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文本内容:
第三节前列腺炎
一、慢性前列腺炎临床诊疗体会慢性前列腺炎(CBP)包括慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛本病多发于青壮年、中年男性,是成年男性常见病、多发病,也是难治病目前我国对其发病率尚缺乏准确的统计,但有文献估计每年因该病而就诊的患者不少于500万人次,也有人初步估计35岁以上的男性中35%〜40%患有本病由此可见其发病率之高本病临床表现复杂,病情缠绵,常反复发作而难以治愈,严重者可导致不育,影响健康、工作和生活,给患者及其家庭带来很大困扰中医药治疗本病具有明显特色和优势,西医对本病治疗病因针对性强,探索本病的中西医结合综合治疗方法是提高其疗效的有效途径(-)中医对前列腺、前列腺炎的认识中医古籍无前列腺的名称,可纳入“精室”的范围根据其位置和生理功能应包括肾、膀胱、三焦等脏腑功能之中慢性前列腺炎根据症状多被古今文献归纳于淋、浊范畴国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断标准》已将其规范为“精浊”“精浊”之名始自《医碉》,谓:“有精浊、有便浊精浊出自精窍,与便浊之出于溺窍者大异其出不因小便,窍端时常牵丝带腻,如脓如哆,频拭频出,茎中或痒或痛,甚如刀割火炙,而小便自清,不相混也”王肯堂在《证治准绳•杂病•赤白浊门》中说“溺与精,所出之道不同淋病在溺道,故《医学纲目》列之肝胆部;浊病在精道,故《医学纲目》列之肾膀胱部J
(二)慢性前列腺炎病机的探讨
1.西医对慢性前列腺炎病因和发病机制的研究
(1)病原微生物感染慢性细菌性前列腺炎的病原菌多为革兰氏阴性(G-)杆菌,慢性非细菌性前列腺炎致病菌多为沙眼衣原体、解胭支原体、隐球菌等感染途径通过尿路的感染(感染尿逆流),直接扩散或淋巴途径,血行感染(少见)慢性细菌性前列腺炎主要感染途径是经尿道逆行感染,少数由急性前列腺炎迁延而致
(2)尿液逆流、感染膀胱颈、尿道内括约肌痉挛、尿液返流入前列腺,感染性前列腺结石、前列腺排泌功能障碍据临床和膀胱尿道镜发现,大多数患者都有尿道内括约肌的痉挛性功能障碍,尿流率降低成年男性中前列腺结石的发病率为中年人75%,老年人100%感染性前列腺结石可成为细菌存在的病原灶或引起复发性尿路感染
(3)心理性因素慢性前列腺炎的患者个体素质对本病的发病和疗效有较大的影响可分神经过敏症(前列腺神经症)身心健康问题,以及性功能方面的问题3类
2.中医对慢性前列腺炎病因病机的论述病因包括劳倦内伤,正虚邪侵,湿热蕴结,气血瘀滞病机为湿热为标,肾虚为本,气滞血瘀,且常体现在疾病的全过程,证候多为本虚标实如《景岳全书•淋浊》言“有浊在精者,必由相火妄动,淫欲逆精,以致精离其位不能闭藏,则源流相继,淫溢而下;热移膀胱,则溺窍涩痛,清浊并至,此皆白浊之因热证也……”说明本病相火妄动,内扰精室,移热膀胱,精道为病,兼及水道本篇又谓“便浊证有赤白之分,有精溺之辨凡赤者多由于火,白者寒热俱有之由精而为浊者,其动在心肾,由溺而浊者,其病在膀胱肝脾”指出精浊与溺浊病机之不同
(三)慢性前列腺炎的临床特点
1.病史发病大多没有急性前列腺炎的病史,病程缠绵,反复发作
2.主要临床表现
(1)排尿异常;
(2)疼痛;亏虚,无以濡润,水不涵木,则阴虚火旺主症腰膝酸软,头目眩晕,颜面时而烘热,失眠、多梦、记忆力下降,形体消瘦,阳事易兴,甚或强中不痿,精浊频出或有血精;舌质红,苔薄,脉细数治宜滋肾养阴,清泄相火,方选知柏地黄汤加减方中牡丹皮清血中伏火,甚者可加玄参以泻浮游之肾火,并加牛膝以引热下行,肝肾亏甚者可加女贞子、旱莲草协熟地黄以滋肾养阴案例4李某,32岁会阴、睾丸胀痛3年多3年前患者因过度房事后出现会阴、睾丸胀痛,偶有尿道口流出白液,伴腰膝酸软,头目眩晕舌质红,苔薄黄,脉细数证属阴虚火旺治宜滋肾填精,清泄相火方拟知柏地黄汤加减处方玄参20g,熟地黄20g,山茱萸15g,山药12g,泽泻10g,茯苓10g,牡丹皮10g,知母10g,黄柏10g,小蓟20g,牛膝15g,女贞子20g,旱莲草20g服药7齐上患者阴虚症状减轻,效不更方,治疗1个月,症状消失
(五)肾虚不固证此型多以性功能紊乱为主,由于素体肾虚或手淫频繁,病久失治,必致肾气亏损,阴病及阳,久则阴阳俱虚,不能固摄症见早泄、阳痿,遗精,腰膝酸软,头晕耳鸣,神疲乏力,时有下腹会阴不适,尿频,尿有余沥,排便或大便时尿道口滴白,稍有劳作则寒精自出、自汗淋漓肛门指检示前列腺体形态大小正常或缩小,质硬无压痛,前列腺液不易取出,镜检卵磷脂小体显著减少,白细胞>10/HP肾阳虚者兼见形寒肢冷、阴部湿冷、小便清长、舌质淡胖、苔白、脉弱,治宜温阳补肾,方选金匮肾气丸尿频滴沥者合缩泉丸,阳痿合二仙汤肾阴虚者兼见潮热口干、梦遗盗汗、手足心热、小便灼热、阳事易举、临事即痿、舌红苔少、脉细数,治以滋阴补肾,固精止遗,兼清余邪,方宜六味地黄汤合水陆二仙丹加减案例5陈某,31岁睾丸稍有坠胀,会阴部酸胀3天诉有慢性前列腺炎病史3年,经治好转,无明显症状因近日劳累后出现腰膝酸软,小便频数,淋漓不尽,阳痿早泄,食纳夜寐可,双侧腹股沟隐隐作痛,舌淡胖,苔白,脉沉细前列腺指检前列腺表面光滑质软,未扪及结节,边界清,中央沟存在前列腺液检查卵磷脂小体(+),白细胞0〜3/HP治宜温阳补肾,方用金匮肾气丸加减处方熟地黄12g,山茱萸12g,怀山药12g,茯苓10g,牡丹皮10g,黄柏10g,泽泻10g,附子6g,桂枝10g,枸杞子10g,杜仲10g,生蒲黄10g(包煎),五灵脂10g,菊丝子10g,甘草6g水煎服,每日1齐I」服7齐IJ,睾丸坠胀、会阴部酸痛减轻效不更方,服14剂后,坠胀、酸痛症状消失随访3个月,病未复发
(六)湿浊内阻证本型因脾胃运化功能失常,水湿内停,或因久服寒凉抑遏脾阳,久而反致湿浊内生,下迫膀胱精室,水道、经络不通,多见于慢性期症多见排尿不畅,尿末有白色浑浊分泌物滴出,腹痞胀,大便澹而不爽,腰能部坠胀,睾丸、会阴胀痛,舌质淡红,苔白腻,脉滑濡数治宜清湿利浊,方宜草薜分清饮加减,也可以仿《傅青主女科》完带汤、易黄汤,加入苍术、怀山药、黄柏、车前子、白果,健脾利湿案例6戴某,38岁少腹、腹股沟处坠胀不适2年有急性前列腺炎病史现患者少腹、腹股沟处坠胀不适,腰部隐隐作痛肛门指检示前列腺大小正常,有轻压痛患者性功能下降,常感疲乏无力曾用西药治疗效果不明显舌淡红,苔白腻,脉弦细证属湿浊内阻治宜清热利湿,补气行气方用谭氏经验方加减处方黄芭20g,茯苓20g,杜仲15g,鱼腥草20g,金钱草20g,荔枝核30g,川楝子15g,生蒲黄10g(包煎),甘草5g服药7剂,患者诸症均有改善仍以清热利湿、补气行气之法,佐以补肾,以巩固疗效
(七)肝气郁滞证此型多见于有忧郁倾向的患者,因情志不遂,精神郁闷,肝气郁结,气滞血瘀,郁久化热,内扰精室所致故症见小腹、腹股沟、会阴、睾丸胀痛,终日闷闷不乐,周身不适,头痛,失眠,苔黄,脉弦数治宜疏肝理气,清泄郁火,方选金铃子散合丹桅逍遥散加减止匕外,另有属寒滞厥阴者,症见少腹、阴囊、睾丸紧缩掣痛,脉紧,舌淡紫;治宜疏理厥阴,温散寒凝,方宜暖肝煎加减案例7商某,26岁,患者两肋下不适8年,觉憋胀感,常因情志不畅而发病2000年经当地医院检查诊断为慢性前列腺炎,曾用抗生素治疗,但仍反复发作现患者头痛,精神不振,健忘;两肋下、会阴及少腹部胀痛不适,勃起功能差,舌淡,苔腻,脉滑,两关独弦前列腺液检查白细胞(++)证属肝郁气滞治宜疏肝理气,清泄郁火,方选金铃子散合丹桓逍遥散加减处方川楝子10g,延胡索10g,柴胡15g,当归15g,白芍20g,甘草15g,茯苓10g,桅子10g,牡丹皮15g,炒白术10g,薄荷10g(后下)服药7剂即有改善,患者肋痛及局部疼痛略减,效不更方,遣方服药2个月余,情绪稳定,症状好转,疗效巩固,随访半年,患者无不适感
五、谭新华教授治疗前列腺炎经验谭新华教授诊治前列腺炎首辨病因病机,注重四诊,细分证型,根据多年临床实践认为前列腺炎的临床症状以肾、命门、膀胱为主线旁及诸脏腑,可分为10种常见证型湿热下注证、气滞血瘀证、脾虚气陷证、阴虚火旺证、肾虚不固证、湿浊内蕴证、热毒内盛证、肝气郁滞证、心脾两虚证和奇经受损证并介绍了各型的对应治则、方药加减等
