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第十一节毒蛇咬伤
一、毒蛇咬伤临床治疗撷耍近年来,毒蛇咬伤的治疗研究进展较快,特别是通过中西医结合方法的救治,使过去很多难以抢救的危重型蛇伤患者得以抢救成功现根据1990年5月份在浙江省宁波市召开的第四届全国蛇伤学术交流会会议资料,将毒蛇咬伤临床治疗的几个主要问题介绍如下
(一)危重症的抢救毒蛇咬伤除引起局部的创伤外,危及患者生命的主要原因是导致不同程度的呼吸麻痹、循环衰竭、急性肾功能衰竭、休克等严重的并发症因此,危重并发症的预防和治疗,与毒蛇咬伤的救治成功与否直接相关由于蛇毒类型的不同,危重症可表现为不同脏器的损害和功能衰竭,但在多数情况下,是相互联系、互为因果的虽然临床所见并非都发展到危重阶段,但从各家的报道来看,危重症的发生率仍是较高的吴为雄对415例蝮蛇咬伤的统计表明(按1966年全国毒蛇咬伤分级标准)中型238例,重型47例,危型14例,危重型占
14.7%,可见危重型的蛇伤患者在临床并不少见据胡可对582例蝮蛇咬伤的患者统计表明,早期及时有效的治疗是预防并发危重症的关键一旦并发危重征象,应有的放矢,兼顾整体,积极进行抢救L呼吸麻痹的处理银环蛇、金环蛇、海蛇的蛇毒为神经毒,蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇的蛇毒为神经、血循混合毒神经毒的类型不同,其造成呼吸麻痹的机理也迥异,但都是阻断神经肌肉接头的传导,引起呼吸肌弛缓型麻痹,最终导致呼吸衰竭、缺氧性脑病、肺部感染及循环、肾功能衰竭,若不及时抢救多发生死亡呼吸麻痹是神经毒和混合毒最常见和起始的并发症,因此对它的预防和治疗至关重要目前,国内对蛇伤所致的呼吸麻痹尚无特效方法,预防和减轻呼吸麻痹成为一个亟待解决的问题根据临床所见,及时有效地解毒(包括抗蛇毒血清的应用、Q-糜蛋白酶和依地酸二钠的早期局部注射及中医抗蛇毒药物的应用)是预防和减轻呼吸麻痹的关键出现呼吸困难、明显缺氧和二氧化碳潴留症状时,要及时做出诊断,采取有效的救治措施有效的救治方法就是人工呼吸,同时积极进行解毒和预防其他脏器损害
(1)人工呼吸通常采用面罩加压、气管插管、气管切开等方式神经毒所致的呼吸麻痹,主要是外周性的因此,人工呼吸的关键在于依靠人工辅助控制呼吸,帮助患者维持正常的呼吸功能一般使用气动或电动式入工呼吸器来维持患者呼吸,最佳者为同步人工呼吸器若气管插管48小时还不能恢复自主呼吸时,须行气管切开有研究用气管插管方法抢救14例患者,均获治愈亦有人提出气管切开应不失时机地及早进行,然后进行人工呼吸理由是蛇伤患者呼吸道分泌物多,又伴呼吸麻痹,早期切开可解除呼吸道梗阻;呼吸困难、缺氧可导致一系列并发症,形成恶性循环,延误抢救时机另有研究以这种方法为主,抢救成功9例蝮蛇咬伤所致呼吸麻痹的患者当气管切开实施人工呼吸后,其管理又成为抢救的关键患者自主呼吸停止甚至可达十余天之久,故除了全身管理,如补充水电解质、热量、保护肝肾之外,在人工呼吸方面主要是注意吸痰和球囊控制两个方面吸痰一般15〜30分钟1次,每次吸痰不超过30秒钟吸痰前可向气管套管中滴入生理盐水、Q-糜蛋白酶、透明质酸酶等用以稀释痰液,吸痰后可滴入抗生素溶液以防感染气管插管内套管每4小时清洗1次,以防结痂球囊控制一般保持在14〜16次/分,压力低、频率过慢,则供氧不足压力过大,则会引起胸内压力增高,血液回流受阻,导致循环障碍长期正压人工呼吸时,氧浓度应在40%以下,以免引起氧中毒患者呼吸肌功能恢复正常,肢体肌力达ni级,腱反射引出后,可作为拔管的条件
