低视力残疾人助视器验配调查表

低视力残疾人助视器验配调查表一镇（街道）低视力情况配助视器年龄段需求家庭经济状况出生年序号姓名残疾证号家庭住址性别联系电话月60周岁以下60周岁以上低保户或低保左眼右眼其他边缘户注

1、低视力残疾人必须是视力

三、四级残疾人

2、60周岁以下或者低保边缘以内对象才可免费验配；60周岁以上家庭经济状况超出的按验配费补助30%o听力残疾人助听器验配调查表附件10镇海区残疾人精准康复服务行动需求情况统计表（年度）2018填表单位一审核人填表人需求名称需求数量为符合条件低视力残疾人免费验配助视器及服务需求（名）为符合条件视力残疾人实施盲人定向行走及适应训练需求（名）省项为符合条件听力残疾人验配助听器及适应训练需求需求（台）日为符合条件下肢缺失者安装下肢假肢及服务需求（例）为符合条件肢体残疾人实施髓或膝关节置换手术需求（例）为符合条件周岁视力残疾儿童免费验配助视器及服务需求（名）0-6为符合条件周岁听力残疾儿童免费验配助听器（双耳）需求（台）0-6为符合条件「周岁听力残疾儿童实施人工耳蜗手术需求（例）6为符合条件周岁听力和言语残疾儿童实施机构听觉言语功能训练需求（名）0-6省残疾为6周岁以下听力和言语残疾儿童家长开展支持性服务需求（名）儿童为符合条件周岁肢体残疾儿童实施矫治手术需求（例）0-6基本为符合条件周岁脑瘫儿童实施机构运动及适应训练需求（名）0-6康复为符合条件周岁肢体残疾儿童安装矫形器、下肢假肢需求（例）服0-6务与为符合条件周岁肢体残疾儿童适配普及型助行辅助器具需求（名）0-6补贴为周岁以下肢体残疾儿童家长开展支持性服务需求（名）6项目为符合条件周岁智障儿童实施机构认知及适应训练需求（名）0-6为周岁以下智障儿童家长开展支持性服务需求（名）6为符合条件周岁孤独症儿童实施机构沟通及适应训练需求（名）0-6为周岁以下孤独症儿童家长开展支持性服务需求（名）6为符合条件低视力残疾人实施视功能训练需求（名）市项18周岁以下为符合条件听力和言语残疾人实施机构听觉言语功能训练需求目（名）周岁以下60为符合条件周岁以下残疾儿童少年自费配置人工耳蜗提供耳蜗材料费补贴需求（例）18为符合条件周岁以下已自费植入人工耳蜗听力残疾人提供处理器升级需求（例）60为周岁以下听力和言语残疾儿童少年家长开展支持性服务需求（名）18为符合条件周岁以下肢体残疾儿童少年实施矫治手术需求（例）18周岁以下18为符合条件肢体残疾人实施机构运动及适应训练需求（名）周岁及以上18为符合条件周岁以下脊髓损伤和渐冻症及失能卧床肢体残疾人实施机构功能评估60和适应性训练需求（名）为符合条件周岁以下脊髓损伤和渐冻症及失能卧床肢体残疾人实施机构功能评估60和适应性训练提供摆渡服务需求（名）为符合条件周岁以下脊髓损伤和渐冻症及失能卧床肢体残疾人机构功能评估和适60应性训练提供康复训练器材租赁服务需求（名）市为符合条件髓、膝关节离断和上肢缺失者安装特殊假肢和上肢需求（例）项目为符合条件肢体残疾人安装矫形器需求（名）为符合条件残疾人适配辅助器具需求（名）为符合条件周岁以下智力残疾儿童少年实施机构认知及适应训练需求（名）18为周岁以下智力残疾儿童少年家长开展支持性服务需求（名）18为符合条件周岁以下孤独症儿童少年实施机构沟通及适应训练需求（名）18为周岁以下孤独症儿童少年家长开展支持性服务需求（名）18为符合条件精神残疾人实施服药需求（名）为符合条件精神残疾人实施住院需求（名）为符合条件周岁重度精神残疾人实施机构一次性日常生活活动和适应性训练需18-60求（名）为符合条件岁高危新生儿实施全身运动质量和早期运动发育及预后评估需求（名）0-3备注、低视力者适配助视器后须提供视功能训练；周岁听力残疾儿童适配人工耳蜗或助听器后须提供听10-6觉言语功能训练；周岁肢体残疾儿童接受矫治手术后须提供运动及适应训练和必要的辅助器具、各镇（街0-62道）残联请于月日前，将年度精准康复服务行动需求调查情况填入本表并上报区残联康复部8152018镇（街道）听力情况配助听器年龄段需求家庭经济状况出生年序号姓名残疾证号家庭住址性别联系电话月60周岁60周岁18周岁低保户或低保左耳右耳其他以下以上以下边缘户注