(一)首辨病因病机前列腺炎是中青年男性的一种常见病、多发病,常与后尿道炎、精囊炎同时存在临床上可分为急性前列腺炎和慢性前列腺炎,从病理角度可分为细菌性、非细菌性前列腺炎,其中慢性前列腺炎最为多见急性期以发热、尿频、尿急、尿痛、会阴部痛为临床特点,病理改变主要是腺泡慢性白细胞浸润、组织水肿;慢性期则以会阴、腰舐、睾丸胀痛不适,尿道少量米沿样分泌物,尿频,尿意不尽为临床特点故慢性前列腺炎发病缓慢,常无明显的急性感染过程,但病情顽固、反复发作、缠绵难愈,病理改变主要是腺叶纤维增生、腺管阻塞及炎细胞浸润等本病属中医“白浊”“白淫”“热淋”的范畴为规范本病的病名,国家中医药管理局已明确本病名为“精浊”,经过多年的实际应用,已得到同业者认同对于本病病因病机,谭新华教授认为急性者多由外感六淫、嗜食醇酒肥甘,酿生湿热,注于下焦致病;慢性者多由劳倦内伤,诸如房劳过度,房室不洁,欲念不遂,相火妄动,湿热壅滞,气血瘀滞而成,再因疲劳、外感,饮酒、房劳等诱因而致反复发作谭新华教授常强调对于本病的诊治首当辨其病因病机,并指出《素向•痿论》中“思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛缓,发为筋痿及为白淫”的经文及前贤张景岳《景岳全书•淋浊》中“有浊在精者必由相火妄动,淫欲逆精,以致精离其位,不能闭藏,则源流相继,淫溢而下;热移膀胱,则溺孔涩痛,精浊并至,此皆白浊之固热也……”之论作为认识本病病因病机的密钥
(二)注重望诊切诊谭新华教授诊治前列腺炎,十分重视四诊,除详细询问病史外,尤重望诊与切诊对每位患者,必先观其体之肥瘦和面部气色、舌象,肥胖者多气虚而有痰,体瘦者多阴虚而有火,面赤口渴、心烦失眠者心火亢,目赤者肝火旺,胞睑肿者多脾虚,眼下青色者多属痰,眼周薰黑者多肾亏瘀阻,面目俱肿者肝肾俱弱,凡此种种再结合舌脉多有吻合如舌淡胖而边有齿痕者多脾胃虚寒,舌体瘦色红而无苔者多见于肾阴虚,舌苔黄腻者多为肝经湿热,舌根厚腻者见于湿热蕴于下焦舌质坚敛色苍或有瘀点多瘀滞阻络,此外长期应用抗生素者,舌体淡胖而无苔,此乃胃气受损之象,治必调摄中焦对于切诊必以虚实为纲,然后细辨其或弦、滑、濡、数等切诊除脉诊外,并结合现代解剖生理触诊阴囊、睾丸、附睾、腹股沟、会阴和直肠指诊检查前列腺,注意其大小,硬度,与周围组织关系,两侧是否对称,中央沟是否存在,表面光滑否,有无结节、疼痛感、囊性感常规化验检查前列腺液,扩展传统望、切诊内容,使医生更多了解病情,发现问题,减少漏诊、误诊谭新华教授强调临证必须注重为四诊,辨证才有依据、施治才会更有针对性,有利于提高疗效
(三)贵在辨证施治谭新华教授认为前列腺炎由于影响其发病的因素较多,故常病期缠绵、反复发作,久病则常累及诸脏,临床难以一方一药取效,必辨证施治才能提高疗效依其经验总结有以下10种证型,湿热下注证、气滞血瘀证、脾虚气陷证、阴虚火旺证、肾虚不固证、湿浊内阻证、肝气郁滞证前文已经详细论述,兹将谭新华教授对余下3种证型的辨证和对应方药介绍如下
1.热毒内盛证此证多有前列腺内小脓肿形成症多见尿频,涩痛,尿短赤而浊灼热,排尿困难或见血尿,甚至发生急性尿潴留,里急后重,胀急难忍、腰背会阴部疼痛,伴发热口渴,大便干燥,苔黄脉数此型乃急性发作,忌行前列腺肛诊,常规做周围血象化验,白细胞总数及中性粒细胞比值常升高治宜清热解毒,托里排脓,方选黄连解毒汤加败酱草、红藤、牛膝
2.心脾两虚证此证多见于慢性前列腺炎治愈后的恢复期,由性格内向、神经衰弱,或劳心伏案,而致心脾两虚出现诸多精神症状临床可见精神疲乏、头痛、失眠、多梦、厌食、情绪低落、性功能障碍等治宜补益心脾、养心安神,可选酸枣仁汤合甘麦大枣汤加减,辅以心理疏导;食欲不振、消化不良、便澹者,可用参苓白术散加减以健脾补心
3.奇经受损证奇经指冲脉、任脉、督脉冲脉为十二经脉之海;任脉总任一身之阴经,为阴脉之海;督脉总督一身之阳经为阳脉之海此证多因久病致肾阴阳俱虚,肾气不固,精血不充,其冲、任、督必虚症多见病程日久,头晕神疲,食欲不振,稍劳后尿道即有白色分泌物溢出,腰舐会阴部酸软、疼痛,下肢不温或厥冷,双膝无力,阴囊湿冷、阳痿、早泄、甚或滑精、寒精自出,舌淡胖、边有齿痕治宜温肾补督、固摄冲任,方宜右归丸、二仙汤、龟鹿二仙膏为主加减会阴部酸疼者,用《丹溪心法》大补阴丸;腰疼甚者,可选《医学衷中参西录》中益督丸(杜仲、菟丝子、续断、鹿角胶),均有良效
六、慢性前列腺炎中医辨治精要一一名老中医谭新华临证经验前列腺位于膀胱颈和尿生殖膈之间,是人体最大的附属性腺前列腺炎(Prostatitis)是由于前列腺受到微生物等病原体感染或某些非感染因素刺激而发生的炎症反应疾病按其发病过程和病理改变可分急性和慢性前列腺炎,临床以慢性前列腺炎(Chronic Prostatitis,CP)多见CP主要有慢性细菌性前列腺炎和非细菌性前列腺炎两种类型由于本病病机复杂,症状多样,病情缠绵,常反复发作而难以治愈,严重影响患者的生活质量谭新华教授对本病的治疗独具见解,临床常将其分为湿热下注、湿热瘀阻、肝气郁结、气血瘀滞、肾气亏虚、肝肾阴虚等证型,治法有扶正固本、利湿泄浊、理气止痛、活血化瘀、软坚散结、清热解毒等,临证辨治视其孰所偏重而加减治之,常获良效
(一)中医对CP的认识中医古籍无前列腺炎的病名,可纳入“精室”疾病的范畴根据其位置和生理功能(位于下焦,主藏精、主气化,既藏也泄)应包括肾、膀胱、三焦等脏腑功能之中CP根据症状多被古今文献归纳于中医学的“淋浊”范畴国家中医药管理局1994年颁发的《中华人民共和国中医药行业标准病证诊断疗效标准》已将其中医病名规范为“精浊”,并明确表述精浊是由肾虚或湿热瘀滞等病邪,下注于精室,导致以会阴坠胀疼痛、尿液常有精液溢出为主要临床表现的疾病中医古籍对“精浊”多有论述,如《证治要诀•白浊》指出“如白浊甚,下淀如泥,或稠粘如胶,频逆而涩痛异常,此非是热淋,此是精浊室塞窍道而结”此病多因酒色无度,败精瘀阻;或肾精亏损,相火妄动,败精夹火而出;或湿热流注精室;或情志不遂,肝气郁结;或肾气亏虚,气化无力而成常见阴茎口流出米泊样或糊状浊物,茎中或痒或痛,甚则如刀割火灼,而尿色自清临证当辨明而治之
(二)分型辨治谭新华教授根据其50余年的临床经验,将该病辨证分型及相应方药归纳如下
①湿热下注证,选用八正散合三妙散;
②湿热瘀阻证,选用前炎清方;
③肝气郁结证,选用丹桅逍遥散;
④气滞血瘀证,选用少腹逐瘀汤和前列腺汤;
⑤肾气亏虚证,选用肾气丸;
⑥肝肾阴虚证,选用知柏地黄丸合二至丸
1.湿热下注证症见小便灼热涩痛,尿黄混浊,尿道滴白,或有血精,射精痛,阴囊潮湿;伴见心烦口干,舌苔黄腻脉弦或滑数前列腺液常规检查示白细胞(++)以上或有脓球辨析湿热蕴结于下焦,致下焦湿热交蒸,气机不畅,症见尿黄浊、尿道灼热涩痛,或有分泌液溢出临床实际中,湿热蕴结之外还当辨明湿热孰所偏重
①若阴部潮湿可辨为湿热羁留;
②仅是白浊或尿黄、阴汗可辨为湿重于热;
③若以尿道灼热涩痛为主,又伴口干、舌红苔黄,可辨为热重于湿治法清热泻火,利湿通淋处方常用八正散合三妙散加减方解方中滑石、木通为君药,滑石味甘性寒,滑利窍道,清热泻浊,利水通淋;木通上清心火以除烦,下利湿热以通淋车前子、瞿麦、篇蓄助君药清热利水通淋,为臣药桅子、大黄清热泻火,使湿热从二便分消;苍术、黄柏取二妙散清热燥湿于下,直驱病所,除湿热淋浊;牛膝引药并引血下行,既能使药力直达病所,又祛邪而不伤正以上皆为佐助之药甘草护胃安中,制寒凉太过、伤中败胃之性,又可缓急止痛,还兼调和诸药之功,佐制而又使药之用诸药合用,达清热泻火、利湿通淋之效,使清利以祛邪,寒凉而不伤正有湿热不可拘泥于一方,而清利湿热之剂诸如二妙散、导赤散、五淋散、三仁汤、蕾朴夏苓汤、黄苓滑石汤、龙胆泻肝汤等均可量其湿热兼夹而因证选用
2.湿热瘀阻证症见尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿不尽,阴囊潮湿,反复发作,经久不愈伴少腹、会阴疼痛舌红、苔黄腻脉弦数或弦滑辨析前列腺炎多因素体禀赋不足,或房劳过度,或久病致肾精亏损,肾虚,精离其位,阴精变成腐浊,败精流注,精气不固,遂成精浊,此为本虚另外感湿热,或不洁性交,或嗜食肥甘厚味,酿生湿热,蕴结于下焦精室,此为标实此证病程日久,既有气血凝滞,经络不畅,不通则痛;又见久病致虚之少腹、会阴、睾丸胀痛,虚实互见,牌肾亏虚为本,湿热瘀结为标,标本相夹为患,互为影响,病情错综复杂治法益气滋肾以扶其本,清利湿热、活血祛瘀以治其标,标本兼顾处方常用前炎清方加减方解草菊苦平,祛下焦湿浊,“治白浊茎中痛”,与鱼腥草、虎杖、败酱草清热利湿,通淋泄浊,消肿散结,共为方中君药大血藤、乌药、露蜂房、炮山甲、益母草活血祛瘀,攻毒消肿,散结止痛,助君药之力;且乌药入膀胱经,消胀止痛而利气化,为佐药炮山甲功善走窜,通经活络,化瘀止痛,引诸药直达病所,皆为臣药黄芭、女贞子、菟丝子扶正益气,滋补肝肾,固精缩尿,为佐甘草调和诸药,且益气助脾为使诸药配伍,相得益彰,全方既具泄浊通瘀之效,又有益气固肾之功,扶正以祛邪,祛邪以安正,共奏利湿导浊,化瘀止痛,益气养阴之功煎服或口服前炎清片中成药,1个月为一个疗程,连服两到三个疗程