(2)呼吸兴奋剂的应用当出现呼吸困难或经救治后出现神经反射,有微弱自主呼吸时,给予呼吸兴奋剂是必要和有益的常用药物有尼可刹米、洛贝林、二甲弗林、利他林等如患者应用呼吸兴奋剂后,呼吸困难无改善,即应停用长时间、大量给予呼吸兴奋剂,徒增氧耗,故属有害无益,甚至会引起抽搐周氏报道以呼吸兴奋剂为主,救治银环蛇咬伤所致呼吸衰竭,所用药物是洛贝林和尼可刹米用药原则是早期、小剂量、多次重复、适时减量本法安全、简单、便廉,适合基层及野外急救使用此外,在处理呼吸麻痹的时候,要注意保护其他脏器如心、脑、肝、肾等功能,同时要积极地中和及解除体内残存的蛇毒,相应的抗蛇毒血清及中成药的应用是非常必要的
2.心衰的处理各种蛇毒对心血管系统都有或多或少、直接或间接的毒性作用如眼镜蛇蛇毒中的心脏毒,可损害心肌细胞的结构及其功能它可使哺乳动物的心脏发生短暂兴奋后转入抑制,出现心搏障碍、心室纤颤、心肌坏死,最后死于心力衰竭但一般蛇伤出现心力衰竭的原因除蛇毒直接造成的心肌损害外,尚有多种综合因素,如感染、电解质紊乱以及输液和补钠过多、过快等神经毒所致的呼吸麻痹,导致心脏缺氧性功能障碍及损害,更是发生心衰的常见原因对30例银环蛇伤危重症的抢救研究发现,有13例(
43.3%)出现循环系统紊乱,其中死亡3例均是心脏停搏复苏无效所致心衰抢救除注意改善心肌代谢、控制输液量、纠正电解质紊乱外,强心利尿仍为基本治疗手段有研究发现选用毛花背C、速尿剂收到较好疗效对于阵发性室上性心动过速,心率大于160次/分,心电图P波不清,QRS波变窄,可选用维拉帕米频发室性早搏多与缺氧、低血钾有关,在调节血钾、供氧的同时,可选用利多卡因心搏骤停,可行胸外中下段捶击、胸外心脏按压、胸外电击除颤以及肾上腺素lmg静注或三联针心腔注射,甚至胸内心脏按压,以期心脏重新起搏另外,在纠正心衰、维护循环系统功能的同时,要积极防治其他脏器的功能障碍,并积极进行解毒治疗
3.肾衰的处理混合毒及血循毒中的出血毒素可引起广泛的全身出血,甚至使肺、心、肾、肝、脑出血而致死亡;溶血毒素能直接或间接溶解红细胞,增加肾脏负担,导致血红蛋白尿;呼吸衰竭及心功能障碍缺氧,体内代谢产物增加,大量组织坏死溶解及蛇毒的其他毒性作用,都可影响肾脏功能,甚至发生肾功能衰竭临床所见以蝮蛇、烙铁头蛇、五步蛇、蛭蛇、海蛇等蛇毒伤并发肾功能衰竭为多见主要表现为茶色(酱色)尿,尿量减少(24小时V400ml),血钾升高、血液非蛋白氮(NPN)增高,蛋白尿或见管型,尿隐血试验阳性,尿比重降低,程度不同的酸中毒等胡可对254例蝮蛇咬伤患者的检查发现,有61例(24%)尿中出现蛋白及少量红细胞、白细胞,22例(
8.7%)血尿素氮、肌酎升高577例蝮蛇咬伤患者的研究中发现,有10例(
2.08%)并发急性肾功能衰竭者治疗蝮蛇咬伤并发急性肾损害者的研究表明,虽然并发急性肾功能衰竭的概率不高,但它在死亡病例中所占比例是很高的有研究报道的22例病例中,有4例(
36.4%)经多种治疗(包括血液透析)仍死亡可以说,积极预防和治疗肾功能损害,是治疗血循毒类毒蛇伤的重要环节临床所见肾脏在24小时内即可受损,出现血红蛋白尿;而肾衰常发生在伤后1周左右,预防和治疗可以从以下几个方面进行首先,要迅速减轻肾脏负担和预防脑水肿可用20%甘露醇注射液或速尿剂等药物利尿,加速毒物及有害代谢产物的排泄,避免血红蛋白沉积其次,要尽量碱化尿液,防止血红蛋白尿及酸性代谢产物对肾脏的损害可选用碳酸氢钠要及时应用肾上腺皮质激素,不仅可以抑制抗利尿激素,还可解毒、抗炎,抗过敏,增加机体的耐受性还可选用低分子右旋糖醉、能量合剂等,以保护和促进肾组织的修复再次,人工透析疗法是治疗肾功能衰竭的有效方法常用的方法有腹膜透析和血液透析有研究用血液透析治疗11例急性肾功能衰竭的蛇伤患者,成功7例,平均透析
7.3次;死亡4例,平均透析L5次该研究认为蝮蛇咬伤致肾衰者,分解代谢亢进,属高分解代谢型,利尿、导泻往往无效,而血液透析能有效地脱水,排除体内有害代谢产物,调节水电解质平衡,使患者安全度过少尿期,达挽救生命之功效若时机过晚,则预后较差