1、60周岁以下的无残疾等级限制；60周岁及以上必须是持证听力2-4级残疾人

2、60周岁以下或者低保边缘以内对象才可免费验配；60周岁以上家庭经济状况超出的按验配费补助50%上、下肢缺肢者假肢装配调查表镇（街道）缺肢部位安装假肢年龄段需求家庭经济状况出生年序号姓名残疾证号家庭住址性别联系电话大（小）60周岁以60周岁以低保户或低保月上肢其他腿下上边缘户注、持证肢体残疾人

12、60周岁以下或者低保边缘以内对象才可免费装配；60周岁以上家庭经济状况超出的按装配费补助50%肢体残疾人髓或膝关节置换手术调查表__________镇（街道）序号姓名残疾证号家庭住址性别出生手术需求情况手术年龄段需求家庭经济状况联系电话年月60周岁以60周岁以低保户或低保靛关节膝关节其他下上边缘户注60周岁以下或者低保边缘以内按每例补助一万元；60周岁以上家庭经济状况超出的按每例30%补助3000元盲人定向行走训练调查表镇（街道）・是否经序号姓名性别残疾证号残疾等级独行范围有无盲杖盲杖来源家庭地址联系电话过培训注

1、盲人定向行走训练必须是视力

一、二级残疾人

2、培训对象为60周岁以下或者低保边缘以内辅助器具适配需求调查表__________镇（街道）辅具适配年龄段需求家庭经济状况出生年序号姓名残疾证号家庭住址性别残疾类别辅助器具联系电话月60周岁以60周岁以低保户或低保其他下上边缘户注60周岁以下或者低保边缘户全额类辅具免费配发；60周岁以上家庭经济状况超出的按采购中标价50席补助省定0-6周岁儿童抢救性康复项目需求调查表镇（街道）康复项目及家长支持性服务出生年序号姓名残疾证号家庭住址性别联系电话月人工孤独症康聋儿康复脑瘫康复矫治手术智力康复辅具适配耳蜗复注0-6周岁普及型辅具适配包含助听器、假肢、矫形器、轮椅等，请在表格上标注清楚辅具名称市定精准康复项目需求调查表—镇（街道）康复项目序号姓名残疾证号家庭住址性别年龄段联系电话精神作视功能听力言语肢体康矫形器康复器材智力康孤独症处理器业疗法训练康复复安装租赁复康复升级注

1、年龄段是指0-6周岁、18周岁以下（7-17周岁）、60周岁以下（18-60周岁）和60周岁以上，请写明

2、精神作业疗法是指18-60周岁重度精神残疾人实施机构一次性日常生活活动和适应性训练无障碍设施进家庭需求调查表镇（街道）家庭情况残疾情况无障碍需求家庭住址联系电话备注出生年序号姓名残疾证万月家庭人家庭残家庭年建筑面无障碍辅无障碍类别等级口疾人数收入积具改造备注无障碍改造对象可以是低保边缘以内的肢体和视力残疾人。