3.肝气郁结证症见精神抑郁或急躁焦虑耻骨上区、腹股沟、会阴、外生殖器坠胀不适,小腹、腹股沟、会阴、睾丸胀痛,尿频,排尿不爽舌淡红苔薄白,脉弦辨析此型多见于气郁偏甚的患者,因情志不遂,精神郁闷,肝气郁结所致,常见肝经循行之耻骨上区腹股沟、会阴外生殖器坠胀不适;气滞则血行不畅而致血瘀,气血郁久易化热,内扰精室,则见小腹、腹股沟、会阴、睾丸胀痛,尿频,排尿不爽等;气郁之热上扰,可见烦闷不乐、头痛、失眠、舌淡红苔薄白、脉弦等肝郁之症治法疏肝解郁,和中缓急,兼以清热处方方选丹桅逍遥散加减若属气郁寒凝肝经者,则应疏理厥阴,温散寒凝,予暖肝煎治之方解方中柴胡配伍芍药疏肝解郁,行气疏肝,养血柔肝,正合“肝体阴用阳”之理,为方中君药川茸为血中气药,行血调肝;香附、陈皮行气解郁;茯苓、白术既健脾益气,扶土抑木,又祛湿泻浊,共为臣药当归养血柔肝,活血散瘀以通滞;牡丹皮凉血散瘀,桅子清肝泄热;薄荷辛香性凉,协柴胡畅肝木条达之性,合牡丹皮、桅子清泄郁热,以上均为佐药煨姜、大枣、甘草和脾胃,调诸药为使药全方配伍,疏肝健脾,养血清热,使气郁解、血滞畅、脾气旺、血热清,共奏疏肝缓急、解郁和中之功4,气血瘀滞证症见会阴、小腹、肛舐及睾丸胀痛或刺痛,小便不畅、涩痛;或腹股沟、少腹、会阴、睾丸坠胀不适;或有血尿,血精前列腺指检质地较硬或有结节,脉弦或涩,舌质暗红或有瘀斑辨析此型颇为多见,病期迁延,气虚、气滞久必致血瘀,瘀阻脉络,络伤血溢多以疼痛为主,常有会阴、小腹、肛能及睾丸胀痛或刺痛,腹股沟、少腹、会阴、睾丸坠胀不适,甚至累及两股内侧,或有血尿,血精;脉弦或涩,舌质暗红或有瘀斑;前列腺指检质地较硬或有结节治法活血散瘀,行气导滞处方可选用少腹逐瘀汤合失笑散或前列腺汤加减方解少腹逐瘀汤为清代王清任之名方,由小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川茸、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂(炒)组成;前列腺汤为现代名老中医刘猷杨之经验方,方由丹参、泽兰、赤芍、桃仁、红花、乳香、没药、王不留行、青皮、川楝子、小茴香、白芷、败酱草、蒲公英组成临床多合而加减用之蒲黄、五灵脂组成古方失笑散(《太平和剂局方》),活血祛瘀,散结止痛为君药;延胡索、没药、当归、赤芍、丹参、泽兰、桃仁、红花、乳香、王不留行助活血祛瘀之力而为臣药;因血瘀可致气滞,气滞又加重血瘀,气血瘀滞则疼痛更剧,故佐以川号、青皮、川楝子、白芷等行气药,既助气行血畅而瘀去,又使气血畅行,通则痛止;再以小茴香、干姜、官桂温散通行之品,以助气行血畅痛止;败酱草、蒲公英解毒泄浊以通淋诸药合之,共奏活血化瘀,行气止痛,消肿散结,泻浊通淋之功
5.肾气亏虚证症见精神萎靡,畏寒,腰膝酸软疼痛,尿频、尿无力,尿后滴沥,性欲减退舌淡苔薄白,脉沉弱或迟肛门指检示前列腺体形态大小正常或缩小,质硬无压痛,前列腺液不易取出镜检卵磷脂小体显著减少,白细胞V10/HP辨析此型多以性功能障碍为主,由于素体肾虚或手淫频繁,病久失治,必致肾气亏损阳虚气弱,气化无力故见尿频、尿无力、尿后滴沥、性欲减退等舌淡苔薄白,脉沉弱或迟皆阳气虚弱之征治法温补肾阳,利湿泻浊处方方选金匮肾气丸兼有寒湿者合慧故附子败酱散;若为湿热宜去附子方解方中附子温肾壮阳,肉桂(原方桂枝)辛温助阳,二者相伍,温肾阳、助气化,共为君药;肾中之阳,唯用阳刚之药难以生长,故配以干地黄、山药、山茱萸阴柔之品滋补肾阴,与附子、肉桂合之则温补肾阳,体现“阴中求阳”之法,以达温下元、助气化之效;佐以泽泻、茯苓、车前子、牛膝利湿泄浊通淋;再取牡丹皮活血散瘀之用(而非取其寒凉之性),既防阳虚之滞,又散寒凝瘀滞之结诸药配伍,使肾阳得温,下元得煦,湿浊以祛,腰酸肢冷、小便淋沥可除兼有寒湿者合惹改附子败酱散
6.肝肾阴虚证症见尿频,尿短赤有热感,滴白,尿后余沥伴见神疲乏力,五心烦热,失眠多梦,口苦咽干,腰舐酸软,会阴隐痛不适,阳事易兴,耳鸣,遗精;脉细或细数,舌红少苔辨析此证多因久病或过用清利使肝肾之阴亏损所致阴亏失养则见神疲乏力,腰舐酸软,会阴隐痛不适,耳鸣等;阴虚内热则可致五心烦热,失眠多梦,口苦咽干,阳事易兴;虚火灼津,水道不利故见尿频、尿短赤有热感、滴白、尿后余沥;舌红少苔、脉细数皆阴虚有热之征治法滋补肝肾,降泄虚火,与泻浊通淋结合处方选六味地黄丸或知柏地黄丸合二至丸加减治之方解方中熟地黄、山茱萸滋补肝肾之阴为君药旱莲草、女贞子助滋阴之力,山药补脾固肾,皆滋补肝肾之用而为臣药佐以茯苓、泽泻利湿泻浊,用量少,既不伤正,又以泻助补,使补而不滞,滋而不腻再佐牡丹皮,一取其入阴血而具寒凉之性,以泻阴虚所生之火;二取其活血散瘀之用,以图消肿散结之功若阴虚火旺者,可加黄柏、知母降泄上炎之虚火诸药配伍,三补肝脾肾三阴之不足治其本,以补肝肾之阴为主,三泻虚火湿浊之有余治其标,标本兼顾,以泻助补,使补而不滞,滋而不腻证虽阴虚,亦常夹瘀滞,故在滋养中亦宜兼以导滞,可于方中加入草解、益母草、大血藤之属;若会阴隐痛、腰能酸软可选用滋肾丸(知母、黄柏、肉桂)、大补阴丸(《丹溪心法》方熟地黄、知母、黄柏、龟甲、猪脊髓)之属;久病阴损及阳者加入菟丝子、枸杞子、杜仲、附片;肾气不固尿频而清长者用巩堤丸(《景岳全书》方熟地黄、英丝子、白术、北五味子、益智仁、补骨脂、制附子、茯苓、韭菜子)之类加减固摄之
(三)结语CP发病率高,危害较大,常常导致男性内分泌失调、性功能减弱、男性不育、诱发女性妇科疾病,病程日久缠绵,有的甚至因为尿频、尿急、尿不尽等现象,使得患者经常情绪失控、焦躁不安,从而影响到男性正常生活与工作尤其是慢性炎症导致精子活力降低、不射精或逆向射精、精液不液化以及细菌毒素等因素所致的男性不育,给男性造成的身心痛苦本病属非感染性者发病率较高,中医药对于本病的治疗具有明显优势谭新华教授对本病的治疗独具见解,临床将其分为湿热下注、湿热瘀阻、肝气郁结、气血瘀滞、肾气亏虚、肝肾阴虚六个证型,治法多有扶正固本、利湿泄浊、理气止痛、活血化瘀、软坚散结、清热解毒等法,临证辨治又视其孰所偏重而加减治之,常获良效慢性前列腺炎临床表现多虚实夹杂,各种证型常互相兼夹之特点,结合临床实际,视其孰所偏重而加减治之
七、谭新华教授运用黄元御思想治疗慢性前列腺炎经验黄元御学说的核心为“中气学说”,即人之所病,悉因于中气的衰败治疗上强调“法当治中以培升降之用,燥土而拨转运之机所谓发千钧之弩者,由一寸之机转,转万斛之舟者,由一将之木也”,即调畅脾胃中枢阴阳升降,中气得运,枢轴转动,脾胃升降复职而复其升降轮转秩序,而火炎金逆、水寒木陷、气滞血瘀、神飞精遗诸般病变亦因之涣然冰释谭新华教授根据慢性前列腺炎病因病机特点,认为其深合“中气学说”思维,采用升阳除湿法治疗慢性前列腺炎,疗效可靠(-)黄元御思想概要黄元御《四圣心源》中有言“阴阳肇基,爰有祖气祖气者,人身之太极也……祖气之内,含抱阴阳,阴阳之间,是谓中气,中者,土也土分戊己,中气左旋,则为己土,中气右转,则为戊土,戊土为胃,己土为脾己土上行,阴升而化阳,阳升于左,则为肝,升于上,则为心;戊土下行,阳降而化阴,阴降于右,则为肺,降于下,则为肾肝属木而心属火,肺属金而肾属水,是人之五行也”这里阐述了肝、心、肺、肾人之四象的生成,加之脾胃,人之阴阳两仪形成了人之五行,体现了“脾居中土,浇灌四旁”的重要性从生理状态上来讲,黄元御认为“脾为己土,以太阴而主升,胃为戊土,以阳明而主降,升降之权,则在阴阳之交,是谓中气胃主受盛,脾主消化,中气旺则胃降而善纳,脾升而善磨,水谷腐熟,精气滋生,所以无病脾升则肾肝亦升,故水木不郁,胃降则心肺亦降,故金火不滞火降则水不下寒,水升则火不上热”阐述了脾胃中枢转运正常带动肝、心、肺、肾运转正常,并详细阐述了肝、心、肺、肾升降运动方向肝、肾随脾升而升,使肾水上济,制约心火;心、肺随胃降而降,使心火下移暖肾水,能很好解释慢性前列腺炎患者易上火或流鼻血或口腔溃疡,同时又畏寒或夜尿频多之类上热下寒的现象在发病机制上,其认为,人之所病,悉因于中气的衰败“中气衰则升降窒,肾水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滞而气病……”阐述了由于脾胃升降失调导致的精、神、血、气病,可见因脾胃升降失调所致疾病之广脾属阴,主湿,喜燥,主升清;胃属阳,主燥,喜湿,主降浊,脾胃的升降失调多由湿邪所致,故而提出了“十人之中,湿居八九而不止也……人之衰老病死,莫不由此”,并据此提出了治疗大法“医家之药,首在中气……泻水补火,扶阳抑阴,使中气轮转,清浊复位,却病延年之法,莫妙于此矣”,即升阳除湿之法通过以上对黄元御基本医学理论的分析,可以看出他的理论思维模型,正如民国名医彭子益先生所谓“圆运动”中气脾胃的升降构成了圆运动的中心(即枢),肝、心、肺、肾四维的升降浮沉构成了圆运动的边缘(即轮),圆心即脾胃的升降化生并带动了圆边即肝、心、肺、肾四维的升降