4.休克的处理休克是蛇伤的主要并发症之一五步蛇咬伤的危重患者常并发急性类DICo休克常和呼吸、循环、肾功能衰竭交相出现,互为因果,形成恶性循环蛇伤时要积极预防和纠正休克,这也是急救成功的关键所在首先,要积极纠正休克休克早期,应适当补液以维持水电解质平衡,同时给氧,保暖,止痛,镇静有效血容量减少时,可快速补充葡萄糖氯化钠溶液微循环障碍或衰竭时,可用右旋糖酎,早期用中分子右旋糖酎,中晚期用低分子右旋糖酎同时要纠正酸中毒,常用5%碳酸氢钠溶液,最好以血气分析结果为依据在此基础上要酌情使用血管活性药物,一般趋向是在扩充血容量后,应用扩血管药物(如多巴胺等),以解除小动脉痉挛,增加组织血液灌注必要时与血管收缩药(如去甲肾上腺素等)联合交替使用其次,积极解毒,中和体内残留毒素抗蛇毒血清可以有效地中和体内残留蛇毒,阻止毒素对机体的进一步损害,为机能恢复扫清障碍如精制五步蛇毒血清能有效地控制DIC的发展,降低死亡率中药辨证施治和中成蛇药的应用,对机体解毒及功能恢复有不可低估的意义再次,积极纠正酸中毒,调节水电解质平衡,防治其他重要器官的功能障碍和衰竭,是纠正休克必不可少的方面关于血循毒类毒蛇伤,特别是五步蛇咬伤输血的问题,目前尚有争论一般认为失血严重者,应少量多次输以新鲜血但黄坤成认为五步蛇伤早期输入新鲜血非但无效,反而使出血更严重原因是输入的新鲜血中的纤维蛋白被体内的蛇毒再次激活,又一次纤溶亢进,等于“火上加油”,故对血循毒类毒蛇伤患者的早期输血应持慎重态度5,肝功能损害的处理蛇毒进人体内,或多或少会对肝脏造成损害有研究对蝮蛇咬伤患者392例进行统计分析,伴有肝脏损害、谷丙转氨酶升高者94例(
28.3%)胡可对254例蝮蛇咬伤患者的肝功能检查发现,谷丙转氨酶升高者64例(25%)二者的结果相近,但尚未见严重肝功能损害的报道肝功能的正常与否,对机体整个功能状态极为重要,特别是处于毒素伤害的应激状态的机体更是如此故在蛇伤治疗中要注意保护和改善肝功能首先,要积极解毒、排毒,中和毒素,减轻肝脏负担及对肝脏的损害其次,要早期进行保肝治疗,如给予葡萄糖、维生素C、维生素B等治疗若肝功能损害较重,可酌情使用保肝药及能量合剂等,最好能结合全身情况,辨证施治,加服中药再次,要积极治疗其他重要脏器的合并症,纠正休克、酸中毒,调节水电解质平衡,抗感染等
6.多脏器功能衰竭毒蛇咬伤是一个全身性疾病,临床所见不单是一个脏器的功能障碍或衰竭,常常是多个脏器功能发生障碍以下为1987年广西梧州全国蛇伤急救学术会议通过的诊断标准脑意识障碍及抽搐心心搏骤停,休克[SBP<80mmHg(<
10.6kPa)]o肺呼吸困难,呼吸停止肝黄疸,胆红素>3mg/dL,SGPT>正常值2倍肾血尿素氨>60mg/dL,血肌酢>3mg/dL,或尿素氮日增25mg/dL胃肠道血红蛋白V3g/dL,或呕血、便血需输血者凝血系统血小板V50X小9/L或DIC据此标准,有研究对252例蝮蛇咬伤患者进行了分析,其中15例(6%)患者发生多脏器功能衰竭15例中,11例(
73.3%)患者发生两个脏器损害,2例(
13.3%)患者发生三个脏器损害,2例(
13.3%)患者发生三个脏器上损害并死亡死亡的2例患者,均为肺、肾、脑、心、肝五个脏器衰竭者,提示多脏器损害是死亡的主要原因在临床诊治中,要全面分析,整体考虑,注意保护和治疗各个脏器的功能,切不可偏废原则是应将如前所述的治法综合灵活地运用
(二)蛇伤溃疡的防治毒蛇咬伤发生慢性溃疡者,以眼镜蛇、五步蛇、蝮蛇咬伤为多有研究对253例眼镜蛇咬伤患者的诊治表明,有78例(
30.82%)发生了溃疡,占重型病例的
