FT

314.06pmol/L,FT

431.5pmol/Lo中医诊断瘦病，阴阳两虚，气滞痰结证西医诊断双甲状腺次全切除术后治法补益阴阳，宽胸化痰处方自拟方加减生龙骨30g,生牡蛎30g,珍珠母30g,白芍10g,生地15g,太子参12g,五味子10g,麦冬12g,柏子仁15g,炒枣仁15g,远志10g,丹参20g,枳实10g,萩白10g,全瓜篓15g,郁金10go二诊（2010年5月20日）患者遵医嘱服上方28齐心患者自述心慌已不明显，乏力感减轻，纳食改善，饥饿感不甚明显，睡眠改善，大便仍干结，小便正常检查舌质黯，舌体边有齿痕，舌苔薄白，脉弦血压120/75mmHg心率80次/分，律齐突眼（-）,手抖（+）辅助检查:FT

34.67pg/dl,FT

41.42pg/dl,TSH

0.005IU/ml,空腹血糖

6.0mmol/L予生龙骨30g,生牡蛎30g,珍珠母30g,白芍10g,生地15g,太子参12g,五味子10g,麦门冬10g,柏子仁15g,炒枣仁15g,夏枯草15g,浙贝10g,连翘10g,决明子15go按甲亢手术治疗后复发的常见原因是未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够,至残留的腺体过多，或甲状腺下动脉未予结扎等复发甲亢的再次手术常常带来难以估计的困难，而且容易损伤喉返神经和甲状旁腺因此，对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主本例患者术后心慌，周身乏力，夜寐差，易饥，多食，大便干结，结合舌质黯，舌苔白腻,脉弦细，证属阴阳两虚，气滞痰结，补益阴阳，宽胸化痰（整理魏军平、陈银审阅林兰）

2.王今觉医案（1则）案一益气养阴化痰活血治度病甲状腺囊肿气阴两虚、痰瘀互结之瘦病，以益气养阴、活血祛湿收效个人信息郑淑英，女性，75岁病案号A554674o初诊2009年11月28日主诉颈部肿大1年余现病史患者颈部肿大1年余，逐渐加重，在北京医院就诊，诊为“甲状腺囊肿，双叶多发，伴甲状腺功能低减”，予“优甲乐半片，日一次”，因患者拒服西药，由家属陪伴求中医诊治刻下症见颈部肿大，以右侧为主，如鸡蛋大小，隐痛，双跑肿，伴身热汗出，纳可，二便调检查舌粉黯，苔白厚，脉弦数北京医院2005年11月24日化验结果游离甲状腺素FT

40.32（

0.58~

1.64）,血清反三碘甲状腺原氨酸rT

316.45（

32.52^

66.42）,促甲状腺激素TSH

72.78（

0.34~

5.6）,抗甲状腺球蛋白抗体TGAb

10000.00（＜40）,甲状腺过氧化物酶抗体:5961（＜

35.00）,核素扫描“冷结节”中医诊断瘦病，证属气阴两虚，痰瘀互结西医诊断甲状腺囊肿，甲状腺功能减低治法健脾益气养阴，化痰祛湿活血方药苓桂术甘汤加减白茯苓30g,白术9g,天麻15g,天竺黄6g,半夏曲6g,地骨皮12g,丹皮12g,制穿山甲（先煎）12g,三七末3g（分冲）二诊（2009年12月8日）药后右颈肿块减小，已不疼痛，身热止，汗出减，双跑微肿，舌淡粉略黯，舌尖纵沟，苔白厚，左脉弦数，右脉滑数上方加苏木6g,三棱、莪术、川茸各3go三诊（2009年12月19日）双附肿已不明显，右颈肿块按之则痛舌淡红略黯，苔白略厚，左脉弦关细寸沉，右脉浮滑，沉取有力上方加生牡蛎60g（先下），天花粉12g,并用丽江山慈菇60g,研末，醋调外敷患处，每日一次四诊（2010年1月9日）右颈部结节缩小，已可移动，久行则心悸，别无不适舌淡红，略黯，苔白厚，脉滑略数辨证为气虚血瘀，痰阻气机夹风处方如下白茯苓30g,白术12g,天麻15g,天竺黄9g,苏木9g,半夏曲6g,地骨皮12g,丹皮12g,三棱6g,莪术6g,川号3g,天花粉15g,山慈菇6g,枸杞子30g,生晒参3g,生牡蛎60g,山甲15g,三七末3go患者经治2个月后，症状得到控制，坚持每月来诊1次服用中药治疗按甲状腺功能减低，是临床常见病，一般均以西药为主，进行替代治疗本例是由于甲状腺囊肿所致，但患者拒服西药而求诊王师通过望目，结合舌脉，辨证为气阴两虚，痰湿气血郁结，予中药健中益气养阴，化痰祛湿活血，方中茯苓、白术、三七益气，天麻、天竺黄、半夏曲化痰祛湿，地骨皮、丹皮养阴清热，制穿山甲、三七活血药后颈部肿块明显减小,二诊时加活血破血之苏木、三棱、莪术、川茸，三诊时加入生牡蛎增强化痰软坚散结之力,加入天花粉增强益胃生津之力；并用丽江山慈菇外敷，取其消痈散结之意四诊时患者症状及体征均得到明显改善，又感久行心悸，为气虚之象，遂加用生晒参，增强补气活血之力量，又加枸杞子补肝肾养阴血，寓阴中求阳之意综观本案，经四诊治疗，效果显著，究其原因，首先是明辨证，不拘于传统教科书上甲减病人均辨证为脾肾阳虚、血瘀湿痰阻滞的记载，而是基于望目，参合舌脉，辨证为气阴不足，痰湿血瘀阻滞；其次是药精专，方剂虽小，配伍严谨，其中白茯苓、