浮沉,圆心的健运与否,直接决定并影响着圆边运行的正常与否由此可见,不论脏腑的生成、五脏功能的生理状态、发病的机制、疾病的产生还是治疗大法,都突出了脾胃升降正常的中心位置(-)谭新华教授运用“中气学说”思维治疗慢性前列腺炎的基本思想前列腺炎是中青年男性的一种常见病、多发病临床上可分为急性前列腺炎和慢性前列腺炎,急性期以发热、尿频、尿急、尿痛、会阴部痛为临床特点;慢性期则以会阴、腰舐、睾丸胀痛不适,尿道少量米沿样分泌物,尿频,尿意不尽为临床特点慢性前列腺炎发病缓慢,常无明显的急性感染过程,但病情顽固、反复发作、缠绵难愈本病属中医学“白浊”“白淫”“热淋”范畴其病因诸多,《素问•痿论》日“思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太过,宗筋弛纵,发为筋痿,及为白淫”《医宗必读》云“心动于欲,肾伤于色,或强忍房事,或多服淫秽方,败精流溢,乃为白浊J《医学心悟•赤白浊》谓“浊之因有二种,一由肾虚,败精流注;一由湿热渗入膀胱”谭新华教授指出前列腺炎多因素体禀赋不足,或房劳过度,或久病,致肾精亏损,肾虚,精离其位,阴精变成腐浊,败精流注,精气不固,遂成精浊,此为本虚另外,外感湿热,或不洁性交,或嗜食肥甘厚味,酿生湿热,下注于下焦精室,此为标实病程日久,气血凝滞,不通则痛,而少腹、会阴、睾丸胀痛总之,以脾肾亏虚为本,湿热瘀结为标,标本相夹为患,互为影响,使病情错综复杂其临床治疗非常矛盾,针对其病机脾肾亏虚为本,湿热瘀结为标,应给予健脾补肾、清热利湿之法治疗,但其法多使病情时好时坏,其原因是本法在补肾的同时又加重湿热,祛湿热又加重肾虚这样一矛盾临床上这类患者多经历过一个漫长的治疗过程,常用抗生素治疗,抗生素按照中药的四气五味来分,多为苦寒之药,久用必定会戕害脾胃,导致脾失健运,水湿代谢失常而滞留体内,郁久而发热,加重湿热故常有患者经抗生素治疗后,病症消失,一段时间后病情又复发,脾虚失运,水液慢慢在体内滞留,经过一段时间后化热,故病情又复发,没有从根本上得到治疗而多数中医医生,见炎症多予祛邪清利湿热重剂,用药太过苦寒戕伐脾胃,热邪虽然暂时祛除,湿邪仍存,阳气被阻,无须几日,又化为湿热,使病情更加复杂缠绵谭新华教授经过多年临床总结认为,像这类脾肾亏虚为本、湿热为标的患者,对于湿热的治疗,不应以泄热为主,而应以祛湿为主;五行之中,土能克水,“脾胃属土,胃喜湿恶燥,脾喜燥恶湿”,所以脾的功能失调是湿邪产生的根本,湿邪一驱,热邪将无所依附而自清,即“皮之不存,毛将焉附”而其湿热是由阳气不升导致,脾胃中枢失运,脾阳不左升则肾肝不升致肾水下沉、肝木下陷而以下寒阳虚证为表现;胃土不右降,心火肺金不随降而逆上,心火上炎而以上热阴虚证为表现,故运用“中气学说”思维治疗每获良效诚如黄元御所主张,对于脾不左升所致的肾水下沉、肝木下陷而以下寒阳虚证为表现者,宜升肝脾以助生长,不止徒温肾气
(三)谭新华教授运用“中气学说”思维治疗慢性前列腺炎举隅案例1蔡某,男,29岁2012年10月15日初诊主诉慢性前列腺炎病史1年10天前因喝酒后即出现尿频、尿急、会阴部牵扯痛,求治于某医院,查前列腺液常规白细胞(+++)、卵磷脂小体(+)予抗生素治疗1周,静脉滴注后觉会阴部疼痛减轻,翌日会阴部疼痛如故,病情如此反复1周,现尿频、尿急,会阴部牵扯痛,稍有尿不净感,夜尿每晚3〜4次,食后腹胀,有时自汗,素体畏寒,易上火,大便稀,每天1〜2次舌淡、尖有瘀点,苔薄白、根部黄腻,边有齿痕,脉沉弦弱诊断为慢性前列腺炎,辨证为脾肾阳虚兼下焦湿热证处方党参、黄黄各30g,泽泻15g,茯苓、白术、羌活、独活、柴胡、白芍各12g,防风、乌药各10g,法半夏、陈皮各9g,小茴香、甘草各5g,黄连6g7齐IJ,水煎服2012年10月22日二诊服上药2剂后尿频、尿急、会阴部牵扯痛尽除,后因饮酒出现会阴部牵扯痛继续服药,尿频、尿急消失,会阴部仍牵扯痛,夜尿每晚3〜4次,食后腹胀好转,大便好转舌淡,苔薄白、根部无黄腻,边有齿痕,脉沉弦弱,较前有力守方如前,进7剂,煎服2012年10月30日三诊服药后,会阴部牵扯痛发作频率较前减少,每次发作时间减短,夜尿每晚2次,腹胀不明显,大便正常舌淡,苔薄白、根部无黄腻,边有齿痕,脉沉弦弱,较前有力予前方加龟甲9g,附子、砂仁各6g,7剂,煎服2012年11月8日四诊今查前列腺液常规示白细胞3/HP,卵磷脂小体(+)会阴部偶有牵扯〜痛,夜尿每晚2次,无其他不适予10月30日处方7剂善后,煎服后电话告知已痊愈按患者慢性前列腺炎病史,因饮食不慎而复发,辨证为脾肾阳虚兼下焦湿热初诊时虽有肾阳不足,但未予温补肾阳之药,取黄元御“宜升肝脾以助生长,不止徒温肾气”之法故方中用党参、黄芭、白术,燥土升脾;茯苓、甘草培土渗湿;法半夏降胃气;黄连、白芍清心降火,使心火下移温暖肾水;防风为风药,取“风能胜湿”之意;柴胡、羌活、独活除湿升阳;乌药、小茴香暖肝;泽泻泄热除浊;陈皮理气,使诸药不滞全方尽显黄元御“中气学说”思维肝脾得升,而湿热除,心肺得降,而肾水得温,下焦虚寒得除,故会阴部疼痛止案例2冯某,男,25岁2011年10月13日初诊主诉慢性前列腺炎病史1年现腰舐痛,夜尿频,尿急,尿不净,梦遗,伴头晕乏力,有时自汗,时有干呕,有结肠炎病史,常出现便秘脉弦缓,舌淡红、苔薄白外院(9月30日)查前列腺液常规白细胞2~4/HP,卵磷脂小体(+)腰椎X线示L5/S1椎间盘膨出诊断慢性前列腺炎;腰突辨证属膀胱湿热证处方党参、茯苓、法半夏、陈皮、蕾香、山茱萸、乌药各10g,金樱子30g,英实、杜仲各20g,桑寄生、熟地黄、黄黄各15g,小茴香、甘草各5g7齐IJ,煎服20n年10月28日二诊服中药后症状改善,干呕无,梦遗亦止,但药停后前症又出现,且易兴阳,耻骨区发胀,有时腰胀脉稍弦,舌苔薄黄处方柴胡、白芍、枳壳、蕾香、法半夏、陈皮、茯苓、知母、黄柏、玄参、郁金各10g,杜仲、桑寄生各15g,甘草5g10剂,煎服后随访,症状全无按精浊之为病,多为本虚标实,本虚总与肾虚有关,然不止于肾本案例素体脾虚,有形体消瘦、便秘之症脾失健运,中气不足,卫外不固,正气亏虚乃本病形成之本前列腺炎之病本在肝,肝气不舒,气郁化热,湿热下注,瘀血、痰湿阻滞于前阴是其基本病机其根据主要有以下几个方面一是前阴为足厥阴肝经循行所经之处,《灵枢•经脉》载“肝足厥阴之脉……过阴器,抵少腹J肝气不舒,病必循经而发;二是肝主筋,而前阴为宗筋之所聚,日本的丹波元简在《灵枢识》中日“筋者聚于阴器”故宗筋病本之于肝;三是肝主疏泄,调畅气机,肝气不舒,一方面导致气郁化热,另一方面又导致气滞湿停,使湿热聚于下焦;四是虽肾主二阴、司二便,但功能以闭藏为主,而阴窍之开合,精溺之所出,又依赖于肝主疏泄的调节作用,疏泄正常,则精溺以时出,反之则出现或遗精、阳痿早泄、尿出白浊、小便淋漓不尽等症;五是此病患者平素多有急躁易怒的性格特点,而病后情志的变化又可加重原有的症状从初诊处方中可以明显看出黄元御学说的运用,经治疗后中枢运转已基本正常,二诊由于情志变化而加重病情,故选柴胡疏肝散,果获奇效
八、谭新华从虚郁瘀毒论治慢性前列腺炎经验谭新华教授治疗慢性前列腺炎,主张从虚、郁、瘀、毒论治谭新华教授认为,久病多虚,责在脾肾;情志失调,重在调肝;久病顽疾,化瘀取效;顽毒久羁,解毒为先临证谨守病机,善用古方,创制新方-久病多虚,责在脾肾慢性前列腺炎若经多方辗转治疗无效,病程迁延日久,久病则机体受损,脏腑气血虚弱谭新华教授认为“久病多虚,责在脾肾”脾肾健旺,则痰瘀、湿热不内生盖脾胃为后天之本,水谷之海,气血生化之源脾气健运,气血化生有源,五脏受益《临证指南医案•脾胃门》云“脾宜升则健,胃宜降则和「脾虚是湿浊内留、病难速愈的主要原因谭新华教把调补脾胃的方法授灵活运用于慢性前列腺炎的治疗及瘙后调理方面,依据脾的生理特性,或甘补温运,或甘补升运,或化湿行气,以恢复胃的受纳、牌之运化功能脾运则湿化,脾升则浊降甘温补脾运脾,激发生化之源,使脾转谷化精,化生气血常用健脾方,如四君子汤、补中益气汤、参苓白术散等,谭新华教授将常用药物,如人参、茯苓、白术、蔗葭仁、英实、莲肉等作为“补脾胃上药”,尤喜用甘、微温的黄黄,正如《本经逢原》云“黄黄,入肺而固表虚自汗,入脾而托已溃痈疡……性虽温补,而能通调血脉,流行经络,可无碍于壅滞也J“男子以肾为先天”,肾主藏精,为全身阴阳之根,性命之根,先天之本《素问•上古天真论》云“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之J张景岳日“五脏之伤,穷必及肾”肾精化生肾气,肾气调和则督脉通达脏腑阴阳本源于下焦肾中阴阳二气,肾之阴阳为生命活动的动力肾阴不足,阴柔滋养,培植下焦精血;肾阳不足,温热峻补或阴中求阳,蒸动肾精化肾气,使命门之火振复,五脏之阳有谛谭新华教授在研究前人认识的基础上,结合