78.02%、危重型的100%胡可收治的254例蝮蛇咬伤患者中,并发慢性溃疡者8人,占3%五步蛇咬伤则更易并发感染,局部组织大面积溶解、坏死,发生坏疽、溃疡溃疡的发生,除蛇毒直接作用和感染因素外,早期的正确处理,占有非常重要的地位毒蛇咬伤后,立即使用烧灼、冲洗、蛇药局部涂敷、依地酸二钠或胰蛋白酶局部注射等,都是破坏蛇毒的有效方法另有通过对112例蛇伤患者的诊治发现,32例发生溃疡,均于咬伤后24小时入院,且未进行任何处理相反,23例患者在咬伤后1〜3分钟内使用火柴烧灼,只出现轻度全身中毒症状,未发现溃疡若有条件,早期局部注射依地酸二钠或胰蛋白酶,能够有效地减轻和预防全身中毒和溃疡的发生,因为依地酸二钠可与出血毒素所含的金属离子进行络合而解毒;胰蛋白酶为强力蛋白水解酶,直接接触可以水解破坏蛇毒结扎以能阻断淋巴和静脉回流但不妨碍动脉血流为宜,每隔15〜20分钟松扎1〜2分钟,以免肢体缺血坏死,在应用有效蛇药及彻底清创后可进行结扎蛇伤后为阻止蛇毒的迅速扩散,一贯主张进行局部结扎,而结扎与局部溃疡的发生有着密切的关系因此,有人认为蛇伤后只要解毒治疗和局部破坏蛇毒的措施得力,可不必结扎陈远辉通过对50例伤后结扎和23例伤后未结扎的患者的中毒程度并发症、局部反应、消肿时间、治疗时间进行对比发现,二者没有显著差异但目前普遍认为早期正确结扎是必要的对于蛇伤溃疡的治疗,各地使用中药治疗均收到较好的效果对于组织坏死或伤口感染,可按外科常规处理;对于伤口坏死广泛、愈合慢者,应先清除腐肉,然后用拔毒生肌散(冰片、轻粉、青黛、朱砂各1份,炉甘石4份,煨石膏、嫌龙骨各5份)江西中医药大学对多种毒蛇咬伤引起的创面有坏死组织、脓性分泌物多的228例患者,先用11000高锯酸钾溶液清洗创面,然后用各半丹(红升丹、烟石膏各等分为束)加黄柏制膏外敷以提脓祛腐;若创面新鲜、脓性分泌物少者,则用消炎生肌散(朱砂、广丹、二梅、儿茶、血竭、升丹各30g,飞炉甘石150g,共为细末)撒布截创面,治愈率达
98.7%
(三)抗蛇毒血清的应用抗蛇毒血清有单价和多价之分,前者只能治疗相应的一种蛇伤,但效价高,疗效好;后者可用于治疗两种以上的毒蛇咬伤,缺点是效价不及单价者高抗蛇毒血清是治疗蛇伤中毒的特效药,疗效确切;应用越早,疗效越好一般主张在伤后24小时内使用,若时间过长,特别是心、脑、肾等重要脏器已发生器质性改变时,则难以奏效我国生产的抗蛇毒血清,均为单价的,现已有针对蝮蛇、五步蛇、眼镜蛇、银环蛇、金环蛇、蛭蛇等的抗蛇毒血清其中蝮蛇、五步蛇抗血清对同科的一些蛇种的蛇毒成分有一定的交叉中和反应,如蝮蛇抗血清、五步蛇抗血清,可用于竹叶青、烙铁头蛇咬伤五步蛇抗血清每次4000〜8000单位,蝮蛇抗血清6000~12000单位,银环蛇抗血清5000单位皮试阴性者,可加入补液中静脉滴注,亦可用
0.9%氯化钠溶液30mL加抗蛇毒血清做静脉注射,约15分钟推完必要时在12小时内重复使用1次为了防止过敏,可在用药前将50%葡萄糖溶液20mL加地塞米松10mg静注若皮试阳性,则采用脱敏疗法,即在5%葡萄糖氯化钠溶液500mL中加入抗蛇毒血清1mL进行滴注,每分钟30滴,半小时后无反应则加入全部抗蛇毒血清,每分钟60滴至给药完毕需要注意的是,即使皮试阴性者,在给药后仍可能有过敏反应出现,治疗按抗过敏治疗处理若为过敏性休克,则应立即注射肾上腺素lmg,每10〜15分钟重复1次,直至改善抗蛇毒血清能中和蛇毒,从而阻断蛇毒对机体多系统器官功能的损害有人用放射性同位素碘进行示踪观察,发现抗蛇毒血清在血液内的药物浓度基本上与受累器官内的浓度一致,故早期应用会获得较好疗效,注射后能迅速使伤口炎症停止发展,中毒症状3〜5小时内主观改善,1〜3日内退清临床观察发现,抗蛇毒血清对轻、中型的蛇伤具有显著的疗效,而对重、危型者,单独运用则效果不理想但也有人认为在一定时间内,对某些毒蛇(如银环蛇)咬伤,增加抗血清剂量有效,而某些毒蛇(如五步蛇)咬伤效果就不明显所以抗蛇毒血清是特效药,但也不是万能的当毒蛇咬伤时间较长,心、肝、肺、肾等重要脏器已发生严重器质性损害时,即使应用大量的抗血清,也难以奏效因而它并不能取代中草药的解蛇毒治疗和必要的中西医结合综合治疗措施
