文本内容:
乳腺增生赵某,女,岁35初诊年月日2017518主诉两乳结块,胀痛反复年3现病史患者近年来两乳房作块,疼痛反复发作,以胀痛为主,经前疼痛加剧,经后疼痛稍3有缓解末次月经年月日,行经日,经色黯红,经量中等,无痛经腰酸,无小腹2017576胀痛,经期规则伴烦躁易怒,脾气急躁,善叹气,自觉两胁时有一股气在窜动既往史否认有其他疾病史过敏史否认有药物或食物过敏史刻下患者两乳房胀痛作块,反复发作,二便正常,睡眠可,胃纳欠佳查体形体偏瘦,两乳对称,在乳房外上象限、内上象限扪及扁平或条索状肿块,大小不等,按之有压痛,质偏硬,双乳头无溢液辅助检查超提示两乳房小叶增生左乳内上象限有一的实质性占位,B
0.5cmX
0.7cm部分导管扩张,最宽处
2.6mm舌脉舌尖红,苔黄,脉弦数中医诊断乳癖、乳核,肝郁痰凝证西医诊断乳腺增生;乳房结节治法疏肝理气,化痰散结内治方药逍遥篓贝散加减柴胡当归白芍香附延胡索川楝子橘核玄参夏枯草浙贝母6g10g10g10g6g10g10g10g15g茯苓甘草川苜10g15g5g6g剂,每日剂,水煎分服141二诊年月日201761药后疼痛症状改善,但乳中结块未能明显消退查体两乳对称,在乳房外上象限、内上象限扪及扁平或条索状肿块,大小不等,按之压痛减轻,质较前软,双乳头无溢液舌脉舌红,苔薄黄,脉弦数中医诊断乳癖、乳核,肝郁痰凝证西医诊断乳腺增生;乳房结节治法疏肝理气,化痰散结内治方药逍遥篓贝散加减柴胡当归白芍香附橘核玄参夏枯草浙贝母茯6g10g10g10g10g10g15g10g苓甘草川苟炒芥子15g5g6g10g剂,每日剂,水煎分服141三诊年月日2017615药后疼痛缓解,末次月经年月日,经行日,经前乳房胀痛明显减轻,自觉乳房肿2017657块缩小查体两乳对称,在乳房外上象限、内上象限扪及扁平或条索状肿块结块较前缩小,按之压痛减轻,质地较前软,双乳头无溢液舌脉舌红,苔薄黄,脉弦数中医诊断乳癖、乳核,肝郁痰凝证西医诊断乳腺增生;乳房结节治法疏肝理气,化痰散结内治方药逍遥篓贝散加减柴胡炒白芍当归川苴青皮枳壳炒芥子莪术巴戟天鹿角片(先6g15g6g6g6g6g10g15g10g9g煎)茯苓炙甘草10g3g剂,每日剂,水煎分服141继服个月后,复查乳腺超示乳房结节已消失,乳腺轻度增生;患者双乳疼痛也缓解按语1B乳腺增生是女性最常见的乳房良性疾病,既非肿瘤,也不属于炎症,是乳腺组织增生及退行性变,与内分泌功能紊乱密切相关本病好发于中年妇女,青少年和绝经后妇女也有发生,发病率大多因肝气横逆犯胃,脾失健运,痰浊内生,气滞血瘀夹痰结聚为核,循经留50%〜70%聚乳中,故致乳中结块本案患者平素脾气急躁,烦躁易怒,肝火旺盛,木盛侮土,脾失健运,水湿内停,痰浊内生,气滞血瘀夹痰,结聚为核肝经循行于乳房,肝郁痰凝,故见乳房结块、胀痛不止肝肾同源,可在治疗乳腺增生时适当地加用温补肝肾的药物,以温通冲任经脉,促进肿块消散。