瓜藤缠中医外科医案病案验案

瓜藤缠一概述瓜藤缠是一种发生于下肢的红斑结节性皮肤血管炎性疾病，又称为“湿毒流注”，相当于西医的结节性红斑其特点是好发于青年女性，常侵及下肢伸侧，为鲜红色结节，疼痛或压痛，常反复发作，甚至迁延数年不愈本病春秋季节多发二病因病机素体血分蕴热，外感湿邪，湿与热结；或脾虚失运，水湿内生，湿郁化热，湿热下注，气血运行不畅，瘀阻经络而发本病；或体虚之人，气血不足，卫外不固，寒湿之邪乘虚外袭，客于肌肤媵理，流于经络，气血瘀滞，寒湿凝结而发三诊断要点.临床表现1发病前可有前驱症状，如低热、倦怠、咽痛、食欲不振等症皮损主要发于两小腿伸侧，为疼痛性红肿结节，对称性发生，略高出皮面，蚕豆至核桃大，皮损境界明显，颜色由鲜红变为暗红，不破溃，消退后不留痕迹本病急性发病，一般在周自愈，但也有长达数月者.实验62室及辅助检查血白细胞计数正常或略增高，红细胞沉降率升高四治疗原则与调护要点本病治疗以活血化瘀为主，结合病证，或清热利湿，或散寒祛湿L.避风寒，防潮湿，冬季注意保暖，以防复发

2.注意休息，避免长时间站立，夜间宜抬高患肢

3.忌食饮酒，勿食辛辣腥发食物4五验案赏析【验案】1韩某，女，岁年月日初诊28201395主诉双下肢皮疹伴疼痛个月余2病史近个月双膝关节酸困疼痛，活动后加重双小腿反复起红疙瘩，硬而痛曾在外院检2查肝功、类风湿因子、体液免疫等，结果均正常；血沉稍增快，抗链稍升高给予布洛芬、“0”阿跺美辛等治疗，效果不显近半年易患感冒，常咽痛，间断低热，大便偏干查体双小腿伸侧散在数个蚕豆至核桃大的红斑，稍隆起，色鲜红，境界清楚，其下可触及小结节，有触痛舌质红，苔黄，脉弦滑诊断瓜藤缠（湿热证）治则清热除湿，凉血活血，软坚散结处方紫草、茜草、连翘、夏枯草、丹参、赤芍、红花各白茅根、板蓝根、忍冬藤、鸡血15g,藤各黄柏、防己、木瓜各用法每剂水煎分次服，每日次外用水调散30g,10g450mL,32调凉开水外敷二诊年月日）服齐双下肢结节缩小，色转暗，疼痛减轻，未出新结节去连（20139157翘、黄柏加桃仁秦充10g,15g三诊年月日）又服齐」，双下肢结节全部消退，仅遗留色素沉着斑，关节不（2013102214I痛（李忻红）【验案】2何某，女，岁年月日初诊24200782主诉双小腿红斑结节、疼痛反复发作年4〜5病史患者年前双小腿反复起红斑结节，疼痛曾经用地塞米松、弓味美辛、芬必得等4〜5I治疗，效不显近个月双小腿结节增多血沉抗链-反应蛋白165mm/h,“0”307U/mL,C14mg/Lo伴有膝关节疼痛，口渴不欲饮，小便色黄查体双小腿现余个樱桃至核桃大小的红色皮下结节、疼痛，颜色暗红，边界明显，触之10微热感舌质淡红，苔薄白腻，脉细数诊断瓜藤缠（湿热内蕴）治则清热利湿，凉血解毒通络处方当归赤小豆川牛膝青蒿赤芍牡丹皮生甘草生地黄黄柏10g,10g,9g,30g,20g,12g,12g,15g,苍术积雪草露蜂房威灵仙重楼红枣佛手片水煎服，每天9g,12g,10g,10g,30g,10g,15g,10g1齐人嘱其忌食辛辣之品，注意休息服上药齐上14二诊红色结节大多数消退，膝关节已不疼，自感乏力血沉、抗链、.反应蛋白都有改“0”C善，舌质淡红，苔薄，脉细上方去露蜂房、威灵仙，加黄黄续服齐！18g,14J三诊下肢结节性红斑稳定，舌质淡红，苔薄，脉细，上方去重楼，加连翘金银花12g,15go续服剂14四诊红色结节未作，血沉抗链反应蛋白舌质暗红，苔薄，21mm/h,“0”307U/mL,C-3mg/L脉弦，上方去金银花，加独活白花蛇舌草黄黄加至赤芍加至续服齐」，12g,15g,20g,30g,14I病情基本稳定后随访半年未再复发（罗勇）【验案】3张某，女，岁年月日初诊332003314主诉两小腿红斑结节伴肿痛反复发作年7病史患者年前两小腿红斑结节伴肿痛反复发作曾口服雷公藤多甘、泼尼松、口引味美辛7等，治疗后缓解，但每遇外感、咽痛即发此次，发热天伴双下肢结节肿痛天，咽喉干痛，43大便干结查体两小腿伸侧见散在红斑，色鲜红光亮，触之可扪及皮下结节，舌红少苔，脉数诊断瓜藤缠（阴虚毒热）治则养阴清热，活血化瘀处方四妙勇安汤加味生地黄玄参银花连翘当归鸡血藤赤芍30g,15g,15g,10g,10g,15g,10g,白花蛇舌草牛膝北豆根甘草30g,10g,10g,15g二诊月日）体温恢复正常，双下肢皮下结节明显消退，疼痛消失，未完全消退的红（1018斑转为淡褐色，舌红苔薄白，脉细前方酌减清热解毒之品，加强活血通络的力度原方去白花蛇舌草、北豆根、赤芍，加桃仁连续服药周，皮疹完全消退，随访半年未复发15g,2（高尚璞）【验案】4张某，女，岁年月日初诊2820121215主诉双小腿红斑周1病史患者天前腹痛腹泻，在当地门诊按急性肠炎服药治疗后腹泻消失，一周前渐出现双15小腿伸侧结节样红斑，高出皮肤，灼热疼痛，双小腿肌肉、双膝关节疼痛，伴见发热，峰值