长期临床经验,提出了“慢性前列腺炎多根于脾肾”的学术理论,谭新华教授在治疗慢性前列腺炎时用药常顾及肾,以补肾阴为主的有左归丸、固阴煎、大补阴丸、六味地黄丸等,以补肾阳为主的有右归丸、八味肾气丸、固精丸、巩堤丸等常用补肾阴药,如熟地黄、女贞子、旱莲草等;常用补肾阳药,如鹿角胶、鹿角霜、枸杞子、补骨脂、淫羊蕾、巴戟天、杜仲等谭新华教授认为,不论是阴精虚还是肾气损,治疗皆以固精关、摄下元为要,药用山茱萸、苑实、益智仁、沙苑子、菟丝子之属二情志失调,重在调肝肝主疏泄,主藏血,肝主筋疏泄正常则有利于全身气机畅达周学海在《读医随笔》中说:“凡脏腑十二经之气化,皆必借肝胆之气以鼓舞之,始能调畅而不病”认为“肝有贯阴阳,统气血”,“握升降之枢”的功能《灵枢•经脉》云“足厥阴肝经……循股阴,入毛际,过阴器,抵少腹J由心理、社会因素所导致的慢性前列腺炎,其病程较长,复发率高,造成患者心理负担重,从而易导致许多患者出现不同程度的恐惧、焦虑、抑郁等状态,心理治疗能有效改善慢性前列腺炎患者的焦虑及抑郁情绪,对慢性前列腺炎的治疗有积极作用谭新华教授认为,情志活动受心的主导、制约,有赖于肝气的疏泄、条达,太过或不及都可成为致病因素,在慢性前列腺炎的发生、发展和转归过程中,情志致病作用尤为突出,且情志失调,最易伤肝,使肝木失于条达,肝体失于柔和,“因郁而病”;此外,患者为病所困而致情志抑郁,此景岳所谓“因病而郁”肝为刚脏,性喜条达情志失调致肝气郁结,气郁成痰、气滞血瘀或郁而化火,内扰精室,久郁未解而终成疑难顽症“木郁达之”,气血和平,则痼疾自愈谭新华教授在临床中治疗慢性前列腺炎,除重视调理脾肾外,同时也注意调肝,肝之治重在调气,治气应同时治瘀以调肝为主的方剂有四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等,谭新华教授治疗慢性前列腺炎喜用逍遥散为基础方,重视疏养或疏补结合;对于郁久不解,出现郁为因、虚为果的心营亏损、心脾两虚等证,其治往往以养为主;对于郁之解则往往侧重于心理治疗至于临证用药,谭新华教授认为,对于一般的肝气郁结,宜选用性味和平的疏肝药,如柴胡、白芍、佛手、枳壳等;对于体质偏寒而有肝气郁结者,宜选用性味辛温香燥的疏肝药,如乌药、木香、小茴香等;对于肝气郁结证的慢性前列腺炎伴有前列腺增生者,宜选用质沉重味浑厚的疏肝药,如橘核、荔枝核等;对于肝气郁结导致性功能障碍者,常加用娱蚣、露蜂房等
(三)久病顽疾,化瘀取效瘀血是久治不愈的慢性前列腺炎比较广泛的一种病理改变它通常是在气机不利或气乏不运的基础上形成的瘀血的形成更多地因与气、湿、痰交混而生,久之便成为顽病痼疾本病的病理特点是腺泡周围和内部炎性细胞浸润、腺管梗阻、纤维化实验研究证明,活血化瘀药不但可以解除本病的炎性梗阻,畅通前列腺腺管,同时还可以缓解盆底肌痉挛谭新华教授认为,慢性前列腺炎是久治不愈的顽病,其病必见瘀血,或以瘀血为主证,或他证夹有瘀血,故治瘀为治疗的重要法则,对于直肠指检扪及前列腺稍大而硬、表面不光滑甚至结节者,治瘀更为重要气血瘀滞这一病机在本病各证型中都有体现,因而活血化瘀这一治法可贯穿治疗的始终在治瘀时,除用活血化瘀方药外,要注意治疗致瘀之因如气滞致瘀者宜行气活血,气虚致瘀者当益气活血,寒凝致瘀者则温经活血,血热互结者须清热凉血,痰瘀互结者应化痰活血把握治疗要点,再随病因证施治,自有疗效治瘀之方,如前列腺汤、活络效灵丹、失笑散等化瘀浊当瘀水湿热同治,药用益母草、泽兰、川牛膝化瘀利水,草薜、土茯苓、石菖蒲、车前子导湿热、疏精道、利水道瘀血初凝而病轻者,宜选用作用平和的活血化瘀药,如丹参、当归、赤芍、泽兰等;瘀凝较久者,宜选用作用稍强的桃仁、红花;瘀血缘于气滞者,用活血兼行气之川楝子、延胡索;瘀血日久与痰湿凝滞者,用峻猛之破血逐瘀药,如水蛭、地鳖虫等;瘀血疼痛较剧者,用长于止痛的活血化瘀药,如乳香、没药、蒲黄、五灵脂、三七等;久病入血入络者,选用全蝎、娱蚣、穿山甲等化瘀善于走络之药化瘀药中,谭新华教授尤喜用穿山甲,正如《医学衷中参西录》云“穿山甲,味淡性平,气腥而窜,其走窜之性,无微不至,故能宣通脏腑,贯彻经络,透达关窍,凡血凝血聚为病,皆能开之”
(四)顽毒久羁,解毒为先中医文献中将对人体有明显伤害性的外来因素或者是内在因素,统称为毒邪《金匮要略心典》云“毒者,邪气蕴蓄不解之谓”谭新华教授认为,慢性前列腺炎之毒邪来源有两个方面一是外感湿热毒邪,湿热之邪留滞前列腺,湿热不解,蕴久成毒,毒生败精,败精也具毒性二为内生之毒,脾病湿生,毒邪壅滞,气机不畅;或现代人心理压力大,多致肝气郁滞,气血瘀滞;或劳欲过度,耗损肾中精气,肾虚血瘀;若瘀久不消,又与湿热毒邪相合,化为瘀毒;热毒之邪煎熬津液,阻碍气机,津液代谢失常,可化生浊毒本虚则易留毒邪,也易内生毒邪,虚与毒互结,导致慢性前列腺炎病情反复、病程缠绵慢性前列腺炎的毒邪大多是一种内生的顽固毒邪,治之难除,除之复生对于慢性前列腺炎毒邪的治疗,顽毒久羁以解毒为先谭新华教授认为,湿热毒邪为病,当先解毒,可选红藤、败酱草、蒲公英、
(3)性功能紊乱;
(4)精神心理症状以上多种多样症状可轻可重,也可以没有以上症状,仅在实验室检查中异常前列腺痛则主要表现为疼痛(也有排尿刺激或梗阻性症状)
3.诊断根据临床表现即可做出初步诊断,前列腺肛指诊、前列腺液镜检可以确诊前列腺液细菌培养可明确致病的病原微生物(多为同种致病菌)
(四)慢性前列腺炎的常规治疗
1.中医辨证治疗
(1)湿热久蕴证表现为不同程度的尿频、尿痛、尿灼热感,尿黄混浊、尿道滴白,或有血精、射精痛,囊湿余沥;脉弦或滑数,舌质偏红而有腻苔前列腺液镜检白细胞(++)以上或有脓球治宜清热解毒,利湿通淋,予八正散合三妙散加减湿热蕴结者需辨明湿热孰所偏重临床常见尿黄浊、尿道灼热涩痛,或有分泌液溢出,阴部潮湿可辨为湿热羁留;若仅是白浊伴尿黄、阴汗是湿重于热;若兼见尿道灼热涩痛、口干、舌红苔黄,则清利湿热之剂诸如二妙散、导赤散、五淋散、三仁汤、蕾朴苓夏汤、黄苓滑石汤、龙胆泻肝汤等均可量其虚实因证选用
(2)阴虚火旺证尿频、尿有热感、滴白、尿后余沥,伴见神疲乏力,五心烦热,腰能酸软,会阴隐痛不适,阳事易兴,耳鸣,遗精;脉象细数,舌红少苔治宜滋阴降火,清热利湿方如知柏地黄汤、二至丸等此证多由病久或过用清利而见,证虽阴虚亦夹瘀滞,故在滋养中亦宜兼以导滞,可于方中加入草薜、益母草,红藤之属;会阴隐痛、腰舐酸软,可用滋肾丸、大补阴丸之属;久病阴损及阳者,加入菟丝子、枸杞子、杜仲、黄芭、附片;肾气不固,尿频而清长者,仿景岳巩堤丸之类加减固摄之
(3)气血瘀滞证病程较长,会阴、小腹及睾丸胀痛或刺痛、小便涩痛、尿血、血精,前列腺指检质地较硬或有结节,脉弦或涩,舌质暗红或有瘀斑治宜活血化瘀,行气导滞,方用前列腺汤加减丹参、泽兰、赤芍、桃仁、红花、乳香、没药、王不留行、青皮、川楝子,小茴香、白芷、败酱草、蒲公英等气血瘀滞这一病机在本病各证型中都有体现,因而活血化瘀这一治则可贯穿于治疗的始终实验研究证明活血化瘀药不但可以解除本病的炎性梗阻,畅通前列腺之管,同时还可以缓解盆底肌痉挛
2.中医辨病施治针对本病临床表现每多虚实夹杂,各种证型互相兼夹多有集扶正固本、利湿泄浊、理气止痛、活血化瘀、软坚散结等诸法组成专方或研制成成药如
(1)前炎清方黄黄、女贞子、旱莲草、草薜、车前草、虎杖、黄柏、红藤、乌药、菟丝子、枸杞子、益母草、露蜂房、甘草依法制成颗粒剂1个月为一疗程,连服两到三个疗程本方具有扶正益气、滋养肝肾,利湿导浊,通瘀止痛功效,临床应用多年,并经系统观察60例,总有效率达
90.0%,治愈率达
63.3%
(2)李日庆方鱼腥草、凤尾草、土茯苓、草薜、车前草、漏芦、川楝子、莪术、丹参、牡丹皮、益母草、肉灰蓉、女贞子、麦冬、生甘草肾阴虚者,加服六味地黄丸;肾阳虚者,加服金匮肾气丸治疗50例,总有效率为96%
(3)朱永康方(固精导浊汤)革薜、菟丝子、川牛膝、茯苓、泽泻、车前子、乌药、石菖蒲、马鞭草、山药、益智仁、沙苑、甘草尿道灼痛甚者,加碧玉散;小腹会阴胀痛甚者,加川楝子、荔核;腰舐酸痛者,加杜仲、续断;性功能减退者,加淫羊蕾、黄精;前列腺炎质地较硬者,加三棱、鳖甲治疗160例,治愈率为
67.6%,总有效率为
94.4%鱼腥草等清热解毒,或用车前草、金钱草、凤尾草等利湿热、排热毒,或用土茯苓、苦参解湿毒同时须结合体质,若阳旺热盛之体,可直接应用清热解毒药;若阳虚气弱之体,须同时温补阳气,温养气血至于难治顽毒,治疗要根据中医“以毒攻毒”的理论,以药物之毒攻击蓄积于机体脏腑组织之顽毒,治之用娱蚣、露蜂房、白花蛇舌草攻散顽毒