(四)激素的应用肾上腺皮质激素具有消炎、止痛、抗毒、抗过敏、抗休克和提高机体应激能力的作用对于实验动物,可以提高耐蛇毒能力临床用于各种蛇伤的辅助治疗在国外曾被认为是仅次于抗蛇毒血清的有效药物,是除抗蛇毒血清之外唯一可以降低死亡率的药物用药原则以早期、短期、大剂量冲击为宜一般选用地塞米松、强的松等在出现休克或重要器官损害时,皮质激素更是常用的辅助药物但要注意其副作用,防止感染等
(五)中医药治疗中医药治疗毒蛇咬伤历史悠久,积有极其丰富的实践经验,具有简、便、敛、廉的优点我国中草药资源丰富,在抗蛇毒血清治疗还不能全面普及的情况下,中草药治疗更具有其固有的优势,乐为群众所接受L蛇伤成药
(1)季德胜蛇药和解毒片(南通蛇药)适用于各种毒蛇咬伤,尤以蝮蛇咬伤效果较好其用法是首次剂量20片,先将药片捣碎,用50mL酒加等量温开水,调匀内服(不饮酒者和儿童,用量可酌减),以后每隔6小时服10片用于轻、中型患者,疗效可靠
(2)祈门蛇药片和祈门蛇药针祈门蛇药片,每次10〜14片,温开水送服,每日4次祈门蛇药针,每次30〜40mL,静脉推注,每6〜8小时1次,或以祈门蛇药针300〜200mL,加入液体内静滴该药经临床应用证明对五步蛇伤有较好疗效
(3)“A草”蛇药每次10片,每天4次,首次剂量加倍,重危症患者可酌情加大每次剂量或增加服药次数,不能服药者,可将药片粉碎以冷开水调后鼻饲连续服药至全身中毒症状消失,局部肿胀消退本药系单味草药制成,可用于治疗多种毒蛇咬伤
2.蛇伤中药复方中医治疗蛇伤是辨证论治为基础的,对蛇伤中毒中医辨证,一般分为风毒证、火毒证、风火毒证3型各地介绍的有效中药复方很多,兹介绍几则实用方剂如下
(1)祛风解毒汤;金果榄15g,徐长卿15g,青木香1g,白芷12g,细辛3g,甘草6g水煎服,每日1〜2齐本方具有祛风解毒作用,可用于风毒证(相当于神经毒蛇)咬伤的早期服用病重者加娱蚣、全蝎、菊花、蝉蜕
(2)祛毒散夏枯草60g,连翘30g,蒲公英30g,紫花地丁30g,白芷30g,生甘草1g本方具有清热解毒的作用,可用于火毒证(相当于血循毒蛇)和风火毒兼证(相当于混合毒蛇)咬伤的患者服用病情危重者随证加半边莲、生地黄、生大黄、明矶等
(3)青龙三黄汤青木香15〜20g,龙胆草、黄苓、黄连、黄柏各15g,生大黄10〜30g,半边莲30〜60g,僵蚕10g,白芷15g,麦冬15g,天花粉10〜20g,炮山甲10〜15g水煎服,每日1齐重症1日2齐I」本方具有祛风、清热、泄毒的作用,可用于风火毒兼证(相当于混合毒蛇)蛇伤患者,也可以加减用于风毒证或火毒证者以上所介绍的中药复方为临床应用疗效比较可靠者但毒蛇咬伤症情变化多端且发展快,因此,在治疗中除一般较轻的患者外,都不宜偏执一方一药,而应根据具体病情,随证灵活加减,必要时要配合其他治疗手段,才能确保疗效
二、毒蛇咬伤证治六法毒蛇咬伤是农村中夏秋季常见的急症之一现从中医辨证论治的角度概述其治法和常用方药供参考毒蛇按其所含蛇毒的主要毒性作用,一般分为神经毒、血循毒和混合毒(既含神经毒也含血循毒)3类我国常见的10种主要毒蛇中,属神经毒类的有银环蛇、金环蛇、海蛇,属血循毒类的有蜂蛇、五步蛇(尖吻蝮)、竹叶青蛇、烙铁头蛇,而眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇则属于混合毒类各种毒蛇咬伤后出现的中毒症状不同中医将各种不同的中毒症状分为3种基本证型,即风毒证、火毒证和风火兼证风毒证见于含神经毒的毒蛇咬伤,其症善行速变,具有“风”邪致病的特点,以全身中毒症状为主,而局部的红、肿、疼痛和出血却不明显患者常有头晕眼花,眼睑下垂,复视,张口、吞咽困难,舌强语骞,流涎,肢体麻痹,筋骨疼痛等症状和体征中毒严重者还可出现呼吸麻痹,痉挛抽搐,昏迷,瘫痪等火毒证见于含血循毒的毒蛇咬伤火毒损伤津液,灼伤络脉