三七、地骨皮为君药，健脾益气养阴，为治病求本，白术、半夏、天竺黄、天麻为臣药，化痰祛湿，山甲为臣药，活血破血，丹皮为佐使药，引药入血分，直达病所（整理提桂香、王斌审阅王今觉）

3.魏子孝医案（2则）案一清热化痰、疏肝养心治疗瘦病致心悸甲状腺功能亢进症痰热内蕴、阴虚火旺之心悸，以清热化痰、养心安神收效个人信息张某，女，65岁初诊2013年11月20日主诉心悸多汗7月余，加重半月余现病史患者于2013年5月无明显诱因出现烦躁易怒，心慌手抖，多汗，口干多饮，多食易饥，体重减轻10余斤，偶有头晕头胀，乏力，眠差多梦，小便频，大便酒稀、日3〜4次2013年5月到北京某医院查甲状腺彩超甲状腺弥漫性病变；甲状腺功能:FT

312.71pg/ml,FT

45.61ng/dl,TSHO.OOllU/ml,T

34.59ng/ml,T

414.72ug/dl,Anti-Tg

0.87IU/ml,Anti-TPO

4.61IU/ml,诊为“甲状腺功能亢进”，予丙硫氧喀咤100mg,每日3次,普蔡洛尔10mg,每日2次，复合维生素BlOmg,每日3次，心慌手抖明显缓解此后多次在北京某医院就诊，目前丙硫氧喀咤调整为50mg,每日2次半月前无明显诱因出现心悸多汗加重，周身烘热，情绪易激动，失眠刻下症见心慌、多汗，情志不舒，烦躁易怒，眠差,纳差，小便频急，大便澹检查心肺（-）甲状腺H大，手抖（-）,突眼（-）o HR90次/分舌略黯红，苔黄腻，脉细稍数中医诊断心悸，痰热内蕴、阴虚火旺证西医诊断甲状腺功能亢进症治法清热化痰、养心安神方剂黄连温胆汤加减黄连6g、竹茹12g、枳实10g、法夏12g、茯苓20g、陈皮10g、炙甘草6g、菖蒲15g、远志10g、炒枣仁12g、紫石英（先煎）30g、煨牡蛎（先煎）30g、郁金12g、茯神12g,14剂,水煎服、每日1剂配合西药抗甲状腺药物治疗二诊（2013年12月4日）患者汗出减少，心悸减轻，睡眠好转，仍烦热，易急躁，大便软、每日2次，舌红、苔薄黄，脉细稍数改清热养血疏肝治疗，丹桅逍遥散加减，处方:丹皮12g、桓子10g、白芍20g、丹参15g、柴胡10g＞苍白术各10g、茯苓12g、生甘草6g、薄荷（后下）6g、炒枣仁20g、夏枯草12g、玄参15g,7剂，水煎服、每日1剂三诊（2013年12月12日）患者仍易激动，偶心悸，面部烘热每天2〜3次，无明显多汗,大便干、每日1行，舌略红、苔薄黄，脉细稍数前方加麦冬15g、北沙参15g、柏子仁12g,继服7剂一月后复诊，患者烦躁易激症状较前明显好转，无心慌手抖，无烘热汗出，纳食可，睡眠安，二便正常查心率74次/分甲功正常按魏教授认为，“甲亢”多因先天肾阴不足，后天情志刺激而发病，病变脏腑主要涉及肝、肾、心、脾，病机本虚标实，本虚以肾阴亏虚为主，标实主要为肝气郁滞，郁而化热或阴虚阳亢，阳亢化火，继而导致脏腑功能紊乱，变生血瘀、痰浊等病理产物随病势发展，若郁火亢盛，耗气伤阴，也可出现乏力、气短、纳呆等气虚或气阴双亏的表现治疗上，从总体而言，当以滋阴为主，根据辨证分型特点配以行气、清热、活血、祛痰之法初诊患者辨证为痰热内蕴夹阴虚火旺，此时痰热、阴虚同时存在，恐养阴以助痰湿，“急则治其标”，立法以清热祛痰为先，予黄连温胆汤合安神定志丸加减方中黄连温胆汤清热化痰，菖蒲、远志祛痰宁心；炒枣仁、紫石英、茯神养心安神，紫石英性味甘，温，无毒归心、肝、肺、肾经，《纲目》“紫石英上能镇心，重以去怯也下能益肝，湿以去枯也心主血，肝藏血，其性暖而补，故心神不安，肝血不足及女子血海虚寒不孕者宜之”煨牡蛎收敛止汗，