(五)验案举隅患者,男,31岁2013年7月5日初诊会阴部及少腹胀痛2年诉2年前出现会阴部及双侧少腹胀痛,伴有尿不净、尿等待、尿分叉曾多次在外院门诊就医,效果不明显此次就诊时诉会阴部及双侧少腹胀痛,尿后余沥不净,尿等待,尿分叉,偶有腰酸,舌淡红,苔薄黄,脉弦细前列腺液常规检查白细胞(+),卵磷脂小体(+++++)西医诊断慢性前列腺炎辨证属肾虚湿〜热瘀阻兼肝郁治宜清热祛湿,佐以补肾活血、疏肝予谭氏前炎清方处方黄黄20g,革薜20g,女贞子15g,菟丝子15g,山茱萸10g,丹参15g,延胡索10g,乌药10g,紫花地丁15g,虎杖15g,金钱草20g,车前草15g,蒲黄10g(包煎),五灵脂10g14剂,水煎服,每日1剂2013年7月19日二诊服上方后腰不酸,会阴部及双侧少腹胀痛明显好转,诉仍尿不净、尿等待、尿分叉,舌淡红,苔薄黄,脉弦细处方黄黄20g,益母草15g,女贞子15g,菟丝子15g,熟地黄15g,山茱萸10g,山药20g,乌药10g,金钱草20g,车前草15g,炙穿山甲5g(兑服),枸杞子10g,地龙10g12剂,水煎服,每日1剂2013年8月2日三诊仍有些尿不净、排尿分叉,少腹微胀痛,舌淡红,苔薄黄,脉稍弦前列腺液常规检查白细胞(+),卵磷脂小体(+++)处方黄芭20g,乌药10g,金钱草20g,蒲黄10g〜(包煎),延胡索10g,木香6g,川楝子10g,柴胡10g,白芍10g,红藤15g,败酱草15g,炙穿山甲5g(兑服),五灵脂10g20剂,水煎服,每日1剂2013年8月23日四诊药后排尿改善,但尚分叉,少腹胀已减但微痛,睡眠差,大便微干,舌淡红,苔薄黄,脉稍弦处方金钱草20g,蒲黄10g(包煎),五灵脂10g,延胡索10g,虎杖15g,蒲公英15g,败酱草15g,金银花15g,柴胡10g,当归10g,白芍10g,丹参10g,黄苓10g,夜交藤30g14剂,水煎服,每日1剂2013年9月27日五诊诉会阴部及双侧少腹已无胀痛,亦无其他不适舌淡红,苔薄白,脉缓前列腺液常规检查白细胞2/HP,卵磷脂小体(+)拟原方再进14齐I」,以收全功〜按慢性前列腺炎中医属“精浊”范畴,其病机多责之于肾虚、肝郁、湿热、瘀滞,是一种本虚标实、虚实夹杂之证,病程较长,反复发作,缠绵难愈《医学心悟•赤白浊》提出慢性前列腺炎病因、病机,云“浊之因有二种一由肾虚败精流注,一由湿热渗入膀胱”,并提出了比较明确的治法,指出“肾气虚,补肾之中,必兼利水,盖肾经有二窍,溺窍开则精窍闭也湿热者,导湿之中,必兼理脾,盖土旺则能胜湿,且土坚凝则水自澄清也”患者初诊时见会阴部及双侧少腹胀痛,尿后余沥不净,尿等待,尿分叉,偶有腰酸,舌淡红,苔薄黄,脉弦细属肾虚湿热瘀阻兼肝郁证故先予前炎清方加减以补肾、固精、泄浊、化瘀患者为病所困,情志抑郁,“因病而郁二故三诊辨证当为气滞血瘀,方中加入木香、川楝子、柴胡等行气消滞之品,白芍缓急止痛方随证转,故取显效
(4)中成药如前列回春、前列通瘀、前列倍喜、前列栓等,但疗效仍不尽如人意,需进一步研究开发新的高效新药
2.抗菌西药根据前列腺液培养结果选用细菌敏感药和能够克服血-前列腺屏障的药物如复方磺胺甲恶唾(SM乙TMP)、噬诺酮类药物(一般认为是治疗慢性前列腺炎的首选药物)如环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星,大环内酯类如罗红霉素、阿奇霉素
3.其他治疗前列腺按摩、热水坐浴、针灸、前列腺内注射、药物灌肠、药栓塞肛、药物敷脐、微波、热疗、离子导入以及外科手术等,都有一定的疗效,可供“综合治疗”选择,以提高疗效
(五)提高本病临床疗效的体会
1.熟悉病因病机,谨守病机用药前列腺位于下焦,通过经络与脏腑相联系而与肝、肾、脾、膀胱关系密切,其生理功能既主藏精,又主气化、排泄慢性前列腺炎的病机主要为湿热下注,脏腑亏虚,气血瘀滞;治疗大法有清利、疏导、扶正、祛瘀等临床选方遣药必须针对病因病机,同时结合本病的病理特点(腺泡周围和内部炎性细胞浸润,腺管梗阻、纤维化),做到补虚需兼祛邪,祛邪毋忘安正;清利湿热不可一味苦寒,要注意护阴,疏导瘀滞毋忘益气,扶正补虚并宜泄浊
2.辨病与辨证相结合本病患者虽多为青、中年男子,体质一般较好,但也有体质的偏向或有兼夹慢性病,故在着眼辨病时亦需注意体质的寒热虚实,辨证时也要注意个体的差异,处理好局部与全身的关系,“炎”不能单纯理解为感染了细菌,更要着眼于机体对致炎刺激的反应,是免疫应答的一种形式、正邪交争的结果,治疗中要重视免疫功能低下而导致的脏腑功能的紊乱;此外辨证中要注意教材和文献中的证都是规范化的,临床时不可能如此对号入座,有时是“但见一证即是,不必悉具”3,采用中西医结合的综合治疗虽然中医治疗本病有明显的特色与优势,但由于本病的难治性致使单一的治疗往往疗效不能尽如人意,可采用中医的辨证治疗或专方专药改善体质,消除症状而结合抗菌药以消灭病原微生物,二者可起协同作用选用抗生素要注意药物对病菌的有效性,药物能否进入前列腺组织(克服血■前列腺屏障),用药宜简单勿复杂,可单勿联,可廉勿贵;注意耐药和菌群失调等
4.治疗方案的个性化对于一些久治不愈或反复发作的患者,要仔细探求原因,诸如菌种的变化,是否有耐药、结石、霉菌或配偶感染等,并制订较长期的具有个性化的综合治疗方案,同时要做好心理疏导,强调生活调节、医患合作、坚持疗程;此外还应注意配偶的预防和治疗,如支原体、衣原体、霉菌等的夫妻间互相感染
二、慢性前列腺炎的中西医结合治疗慢性前列腺炎是男性青春期后最常见的泌尿、生殖系统疾病据有关尸检前列腺标本资料:我国成人发病年龄组有两个高峰,30-49岁为第一高峰,60〜69岁为第二高峰近年来,本病的发病率有所上升,据统计约占泌尿外科门诊患者的30%o
(一)中医学对本病的认识根据本病所出现的尿频、尿急、尿道滴白、少腹拘痛、会阴胀痛等临床症状特点,在中医文献中可归属于“劳淋”“白淫”“精浊”等症的范畴《诸病源候论•劳淋候》中说“劳淋者,谓劳伤肾气而生热成淋也肾气通于阴其状尿留茎内,数起不出,引小腹痛,小便不利,劳倦即发也”《医学入门》谓“或闻淫事,或见美色,或思想无穷,所愿不得,或入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿而精自出者,谓之白淫J根据以上认识,国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》现已将本病的病名规范为“精浊”精浊的病因病机,中医主要责之于以下儿点L湿热下注可由饮食不节,恣食肥甘酒醴,以致湿热内生,或外感湿热之邪,阻遏下焦,由精道入侵2,阴虚火旺素本阴虚或纵欲太过,损伤阴精,阴虚则相火妄动,导致下焦气化不利,或封藏失职3•精室瘀阻湿热久蕴不清,肾火郁而不散,或外邪遏阻气机,或五志过极而化火等,久则气滞而血瘀,病久入络,精道气血瘀阻此外,肝气郁滞、心脾气虚、肾阳不足等都有可能成为本病的发病因素其病位在前列腺,病机却涉及肝、肾、心、脾;临床表现病初多以邪实为主,久则转虚,常邪气未尽而正气已伤,致成虚实夹杂之证
(二)诊断
1.临床症状
(1)排尿刺激症状如尿频、轻度尿急,排尿不畅,尿痛,尿道不适甚至有烧灼感,晨起或大小便前后尿道有稀薄或稠粘乳白色液体外溢
(2)耻骨上区、双侧腹股沟区、会阴部、肛门、尾舐部有不适感、隐痛、坠胀、刺痛,甚至放射至腰能、睾丸和大腿部
(3)可有性欲、性功能下降,早泄、遗精等病久可出现阳痿、不育
(4)久病不愈,常出现精神抑郁,失眠多梦,头昏健忘,乏力身困等神经衰弱表现
2.经肛门前列腺指检前列腺体积可正常或增大或缩小,或表面软硬不均,或可呈结节状,或有压痛3,前列腺液(前列腺液常规)检查经前列腺按摩取得前列腺液镜检若每高倍视野白细胞>10个,并可出现脓球;或虽少于10个,但有颗粒细胞或成堆脓球,卵磷脂小体减少者,可做出诊断
4.细菌学检查通过尿液和前列腺液的细菌学定位培养检查,可将前列腺炎、尿道炎或尿路感染区别开来尿道口消毒后,取初尿10mL(vl),中段尿10mL(v2)后,再行前列腺按摩,取前列腺液常规标本后再排尿10mL(v3),以上标本均做细菌培养和计数若前列腺液常规及v3标本细菌计数高于vl、v2,一般vl、v2细菌计数小于3000个/mL而前列腺液常规或v3标本细菌数大于5000个/mL时,可诊断为慢性前列腺炎,且慢性细菌性前列腺炎还有反复发作的菌尿,细菌培养有较固定的菌种生长
(三)治疗
1.中医辨证治疗
(1)湿热久蕴证表现为不同程度的尿频、尿痛、排尿时尿道灼热感,尿黄混浊,尿末或大便前后有乳白色或混浊分泌物溢出,或伴有射精痛、血精,舌质红,苔黄腻,脉滑数前列腺液镜检白细胞(++)以上治则清热解毒,利湿通淋处方八正散合三妙汤加减药用木通、滑石、车前子、篇蓄、瞿麦、灯心草、桓子、大黄、甘草梢、苍术、黄柏、生慧诙:仁若湿热重者,加龙胆草、败酱草、金钱草、滑石;血精者,加小蓟、白茅根、琥珀;射精痛者,加延胡索、川楝子、王不留行