,侵犯营血表现为伤肢迅速肿胀、疼痛,出现水疱、血疱、皮下瘀斑、淋巴结肿痛、伤口出血,甚至组织坏死、溃烂等若全身中毒则有发热,烦躁,口渴,便秘,尿赤,眼、鼻、齿龈出血,咯血,尿血,心悸气促,肢冷汗出,甚至昏迷等风火兼证见于含混合毒的毒蛇咬伤,具有风毒证与火毒证的特点局部可有红肿疼痛,水疱、血疱,瘀斑,组织坏死等;全身症状有头晕眼花,眼睑下垂,复视,胸闷心悸,呕吐腹痛严重时也可发生呼吸麻痹,抽搐,昏迷等蛇伤中毒的治疗是以清解蛇毒为大法,但由于蛇种的毒性不同,中毒有轻重,人体抵抗力有强弱,病情有缓急,所以在治疗用药时要根据辨证,抓住主要矛盾,采用不同的解毒、排毒途径来达到治疗目的现将常用的治蛇伤解毒六法列举如下(-)通便解毒即用通里攻下的药物,导蛇毒自大便而泄的治疗方法适宜于蛇伤早期、体实便结者民间蛇医很重视这一治法,有“治蛇不泄,蛇毒内结”之说蛇毒是一种阳邪,最易传变入里、涸结胃肠、内攻脏腑因此在蛇伤早期通泄大便可导毒下泄,避免蛇毒内结与内犯脏腑若在病程中遇到大便秘结、腹胀、腹痛时,是蛇毒内结阳明的表现,更要及时通便导泄,排毒于外根据中医脏腑相关的理论,肺与大肠相表里,大肠实热可上迫于肺,通肠腑可以宣肺壅蛇毒内犯于肺,痰热壅盛之时,在清肺化痰药中伍以泄肠通便之药,有釜底抽薪之妙常用通便解毒药如生大黄、玄明粉、千金子(续随子)、嫩乌柏叶、莺尾根等民间在蛇咬伤后即服麻油或菜籽油30〜50mL,也有通便解毒的作用但通便要中病即止,不能久用,以防伤阴失津代表方剂通泄解毒汤半边莲30g,蒲公英、金银花、紫花地丁各15g,白芷、槟榔、明矶、生甘草各10g,生大黄(后下)、玄明粉(冲服)各12g水煎服适宜于各种毒蛇咬伤的早期
(二)利尿解毒即用渗利小便的药物促使蛇毒从尿液排出的解毒方法利尿是排泄体内毒物的最主要途径肾主水,是泌尿的主要器官进入体内的蛇毒以及人体代谢的产物都要依靠肾脏从尿路排出一旦小便不利,不但蛇毒无出路,还可造成蛇毒犯肾,导致急性肾功能衰竭的严重后果,出现尿闭、全身浮肿、呕吐、昏迷等利尿既可排毒,亦能护肾因此治疗蛇伤不论在早期还是在整个治疗过程中,都要注意利尿解毒但在后期蛇毒已去而有阴虚者例外常用利尿解毒药有半边莲、半枝莲、白茅根、车前草、淡竹叶、龙须草、三白草、鱼腥草、琥珀等代表方剂清利解毒汤半边莲、鲜茅根各30g,车前草、蒲公英、生地各12g,桅子9g,牡丹皮6g,生大黄12g(后下)水煎服适宜于火毒证之尿少尿闭者
(三)祛风解毒即用祛风解表、行气活血的药物畅通血脉,疏表发汗,使风毒从汗而泄,这是治疗风毒证的重要治法“诸风掉眩,皆属于肝”,“诸暴强直,皆属于肝”,肝主风,主筋,开窍于目风毒重者往往造成蛇毒犯肝,出现双目直视、口燥、项强、痉挛抽搐、昏迷、瘫痪等内、外风相扇之候,所以祛风解毒法还包括使用镇肝息风药和虫类走窜药的内容风毒蛇咬伤出现头晕目眩、畏冷、身痛、无汗,属风毒在表,治宜解表发汗,常用药物有七叶黄荆、羌活、防风、白芷、川莺、徐长卿、青木香等若风毒侵犯肝经则出现强直抽搐、不时惊厥等症,治宜镇痉息风常用药物有珍珠母、钩藤、羚羊角、夏枯草、白芍、菊花、石决明等至于娱蚣、全蝎、僵蚕、蝉蜕、地龙等虫类药,因其善于走窜,搜剔经络,又有“以毒攻毒”的作用,可祛风镇痉,对蛇伤后期遗留的筋脉挛急、肢体痛麻、功能障碍亦有疗效,故常列为治风毒证的必用药此外,“治风先治血,血行风自灭”故对于风毒证的治疗也常配伍活血行气药,如归尾、赤芍、川葛、白芷、木香之类代表方剂息风解毒汤半边莲60g,白芷10g,菊花30g,娱蚣2条,钩藤(后下)、夏枯草、龙胆草各10g,生甘草3g,珍珠母30g,蝉蜕
4.5g水煎服