38.7C,咽痛，口干不渴查体双小腿多发对称性结节性红斑，直径高出皮肤，压痛明显舌质红，苔黄腻，

0.5〜

1.5cm,脉弦滑数实验室检查血常规白细胞中性粒细胞淋巴细胞血沉11X109/L,

72.31%,

27.37%反应球蛋白33mg/h,C-

8.76mm/Lo诊断结节性红斑（湿热痹阻）治则清热利湿，化斑通络处方方药组成金银花玄参当归赤芍川尊慧饮仁半夏络石藤15g,15g,15g,15g,15g,30g,9g,川牛膝陈皮连翘桔梗桃仁齐水煎服日齐打分早晚两次服嘱其15g,12g,12g,12g,9g,9g61注意休息，多饮温开水二诊年月日）发热减轻，体温峰值无咽痛，红斑如前，未再出现新的红（

2012122037.4C,斑，疼痛减轻，诉服药后大便澹，舌质红，苔黄，脉弦滑数中药调方金银花当归15g,15g,茯苓白术川苟蔗松仁清半夏川牛膝陈皮剂，水煎服，日剂，15g,20g,12g,30g,9g,12g,12g61分早晚两次服三诊年月日）红斑减轻，部分红斑消失留有轻微色素沉着，无发热及关节肌肉（20121227疼痛，大便正常，舌质尖红，苔薄黄，脉弦细考虑邪气渐去，正气尚未恢复，治疗以益气养血通络为法方用自拟益气养血汤加减方药党参当归黄黄丹参鸡血藤20g,15g,15g,30g,30g,赤小豆川牛膝通草茯苓山药甘草剂，水煎服，日剂30g,15g,10g,15g,20g,9g151（曹玉举）【验案】5程某，女,岁年月日初诊232002830主诉结节性红斑余年，疼痛加重个月余101病史患者年前因居处寒冷潮湿，双下肢小腿伸面出现红斑，按之疼痛，并逐渐累及上肢、10腰背部，反复发作，曾中西药长期门诊治疗未效冬重夏轻，病情加重与月经周期有关神疲乏力，体虚易感冒，烦躁易怒，腰膝酸冷，四肢不温，经期少腹冷痛，得温痛减，月经色黑夹块，二便正常查体双下肢小腿伸面疔疮样红肿结块枚（踝关节周围小腿后侧下端尤重），形如梅核，4〜5按之疼痛，压之褪色，遇温减轻，遇寒加重小腿后侧下段可见环状瘀斑，色紫黯，上肢及腰背部偶见少量红斑舌质暗红，苔中根厚腻，脉细稍数诊断瓜藤缠（寒湿痰瘀）治则祛风除湿，补益肝肾，化瘀通络排毒处方独活桑寄生细辛川苜当归尾炒杜仲熟地黄怀牛膝炒山15g,30g,3g,30g,15g,30g,20g,15g,药酒白芍柴胡鹿角霜金银花（炒炭）桂枝五灵脂蒲黄冬桑30g,30g,15g,20g,15g,10g,15g,15g,枝炙黄芭菟丝子制附片蜕螂虫丝瓜络车前子赤茯苓姜、30g,80g,30g,15g,10g,10g,30g,25g枣为引，嘱其避风寒潮湿，适当休息，抬高肢体以减轻局部水肿二诊服药齐病情明显减轻，双下肢红斑疼痛减轻，仍有咳嗽、乏力、困倦、怕冷，但较7IJ,前好转，舌暗苔白上方制附片由增至鹿角霜增至继服齐」15g20g,30g,7I三诊患者自述服药齐精神爽快，无明显不适，畏寒减轻，气力较前大增，腿部仍有红14IJ,斑沉着，压之不痛，且较前变软，大便偏干，牙龈肿，月经色黑夹块，舌质瘀黯效不更法，原方去蜕螂虫，加生地黄继服齐20g,71J四诊（年月）月内患者门诊间断中药治疗，陪朋友就诊时，自述双下肢红斑消退，2002123无疼痛，健康如常人（郭玉梅）【验案】6张某，女，岁年月日初诊301999830主诉双下肢出现红斑两天病史患者两天前双下肢出现红斑，伴红肿疼痛伴有轻微的关节疼痛，余无明显不适自诉发病一个多月前，因天气炎热而夜卧地板半个多月查体双下肢可见处结节红斑，最大最小红肿压痛明显舌红苔薄53cmX3cm,