(2)阴虚火旺证表现为腰膝酸软,乏力,会阴部酸胀不适,尿频,尿道滴白,尿后余沥,伴五心烦热,潮热盗汗,口咽干燥,身体消瘦,阳事易兴舌红,少苔,脉细数前列腺液镜检白细胞(+)以上治则滋阴降火,清热利湿处方知柏地黄丸合二至丸加减药用知母、黄柏、山茱萸、茯苓、山药、牡丹皮、泽泻、女贞子、旱莲草、草薜、金钱草腰能酸楚者,加续断、桑寄生、杜仲;失眠多梦者,加远志、枣仁阴损及阳可见腰膝酸痛,尿频清长,少腹拘急,手足不温,性欲减退,阳痿,舌淡苔白,脉沉细前列腺液镜检卵磷脂明显减少者,上方去知母、黄柏、女贞子、旱莲草,酌加菟丝子、沙苑子、淫羊蕾、巴戟天、砂仁、小茴香
(3)气血瘀滞证病程较长,会阴、小腹及睾丸胀痛或刺痛,尿道滴白,前列腺指检质地较硬或有结节,小便涩痛,舌质暗或有瘀斑,苔薄白,脉弦紧或沉涩前列腺液镜检可见红细胞治则活血化瘀,行气导滞处方前列腺汤加减药用丹参、赤芍、红花、桃仁、泽兰、王不留行、穿山甲、乳香、没药、延胡索、川楝子、白芷、青皮、败酱草、益母草会阴刺痛者,加生蒲黄、五灵脂;前列腺有结节者,加三棱、莪术、皂角刺;小便涩痛者,加滑石、篇蓄
2.中医辨病施治本病症状多样,体征常不典型,临床多见虚实夹杂,以上三证型每相兼夹近年来多将扶正养阴、利湿泄浊、理气止痛、活血化瘀、软坚散结诸法合用组成专方,进行辨病施治,效果颇佳如前列腺炎片(鱼腥草、凤尾草、土茯苓、草薜、车前草、漏芦、川楝子、莪术、丹参、牡丹皮、益母草、肉欢蓉、女贞子、麦冬、生甘草),每片含生药l.4g,每次8片,日服3次
3.针灸治疗针灸治疗可疏导经络,调和气血,提高免疫力,有利于炎症的吸收和消散,缓解疼痛,改善排尿症状取穴肾俞、命门、志室、膀胱俞、关元、气海、中极、三阴交、足三里等一般将选穴分为2〜3组,交替使用每日或隔日1次,采用平补平泻手法,并可配合艾温灸10〜15次为一个疗程
4.西医治疗
(1)抗菌药物治疗必须选用能够克服血-前列腺屏障,可以透入前列腺的药物SMZ-TMP能较好地透入前列腺内,是一种有效药物;由于细菌的耐药菌株日益增多,因此使用抗菌药物最好根据细菌培养和药物敏感试验进行,并采取联合用药疗程一般为6周,可用两个疗程由于疗程长,最好采用口服法,感染较重、症状重者可先予静脉给药,症状控制后再改用口服在治疗中应注意药物的过敏和较长期用药对肝、肾功能的损害有报道口服法加用抗生素尿道灌注,如口服氧氟沙星
0.2g,每日3次;四环素或米诺环素
0.5g,每日4次;再加用头抱睫琳钠(头泡菌素V)4g,溶于注射用水50mL,缓慢尿道灌注,并让药液在膀胱保留30分钟,每周2次,4〜6周为一个疗程,疗效较好
(2)前列腺周围封闭或前列腺注射治疗前列腺注射法克服了血-前列腺屏障的影响,注药后短时期内药物即可扩散、渗透到整个前列腺体,有效地增加和延长前列腺液中抗生素浓度,持久发挥抗菌效应要求穿刺准确,严格无菌操作前列腺周围注射较安全,可以选用阿米卡星1g或头抱哇林钠1g,地塞米松25mg,1%利多卡因20mL,会阴部消毒后先行肛诊导引,触得前列腺后,右手持注射器沿会阴穴刺入,回抽无血后,边进针边推药,进针深度约4〜6cm,使药液注射至前列腺周围每3〜5天1次,5〜6次为一个疗程
(3)前列腺按摩和热水坐浴患有慢性前列腺炎可以进行规律性的性生活,但需有节制,以利于前列腺液引流对于前列腺局部炎症较轻,肛指检前列腺饱满、溢液较多者,也可定期行前列腺按摩前列腺痛较重者可进行温水坐浴,水温以50℃为宜,每日2次,每次20分钟,20天为一个疗程
(4)其他治疗中药脐疗、中药保留灌肠、药栓塞肛、微波、热疗、离子导入等都有一定疗效,均可作为综合治疗的手段
三、谭新华治疗前列腺痛临证经验前列腺痛,又称为非炎症性慢性骨盆疼痛综合征(Chronic PelvicPain Syndrome,CPPS)其临床基本表现为与排尿无关的“盆腔痛”,如会阴、阴茎、耻骨上、阴囊或尿道痛,有时伴有不同程度的尿频、尿急、排尿不尽感本病病因尚未明确,目前大多数学者认为,其成因与慢性炎症引起骨盆神经肌肉的功能失调,膀胱、尿道功能紊乱,前列腺部尿道高压,前列腺体组织细胞及间质充血水肿,腺体内压力增高,从而产生化学性或非细菌性炎症有关本病虚实夹杂,正虚不足以祛邪,邪实而难祛,且余邪易发,本病属顽固难愈之疾,治疗不易谭新华教授认为前列腺痛的基本病因病机包含“不荣则痛”和“不通则痛”两方面,与肾虚、寒湿、湿热、瘀血、气郁密切相关;证型分为肾虚寒凝证、湿热瘀阻证、气滞血瘀证;在治疗方法上具有标本兼顾、丸汤两用、内外同治之特点
(一)病因病机前列腺痛是由无菌性慢性前列腺炎迁延不愈所致,其基本病机责之于“不荣则痛”与“不通则痛”两方面
1.本在“不荣”前列腺是男子精室的一部分,与肾关系密切,属“奇恒之腑”,具有藏精气而不泻之特点,肾中精气充足,腺体滋养有源,则能抵御外邪侵袭若肾中精气不足,则不能充养前列腺,使前列腺代谢降低,藏精作用减退,精气贮存不足,失去濡养则致疼痛,因此,肾虚乃“盆腔痛”之本
2.标在“不通”前列腺位居下焦,“下焦如渎”,糟粕水液均从下焦排泄出体外,若感寒湿之邪,侵袭下焦,日久寒湿之邪可化热化火,或过食辛辣酒肉炽燃之品,生湿生热,稽留下焦,致使前列腺代谢失常而生疼痛,正如《素问•太阴阳明论》谓“伤于湿者,下先受之」《灵枢•百病始生》云“清湿袭虚,病起于下”寒湿之邪也可阻滞经脉,阻碍血液运行形成瘀血,如《灵枢•痈疽》说“寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通”《灵枢•经脉》云“肝足厥阴之脉,起于大趾丛毛之际,上循足跑上廉……循股阴,入毛中,环阴器,抵小腹J前列腺是足厥阴肝经循行之处,肝喜调达而恶抑郁,若肝气不舒,气机失调,气血失和,则致会阴部胀痛不适,长期病程缠绵反复也易使患者郁而不畅综上,寒湿、湿热、瘀血、气郁乃“盆腔痛”之标
(二)辨证论治1,肾虚寒凝证辨证要点会阴部、少腹部冷痛,排尿滴沥不尽、遇寒加重,阴囊湿冷,四肢不温,腰膝冷痛,阳痿不举或举而不坚,舌淡红,苔薄白,脉沉前列腺液常规白细胞V10/HP,卵磷脂小体稀少治疗方法温肾助阳,祛寒止痛常用药熟地黄、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、山药、枸杞子、当归、乌药、沙苑子、补骨脂、附子、肉桂配合金匮肾气丸口服2,湿热瘀阻证辨证要点尿频、尿急,排尿涩痛,会阴部灼热感,阴囊潮湿,舌红,苔黄腻,脉滑数前列腺液常规白细胞V10/HP或偶有(+++),卵磷脂小体稀少或(+++)〜〜治疗方法利湿导浊,逐瘀止痛常用药草薜、黄芭、女贞子、旱莲草、车前草、虎杖、黄柏、乌药、菟丝子、枸杞子、益母草、甘草配合前炎清片口服
3.气滞血瘀证辨证要点胸胁胀满,心烦易怒或郁闷不舒,会阴部、腹股沟、少腹部胀痛,小便刺痛,腰酸乏力,胸胁胀痛,舌质正常或有紫斑,苔薄白,脉弦涩前列腺液常规白细胞V10/HP,卵磷脂小体稀少或(+++)〜治疗方法活血祛瘀,行气止痛常用药柴胡、白芍、当归、陈皮、茵陈、郁金、丹参、香附、茯苓、延胡索、甘草配合活络效灵丹口服
(三)治疗用药特点
1.标本兼顾“治病必求于本”谭新华认为,前列腺痛除抓住“盆腔痛”这一主症外,更应该重视肾虚这一根本在长期临证治疗过程中,谭新华认为慢性前列腺疾病根于脾肾,并自创前炎清方,组成草薜、黄黄、女贞子、旱莲草、车前草、虎杖、黄柏、乌药、菟丝子、枸杞子、益母草、露蜂房、甘草方中黄黄益气扶正,合女贞子、旱莲草,取二至丸之意益气养阴,佐菟丝子、枸杞子等滋养肝肾之阴,以治本;草薜、车前草、虎杖、黄柏、乌药等诸药清热利湿,解毒导浊,湿毒去则正安;益母草、露蜂房等通瘀止痛散结,瘀去络通,痛亦止矣全方标本兼顾,既具有泄浊通瘀之效,又有益气固肾之功谭新华在选方用药时,强调祛邪勿忘安正,清利湿热,不可一味苦寒,需注意通阳护阴;疏通瘀滞不可峻猛,需益气扶正而攻瘀浊,坚守标本兼治之法
2.丸汤两用谭新华认为“汤者,荡也;丸者,缓也”,前列腺痛其疼痛属难治之“大病”,应用汤剂吸收快,使其迅速发挥疗效,荡涤病邪,可在短期内使疼痛不适感得到缓解,再者在治疗之时运用汤剂也可根据具体病情随证加减;另外,前列腺痛病程长久且易复发,并非短期用药可愈之疾,运用丸剂有效利用率较高,释药缓慢而持久,更适宜于慢性病的治疗,丸剂配合汤剂相得益彰,疗效持久,不易反复,疗效确切
3.内外同治口服治疗药物很难在前列腺局部达到有效药物浓度,是导致前列腺痛难以治愈的重要原因之一谭新华采用大血藤、败酱草、土茯苓、丹参、虎杖、乳香、没药煎汤坐浴,使药液直达病所该方中大血藤、败酱草、土茯苓具有清热解毒之功;丹参、虎杖活血消瘀,乳香、没药芳香透散,既具行气止痛之功,又具有活血散瘀之效全方共奏清热利湿、活血化瘀、理气散结之功中药坐浴疗法可改善前列腺局部的血液循环状况,促进炎症的吸收和消散,缓解局部的疼痛和不适感前列腺痛病因病机错综复杂谭新华临证之时,谨守病机,明辨虚实,标本兼顾,用药上采用汤剂攻之以迅速起效、丸剂缓之以持续药效、煎汤坐浴以直达病所的“三联”疗法,往往收到满意的效果,不易复发