(四)清热解毒即运用清热泻火的药物,以清解蕴结于表里、脏腑的蛇毒这是治疗火毒证、风火兼证必用之法在风毒证中常与祛风解毒相伍使用中医有“诸热督痣”“诸逆冲上”“诸躁狂越”“诸病的肿,疼酸惊骇,皆属于火”之论火为热之极,而心主火、主血脉、主神明,所以火毒之邪容易灼伤营血、内陷心经和蕴结于肝、肾、肺、脾诸脏蛇咬伤后出现的伤肢红肿热痛,水疱,血疱,淋巴结肿痛,溃烂以及恶心呕吐,便秘尿赤,全身瘀斑,口鼻出血,甚至高热神昏等症,从病理属性上都是一些阳热表现,治疗均宜清热解毒常用清热解毒药有黄连、穿心莲(斩蛇剑)、天花粉、龙胆草、金果榄、半边莲、金银花、辣寥草、败酱草、蒲公英等此外也可根据蛇毒入里的脏腑见证用药如牛黄、黄连、竹叶清心热,龙胆草、桅子、夏枯草清肝胆之热,黄苓、桑白皮、芦根清肺热,知母、黄柏、篇蓄清肾与膀胱之热,大黄、天花粉、蒲公英清胃肠之热等但清热亦不宜过剂,须注意苦寒伤胃,化火伤阴代表方剂清热解毒汤半边莲60g,金银花15g,连翘10g,蒲公英12g,广木香6g,生大黄12g(后下),黄连3g,生甘草6g水煎服适宜于各种毒蛇咬伤而见热象者
(五)凉血解毒即用清营凉血的药物,以清解侵入营血的蛇毒“营分受热则血液受劫”,邪热“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”,所以凉血解毒也属于清热解毒的范畴,但此类药物偏重于清营、凉血、止血含血循毒的毒蛇咬伤后,蛇毒深入营血,出现伤口流血不止,大块瘀斑,甚至吐血、血丑血,二便下血,舌质红绛,迫血妄行时,急需运用此法“血以流动为贵”,若热毒在里,则血与热毒相搏结而不行,导致血瘀“瘀血不去则新血不生瘀血的存在又影响血液的化生和自身止血功能,因此凉血解毒一法,除凉血外尚包含祛瘀与止血的意义常用的清营凉血药物有鲜生地黄、牡丹皮、旱莲草、抱石莲、白茅根、犀角等,常用的祛瘀药物有丹参、桃仁、赤芍、田
三七、血竭、五灵脂等,常用的止血药物有槐花炭、大蓟、小蓟、蒲黄炭、地榆、仙鹤草等代表方剂加减犀角地黄汤犀角3g(可用水牛角60g代替),鲜生地黄30g,金银花12g,焦桅子10g,射干
4.5g,牡丹皮、赤芍、生甘草各6g水煎服
(六)护心解毒即用托里护心、强心解毒的药物预防和治疗蛇毒内陷心经的治法它包括护心解毒、清心解毒和强心解毒三方面的内容毒蛇咬伤不论风毒、火毒、风火毒,若中毒严重均可造成蛇毒攻心之候,所以治疗蛇伤要特别重视这一治法的运用蛇伤早期或当患者出现胸闷呕吐之时,要内服护心解毒的药物,如乳香、白矶、虫白蜡、万年青、珍珠、绿豆、甘草等民间流传的在蛇伤后即饮酸醋1碗,谓可使蛇毒不随血走,延缓蛇毒发作,也是护心解毒的方法若一旦蛇毒攻心、窍闭络阻,出现高热烦躁、神昏澹语、舌色红绛、脉象滑数,甚至惊厥动风时,则宜清心、开窍、解毒,可用安宫牛黄丸(成药,由牛黄、郁金、犀角、黄连、黄苓、山桅子、雄黄、朱砂、珍珠、麝香、冰片组成)或牛黄清心丸(成药,由牛黄、朱砂、黄连、黄苓、山桅子、郁金组成)若蛇毒攻心、心气受损,出现面色苍白、心悸气促、大汗淋漓、四肢厥冷、血压下降、脉微欲绝等心阳虚脱之症时,则须急用参附汤(人参、附子)以强心回阳;若属气阴两伤,证见心悸气短、四肢微温、舌红绛,脉细数无力时则宜强心益阴,常用生脉散(西洋参、麦冬、五味子)等代表方剂白芷护心散白芷30g,雄黄、生甘草各15g,乳香9g(去油),共研细末,每次开水送服10〜15g适宜于蛇伤早期服用,可起预防蛇毒攻心的作用以上为中医辨证治疗毒蛇咬伤的常用方法临床如能依证选用则能加强机体解毒、排毒能力,预防并发症,促进康复至于蛇伤后期,邪毒已去而气血未复,津液亏损时,则可按辨证原则(益气养血,或调补脾胃,或滋养肺胃之阴)治疗其法与一般内科杂病治法相同
三、蛇毒中毒后遗神经衰弱2例报告蛇毒中毒后遗神经衰弱,临床上较为罕见谭新华教授于1991年曾遇2例病例,现整理报告如下