1.2cmXL3cm白，脉沉细诊断暑湿痹（祛邪利湿通络）治则清热利湿，养血通络处方宣痹汤加减杏仁意饮仁滑石连翘炒桅子秦芜炒白术10g,3g,15g,10g,10g,12g,10go二诊月日）服上方剂后，症状明显减轻，查结节明显变小，红肿疼痛消失，皮色较（956暗，舌脉同前处方在上方基础上加浙贝母炒桅子改为继服齐上各种症状进一步减10g,6g,4轻，未再继续服药一个月后复查，红肿热痛均消失，结节未触及，仅一处留有轻微的色素沉着，余无任何自觉症状治疗过程中未服用任何西药（张松青）【按语】中医认为结节性红斑病因病机为热毒入侵，血热充斥经脉，内则湿热下注，或脾虚气虚寒湿侵袭以致经络阻隔，气血运行不畅，瘀血凝滞由于瘀血受阻，阻碍气之流行，凝滞不通,故结聚而成红斑，伴局部作痛上述诸案无论清热除湿或祛风散寒除湿，均辅以活血通络、化瘀散结大法的治疗思想案结节性红斑是一种急性炎症性结节性皮肤病诱发本病的病因较为复杂，可能为细菌、病1毒感染引起，亦可以是某些自身免疫性疾病的皮肤症状或早期表现所致中医认为，本病是由于湿热或寒湿，阻滞筋脉，致气滞血瘀，经络不通发于肌肤所致本病采用活血通络为主，根据四诊辨证或辅以清热除湿，或辅以温阳除湿之法，再配合四妙为引经药，使药直达病所治疗本病，取得了一定疗效故临床必须详细辨证，湿盛则除湿为主；血分热盛则配合凉血解毒；寒凝为主则祛风散寒；疼痛明显则加强活血通络，还要积极查找病因，避免感染、环境影响、免疫功能失调等发病因素案主因是湿热内蕴，脉络灼伤，以致黯红色结节疼痛初诊用当归、赤小豆、青蒿、黄柏、苍2术祛湿热解瘀毒，用赤芍、牡丹皮、生地、生甘草、重楼、积雪草清热凉血解毒，牛膝活血通经解瘀兼引药下行，因久病入络，所以加露蜂房、威灵仙辛通走络，用红枣、佛手片固护胃气，切中结节性红斑的病机，服药后症状改善显著二诊因自感乏力，去露蜂房、威灵仙两味辛散破气之药，加黄芭补气，又可以托斑外出，服药后诸症稳定，红斑基本已消三诊减重楼以防寒凉太过，稍加连翘、金银花清宣之品，以增透发通络之力，巩固疗效四诊虽症平稳，但舌质黯红，表明瘀毒还没消净，所以加黄芭鼓动气血，改赤芍为以加强凉血散血，复加白花30g蛇舌草以解血中之蕴毒，加独活者因其能行下焦可搜血中毒风，又促进血之运行，使血行不为寒凉所滞案中，四妙勇安汤为一首著名古方，原用于治疗热毒型脱疽，具有清热解毒，活血止痛功效3该案作者将其灵活化裁，应用于皮肤科，认为凡肌肤出现急性红斑鳞屑、红斑结节、紫瘢、局部皮温升高，或痒或痛，或伴有咽干发热，舌质红绛或干红少苔，脉滑数或弦滑，四诊合参辨证有阴虚热毒血瘀证者，应用本方皆有良效本病多系湿热下注瘀阻经络而发，病程缠绵难愈本病的早期或进行期，常可见阴虚毒热之证，治疗用四妙勇安汤加减以养阴凉血，清热解毒，活血化瘀，毒热炽盛者可