(四)验案举隅患者,男,40岁,2017年9月28日初诊主诉会阴部胀痛7年余现觉会阴部胀痛、灼热感,少腹部胀痛,尿线细,夜尿1次,饮食可,睡眠一般,大便澹舌淡红、苔薄黄前列腺液常规白细胞3/HP,卵磷脂小体(++)前列腺B超前列腺大小正常,多钙化斑形成西医诊断非〜炎性慢性盆腔疼痛综合征中医诊断精浊,湿热瘀阻证治以利湿导浊,逐瘀止痛,方选自拟前炎清方加减处方第藕20g,菟丝子10g,生地黄15g,鳖甲20g,生牡蛎20g,丹参10g,牡丹皮10g,乌药10g,延胡索10g,金钱草20g,女贞子15g,白芍10g,山楂10g,甘草5g15齐I」,每日1齐打早晚温服配合前炎清片(湖南中医药大学第一附属医院制剂,规格
0.25g/片),每次5片,每日3次,口服2017年10月9日二诊会阴部胀痛感减轻,偶有发热感,小腹部仍感胀痛,疲劳乏力,腰痛,性功能减退,排尿尚可,夜尿1次,睡眠一般,大便可脉沉细,舌淡红、薄黄苔辨证属肾阴亏虚,瘀阻下焦治以养阴滋肾、活血祛瘀,方用六味地黄汤合失笑散加减处方黄黄20g,柴胡10g,赤芍10g,丹参10g,熟地黄15g,淫羊蕾10g,五灵脂10g,蒲黄10g,牛膝10g,牡丹皮10g,龟甲20g,鳖甲20g15齐IJ,每日1齐小早晚温服配合前炎清片,每次5片,每日3次,口服2017年U月9日三诊会阴部胀痛消失,腰背部偶有胀痛,左侧腹股沟胀痛,性功能差,睡眠一般,排尿可,大便可脉沉,舌淡红、薄白苔辨证属气滞血瘀治以理气活血,利湿化浊,方用前列腺汤合失笑散加减处方黄黄20g,当归10g,金银花15g,赤芍10g,丹参10g,延胡索12g,五灵脂10g,蒲黄10g,乌药10g,荔枝核15g,败酱草15g,红藤15g,虎杖15g,川茸6g,甘草6g15齐I」,每日1齐IJ,早晚温服配合前炎清片,每次5片,每日3次,口服2017年11月28日四诊停药后会阴部稍感灼热,小腹部胀痛,性功能较前好转,睡眠差,排尿尚可,大便黏脉沉细,舌淡红、薄白苔辨证属肾阴亏虚,湿热瘀阻治以养阴益肾,利湿导浊,方用前炎清方加减处方革薜20g,生地黄10g,龟甲20g,鳖甲15g,山楂10g,牡蛎20g,菟丝子10g,茯苓10g,当归10g,红藤15g,赤芍10g,桃仁10g,延胡索12g,黄柏10g,酸枣仁20g,甘草6g12齐IJ,每日1齐I」,早晚温服配合前炎清片,每次5片,每日3次,口服中药坐浴,处方大血藤30g,败酱草30g,土茯苓30g,丹参15g,虎杖10g,乳香10g,没药10g10剂,每日1剂,每日1次,煎汤代水坐浴按患者以会阴部胀痛灼热贯穿病程的始终,伴随排尿尿线细、腹股沟区胀痛、性功能减退等症状,辨病属“精浊”范畴,辨证属湿热瘀阻证,后期兼有肾阴亏虚《灵枢•百病始生》S“湿气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣本病虚实夹杂,早期因外感六淫湿热火毒,火热之邪下迫膀胱,或因下阴不洁,秽浊之邪侵袭,酿生湿热,出现会阴部灼热之感;中期蕴结精室,瘀滞不化,出现小腹部及会阴部胀痛,尿线变细;后期热病伤阴,久病及肾,肾精亏虚,出现性功能下降谭新华以自拟前炎清方加减,补肾活血,清热利湿,并配合前炎清片剂,标本兼顾,以丸图缓二诊时,患者会阴部疼痛明显缓解,但性功能减退伴有腹股沟区胀痛,此乃久病及肾,拟方六味地黄汤合失笑散加减四诊时,患者性功能好转,会阴部及腹股沟区胀痛减轻,继续予前炎清方汤剂合并丸剂并加用药液坐浴直达病所谭新华多方合用,予前炎清方利湿导浊、通瘀止痛,失笑散理气止痛、活血化瘀,六味地黄汤滋补肾阴,标本兼顾内外同治,效专力宏
四、谭新华教授辨治慢性前列腺炎经验慢性前列腺炎是由于前列腺受到微生物等病原体感染或某些非感染因素刺激而发生的炎症反应,可纳入中医学“精室”范畴根据其位置和生理功能(位于下焦,主藏精、气化,可藏可泄),应包括于肾、膀胱、三焦的脏腑功能之中,而前列腺炎,古今文献多将其归纳于“淋浊”范畴,其发病原因诸多,《素问•痿论》曰“思想无穷,所愿不得,意淫于外,人房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿,及为白淫J《医宗必读》云“心动于欲,肾伤于色,或强忍房事,或多服淫秽方,败精流溢,乃为白浊《医学心悟•赤白浊》谓“浊之因有二种,一由肾虚,败精流注;一山湿热渗入膀胱J同时,又因其病情缠绵难愈,久病常累及诸脏,临床上难于以一方一药取效,临床医生颇感困惑谭新华教授通过50多年来对慢性前列腺炎的临床诊疗观察,形成了自己独特的诊治思路和丰富的经验,临床疗效显著兹就谭新华教授对慢性前列腺炎的辨证分型及其病因病机分析和临证案例等经验整理如下
(一)湿热下注证此型见于急性期,症见尿频、尿急、尿痛、有灼热感,排尿或大便时尿道有白浊溢出,腹股沟部、耻骨区、睾丸坠胀疼痛,苔黄腻,脉滑数;肛门指诊前列腺饱满触痛明显,前列腺液色白而浊黄或镜检有大量白细胞并脓细胞本证型多见于急性和亚急性前列腺炎,由湿邪阻滞经络,气血凝滞,瘀久化热,湿热下注膀胱所致故治宜清热利湿,分清泄浊若湿重于热,方宜八正散加减,苔腻腹胀者,加佩兰、厚朴;若热重于湿,方选龙胆泻肝汤,方中龙胆草、山桅子、黄柏必用,并可加苦参、虎杖、滑石案例1赵某,32岁小腹坠胀不适半年余,加重7天食辛辣发物诱发刻诊小腹、会阴处坠胀不适,尿道灼热感前列腺液常规示卵磷脂小体(+),白细胞(++),脓球0〜3/HP肛门指检前列腺大小正常,质地正常舌质红,苔薄黄,脉弦数证属气血凝滞,湿热下注治宜清热利湿,行气活血方拟三草安前汤加减处方金钱草20g,益母草20g,鱼腥草20g,丹参10g,穿山甲5g(先煎),红藤10g,首乌10g,延胡索10g,乳香10g,没药10g,白芍15g,女贞子10g,甘草5g服药7齐1患者尿道灼热感消失,小腹坠胀有所好转,仍时感疲乏以清热利湿,行气止痛,佐以补肾为法,方用谭氏经验方黄英20g,茯苓15g,杜仲15g,菟丝子15g,枸杞子15g,白芍10g,乌药6g,石菖蒲10g,生蒲黄10g(包煎),五灵脂8g(包煎),延胡索6g,鱼腥草20g,甘草5g水煎服,每日1齐上
(二)气滞血瘀证此型颇为多见,病期迁延,气虚气滞久而必致血瘀,经络阻滞、脉络瘀阻,络伤血溢谭新华教授认为此型是久病发展的必然结果,多以疼痛症状为重点,常有腹股沟、少腹、会阴、睾丸坠胀不适,甚至累及两股内侧,或有血尿,血精;舌坚敛色苍或有瘀点,苔白或黄,脉弦或涩;肛检前列腺大小正常,若纤维化则质韧而有硬结甚至缩小治宜活血散瘀,可选验方前列腺汤,并可取《医学衷中参西录》中活络效灵丹合失笑散加减方中丹参、归尾、乳香、没药、蒲黄、五灵脂活血养血,祛瘀行气止痛,少腹胀痛尤以生蒲黄、五灵脂可引领诸药达于至阴之分;血尿、血精者,蒲黄炒炭用前列腺硬韧者,宜加三七末、莪术、鳖甲案例2刘某,27岁会阴部疼痛1年,常因情志不舒、忧思恼怒而发病刻诊会阴部疼痛,夜甚,疼痛时引整个小腹部,并有包块,痛后包块亦除,舌质红,苔薄黄,脉弦细前列腺指诊稍大,光滑、质地软,未扪及结节,中央沟存在前列腺液常规白细胞0〜1/HP,卵磷脂小体(+〜++)证属气滞血瘀,脉络瘀阻治宜理气活血,滋阴清热处方柴胡10g,川楝子10g,丹参10g,穿川甲15g,赤芍10g,白芷10g,熟地黄15g,山茱萸10g,怀山药10g,女贞子10g,旱莲12g,鱼腥草10g,白芍10g,益母草10g,甘草6g服药7剂,会阴部疼痛减,效不更方,方药略有增减,连服32齐I」,会阴部疼痛消失,经前列腺检查,无异常嘱其加强身体锻炼,保持心情舒畅,随访3个月,病未复发
(三)脾虚气陷证此型多见于久病之后或久服寒凉戕伐脾胃,气虚无力升举症见疲倦乏力,小腹、会阴坠胀不适,大便时尿道口滴白,排尿等待甚或滴沥;苔白,脉沉;指诊前列腺大小正常,或有结节,触痛不明显前列腺液镜检见脓球或白细胞>10/HP治宜益气升陷,可选补中益气汤或托里消毒散加减方中黄茂宜重用,党参、白术则必用,升麻、柴胡宜小量,或用白芷、桔梗、草菊、金银花案例3李某,47岁下腹部坠胀不适3年,常因劳作而发病刻诊食少倦怠,神疲乏力,头晕,下腹部坠胀不适,大便时尿道口滴白,排尿等待,舌质淡,苔白,脉细弱前列腺检查卵磷脂小体(++),白细胞(+)证属脾虚气陷治宜补中益气、升阳举陷,以补中益气汤加减处方生黄黄50g,炙升麻10g,柴胡10g,党参10g,炒白术15g,当归10g,陈皮10g,枳实10g,麦芽15g,炙甘草10g服药7齐I」,下腹部坠胀不适感减,效不更方,方药略有增减,连服30齐山下腹部坠胀不适感消失,经前列腺检查,无异常
(四)阴虚火旺证此型多见于以神经衰弱为主要表现的慢性前列腺炎由于素体肾阴不足或后天失养,致肾阴。