(一)验案举隅案例1董某,男,40岁,农民,湖南省岳阳县人1991年6月,患者因其子被蝮蛇咬伤,即给小孩做口吮吸排毒,2小时后感喉头不适,牙龈出血,头晕头痛,四肢乏力,全身酸痛,烦躁不安遂往岳阳化工总厂职工医院求诊,诊断为“蛇毒中毒(蝮蛇毒)北经中西药治疗8天(药物不详),诸症基本消失但20余天后,又感头晕头胀,失眠多梦,阵发性胸闷、憋气、心慌、四肢乏力、食欲减退、不能从事劳动,乃专程前来求治就诊见,除上述症状外,舌微红苔黄,脉弦微数予以清热解毒、凉血止血之中药治之服药12剂后,上症大为减轻但近3个月来,感头昏脑涨,失眠多梦,精神抑郁,小便频数、阳事不举怀疑蛇毒入脑入肾,再次前来求诊,于1991年9月23日以“蛇毒中毒后遗症”收入院治疗入院时检查体温37℃,心率88次/分,呼吸频率20次/分,血压105/83mmHg神清,查体合作,全身皮肤巩膜无黄染、无瘀斑,双肺音清晰,未闻及干湿性啰音,律齐无杂音,腹软,肝脾未扣及,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,双下肢无凹陷性水肿血常规血红蛋白
12.5g/L,白细胞计数6X109/L,中性粒细胞比例
0.65,淋巴细胞比例
0.34,嗜酸性粒细胞
0.01X109/Lo尿常规(-),粪常规(-),胸透无异常,心电图正常,肝功能各项均在正常范围舌微红苔薄黄,脉弦滑入院后诊断蛇毒中毒后遗神经衰弱予疏肝解郁、清热泻脾之法治之拟逍遥散合泻黄散加减柴胡10g,当归10g,赤芍10g,茯苓10g,白术10g,蕾香12g,桅子仁10g,泽泻10g,川楝子10g,防风6g,甘草5g,天花粉15g6齐IJ,每日1齐IJ,水煎服配合心理治疗,给予劝导、安慰经治疗后,诸症大为减轻,稍觉头晕乏力,阴茎勃起不坚上方续服6齐I」,共住12天,诸症消失而痊愈出院随访3个月,一切正常案例2肖某,男,43岁,农民,湖南省邵阳县人1991年10月28日初诊患者因捕捉银环蛇时左拇指被咬伤,当时未做任何处理,3小时后出现头晕乏力、视力模糊、胸闷不适等中毒症状,自服“蛇药”3天而愈2个月后,感头晕头痛,失眠多梦,喉痒咯痰不爽,四肢无力,周身麻木至广州、福建等地多家医院求医,服中药、西药无效,遂于1992年9月28日前来求治就诊时见精神萎靡,头晕头痛,睡眠欠安、口干口苦,食欲欠佳,舌淡红苔薄黄,脉弦微数血常规、尿常规、便常规、心电图、肝功能、肾功能检查均正常诊断蛇毒中毒后遗神经衰弱予逍遥散合泻黄散加减治疗处方柴胡10g,当归10g,白术10g,赤芍10g,蕾香10g,桅子10g,泽泻10g,郁金10g,天花粉15g,茯神12g,甘草5g配合安慰疗法,共服药8剂而告愈随访2个月,未再反复
(二)讨论本文报告的2例病例都有蛇毒中毒病史及症状,但经过系统的服药治疗,蛇毒应已排泄,已不是单纯蛇毒中毒症根据现代实验研究,蛇毒进入人体后,半小时内尿中排泄即达高峰,4小时后粪内排泄也进入高峰,24小时内大部分可由肾和消化道排出体外,72小时基本排完因此,用蛇毒中毒来解释患者症状,于理不通然而,患者所出现的一系列症状,恰与“神经衰弱”一致,而这些症状,是因蛇毒中毒后遗留的,故称为“蛇毒中毒后遗神经衰弱”“神经衰弱”是神经官能症中最常见的一种其临床症状错综复杂西医认为是大脑皮层的兴奋过程与抑制过程失调所致中医虽无“神经衰弱”之病名,但本病所出现的系列症状,与肝的关系最为密切,当情志抑郁或精神过度紧张时,即可伤及肝,致使肝气失于条达,郁结不散,横逆犯脾而致头昏脑涨、四肢乏力、失眠多梦等症上述2例患者显然是在蛇毒中毒后,对蛇毒缺乏认识,产生恐惧心理,精神紧张,虑其中毒很深,致肝气郁结,横逆犯脾,因而出现一系列“神经衰弱”临床症状治疗上当以疏肝解郁为主,佐以清脾泄热,笔者采用逍遥散合泻黄散为主治之,切中病机,故能获效需要关注的是,此类患者单凭药物治疗很难达到完全康复的目的,且会增加患者的思想负担因此在药物治疗的同时,必须配合精神疗法,对患者进行劝说开导,帮助他们正确认识蛇毒的排泄途径、时间,使之放下精神负担,心情舒畅,为治疗创造有利条件,则预后良好。