加黄连、黄柏、水牛角等诸药合用使热清毒祛,阴液恢复，症状自除案结节性红斑病机主要是湿热内蕴，兼见瘀血、痰浊湿热与正气相搏，发于肌肤；湿热痹4阻经络，气血不通，见关节疼痛；热邪灼伤津液，化湿成痰浊，瘀结为肿核结节性红斑主要是本虚标实证，病位在气血、皮肤治疗在急性期以祛邪为主兼扶正，缓解期以扶正祛邪并重或扶正兼祛邪用药时要做到扶正不碍邪，祛邪不伤正急性期，结节鲜红，灼热疼痛，伴见发热，关节疼痛，口干不渴，咽痛，舌质红，苔黄腻，脉滑数治疗以清热利湿,化斑通络为法方用自拟化斑汤，缓解期，结节红斑色淡，反复出现，压痛不明显，无发热，关节肌肉疼痛，身困乏力，舌质淡暗，苔黄，脉细数此时邪气渐去，正气尚未恢复，治疗以益气养血通络为法方用自拟益气养血汤用于缓解期治疗案始发为正气不足，风寒湿邪侵袭，与气血搏结，致寒湿血瘀阻滞经脉，瘀为有形之邪,结5为斑块，形如梅核《素问•逆调论》所谓“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用”故首先要从气血着手，以四物汤合桂枝汤养血和血调营卫，用大剂量的炙黄英运行一身之气，补气行血；患者起病于余年前感受寒湿之邪，病程日久，久病及肾，久病必10瘀，故以独活、桑枝祛风除湿；桑寄生、牛膝、杜仲、菟丝子、怀牛膝、鹿角霜、制附片等补益肝肾，强壮筋骨；柴胡、白芍、五灵脂、蒲黄、蜕螂虫等舒肝活血；车前子、赤茯苓化瘀利水全方共奏祛风除湿、补益肝肾、化瘀通络之效案中的“宣痹汤”出自《温病条辨》，用于治疗“湿聚热蒸，蕴于经络”的“湿痹”在诊治6本病的过程中，首先从中医学的整体观出发，结合自然界的时令气候，认为本病系暑热下迫，地气上蒸，加之久卧湿地，湿热交结，用阻经络，致使气血运行不畅，而发生潮红疼痛肿块故拟清热利湿、养血通络之法方中杏仁宣开肺气，使气化则湿化；木防己、慧彼仁清热祛湿有良效；木瓜舒筋活络，现代研究证明其具有抗炎、抗风湿、镇痛的作用；桅子、连翘、滑石清热利湿；半夏辛温通降以行水湿；秦无、桑枝祛风湿，通利关节，通络止痛;炒白术、茯苓健脾渗湿；当归、赤芍、生地，清热凉血，活络通血；浙贝软坚散结通览全方，以祛邪利湿通络为主，而佐以扶正，使邪祛而正自复六参考文献.罗勇范永升教授治疗结节性红斑经验.光明中医，1・2010,253370-

371..高尚璞，蒋俊青，关杨.四妙勇安汤类方在皮肤科的应用举隅,中国中西医结合皮肤性病学杂2志，2004,3298-

99..曹玉举，张素梅，宫顺国,李哲萍主任医师治疗结节性红斑经验,中国中医药现代远程教育，32013,

111491.,郭玉梅,苏春燕.解建国教授疑难病治验则.河南中医，442004,24321-

23..张松青,宣痹汤治疗结节性红斑.陕西中医学院学报，52000,

23244.。