牡蛎性味咸，微寒；归肝、胆、肾经，《本草备要》“咸以软坚化痰，消嗦痈结核，老血疝痕涩以收脱，治遗精崩带，止嗽敛汗，治孩子惊痫”郁金行气解郁，全方共奏清热化痰、安神定志敛汗之功，取效明显二诊患者汗出、心悸缓解，睡眠好转，仍烦热易急，舌红、苔薄黄，脉细稍数，考虑痰浊已祛，现以肝郁化火为主，故立法重在疏肝清热养血，故予丹桅逍遥散为基础组方方中恐当归温燥助热，故以丹参取代当归养血活血；夏枯草清肝热、散郁结；炒枣仁养心安神；玄参养阴清热散结，诸药合用，奏疏肝清热、养心安神之功三诊患者诸症缓解，唯大便偏干，考虑病久伤阴，阴血同源，前方加麦冬、沙参、柏子仁以养阴安神、润燥通便，此时养阴是治本之法因治疗甲亢疗程较长，为提高患者对治疗的依从性，待症状及化验指标好转，病情稳定时,魏教授根据患者病情选用加味逍遥丸、天王补心丸、大补阴丸等中成药进行治疗（整理余欢欢、张广德审阅魏子孝）案二清热解毒、利咽散结治疗瘦瘤亚急性甲状腺炎痰热内蕴之瘦瘤，以清热解毒、利咽散结收效个人信息杨某，女，62岁初诊2013年8月22日主诉午后发热，颈部肿大疼痛、咽干2周现病史患者2周前不慎外感，此后出现消瘦、纳差，每日午后出现发热，体温38~39℃,并且颈部疼痛，咽干至我院门诊就诊，仍午后发热、颈部疼痛、咽干，大便偏干、每日1行检查脉沉细稍数，舌体胖边齿痕黯红，苔薄淡黄查甲功七项提示轻度甲状腺毒症状态，血沉明显增快中医诊断瘦瘤，痰热内蕴证西医诊断亚急性甲状腺炎治法清热解毒、利咽散结方药拟方仿银翘散之义选用清热解毒利咽散结之品加减处方蒲公英15g、白花蛇舌草30g、黄苓10g、生地20g、玄参15g、僵蚕12g、夏枯草12g、土贝母15g、牛芽子12g、菖蒲15g、郁金12g、远志10g、柏子仁12g,水煎服，日一剂，7剂二诊（2013年8月29日）体温较前下降，颈部肿胀及颈部疼痛减轻，纳食较前佳，眠佳，轻度贫血脉稍滑数，舌齿痕，略黯红，苔薄黄前方减去远志，加用白芍30g、养血，青蒿15g滋阴清热处方蒲公英15g、白花蛇舌草30g、黄苓10g、生地20g、玄参15g、僵蚕12g、夏枯草12g、土贝母15g、牛芳子12g、菖蒲15g、郁金12g、柏子仁12g、白芍30g、青蒿15g,水煎服，日一剂，7剂随诊（2013年9月15日）体温正常，咽部疼痛好转按魏子孝教授认为临床所见亚急性甲状腺炎多是以往咽痛反复出现，甚至持续存在，时轻时重，因此清热解毒、利咽散结在有咽痛、甲状腺肿痛症时是常用之法并且很多患者由于疼痛不解,常常是郁闷情绪见于言表，因此要考虑气郁化火导致疼痛经久不愈或加重的因素,应配伍疏解郁火之品初诊时患者风温，风火侵于肺卫致卫表不和而发热，客于肺胃，内有肝郁胃热，积热上壅,夹痰蕴结，以致气血凝滞，郁而化热而致咽痛，脉沉细稍数，舌体胖边齿痕黯红，苔薄淡黄二诊仿银翘散之义，取蒲公英、白花蛇舌草清热解毒，夏枯草、土贝母、牛落子利咽散结,玄参启肾水上行，散结；黄苓清肝热；僵蚕祛风痰，治疗咽喉圣药；菖蒲、郁金、远志、柏子仁，养心安神全方体现魏老师抓主症，清热解毒，利咽散结同时注意疏肝解郁，解除其他干扰因素的思想魏教授辨治亚急性甲状腺炎，一般针对疾病表现及甲状腺功能变化的不同阶段辨治，强调西医辨病与中医辨证相结合疾病初期一般以清热解毒、利咽散结为主；伴见暂时性甲状腺功能亢进症，治疗分标本先后亚急性甲状腺炎伴甲亢，一般甲亢症状并不严重，持续病程也不长，如果咽痛、甲状腺肿痛、发热与甲亢症状同时存在，魏教授主张先针对前者以清热解毒、利咽散结立法，风热卫分证解除，再顾甲亢；但清热散结贯彻始终，直至甲状腺疼痛消失。