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文本内容:
添加副标题小儿病历书写特点汇报人目录0102添加目录标题病历书写的重要性C ON TE NT S0304小儿病历书写特点小儿病历书写内容05小儿病历书写注意06小儿病历书写规范事项和要求07小儿病历书写与医疗质量的关系添加章节标题病历书写的重要性病历是医疗工作的记录病历是医生诊断病历是医疗纠和治疗的依据纷的证据病历是医疗质病历是医疗科量的保证研的重要资料病历是医生诊断和治疗的重要依据l病历是医生诊断和治疗的重要依据l病历是医生与患者沟通的重要工具l病历是医疗纠纷的重要证据l病历是医疗质量控制的重要手段病历是患者病情和治疗效果的反映病历是医生诊断和治疗的依据病历是医疗纠纷的证据添加标题添加标题添加标题添加标题病历是患者病情变化的记录病历是医疗质量控制的重要工具小儿病历书写特点简明扼要,重点突出l病历书写应简洁明了,避免冗长繁琐l重点突出病情、诊断、治疗方案等关键信息l病历书写应遵循医学规范和标准,确保准确性和可靠性l病历书写应注重患者隐私保护,避免泄露患者个人信息详细记录,便于医生了解病情记录小儿病史记录小儿症状记录小儿体征记录小儿用药记录小儿检查记录小儿治疗包括出生史、包括发热、咳包括体温、脉情况包括药结果包括血方案包括诊生长发育史、嗽、腹泻、呕搏、呼吸、血物名称、剂量、常规、尿常规、断、治疗原则、家族史等吐等压等用法、效果等生化检查等治疗方法等及时更新,反映病情变化病历书写要及时,避免遗漏重要信病历书写要规范,使用医学术语和息标准格式添加标题添加标题添加标题添加标题病历内容要详细,包括病情变化、病历书写要准确,避免出现错误和治疗方案等遗漏小儿病历书写内容患儿基本信息姓名、性别、年龄出生日期、出生地家庭住址、联系电话既往病史、过敏史、家生长发育情况、营养状免疫接种情况、预防接族史况种记录病史摘要l主诉患者或家属对病情的描述l现病史患者目前的症状、体征、治疗情况等l既往史患者过去的疾病、手术、过敏史等l个人史患者的生活习惯、职业、婚姻状况等l家族史患者的家族中有无类似疾病或遗传病史l体格检查患者的身高、体重、血压、脉搏等基本体征体格检查身高、体重、头围、胸围皮肤、毛发、指甲等外观呼吸、心跳、血压等生命等基本体征检查体征腹部、胸部、四肢等身体听力、视力、语言等特殊实验室检查结果,如血常部位检查检查规、尿常规等实验室检查血常规检查包括白细胞、红细胞、血小板微生物学检查包括细菌、病毒、真菌等指等指标标生化检查包括血糖、血脂、肝功能等指标影像学检查包括X光、CT、MRI等检查免疫学检查包括抗体、补体等指标病理学检查包括组织切片、细胞学等检查诊断和治疗方案诊断依据病诊断结果明治疗方案药治疗效果治史、体格检查、确诊断,包括物治疗、手术疗后病情变化、实验室检查等疾病名称、病治疗、物理治预后等因、病理等疗等小儿病历书写注意事项避免使用过于专业的术语避免使用过于专业的术语,以免患者和家长难以理解使用通俗易懂的语言,让患者和家长能够更好地理解病情和治疗方案避免使用过于复杂的医学术语,以免增加患者的焦虑和恐惧感尽量使用患者和家长容易理解的词汇和表达方式,以便更好地沟通和交流注意保护患儿隐私病历中不得出现患儿的姓名、身份病历中不得出现患儿的出生日期、证号等个人信息家庭住址等敏感信息添加标题添加标题添加标题添加标题病历中不得出现患儿的照片、视频病历中不得出现患儿的疾病诊断、等影像资料治疗方案等医疗信息保持书写清晰、整洁、规范字体大小适中,易于阅读书写工整,避免潦草避免使用难以辨认的缩写保持病历整洁,避免污渍或符号或破损小儿病历书写规范和要求按照规定格式书写病历首页病程记录医嘱记录护理记录病历总结病历签名包括患者基记录患者记录医生记录护士总结患者医生、护本信息、主病情变化、对患者的对患者的病情、诊士签名,诉、现病史、治疗过程、诊断、治护理过程、断、治疗确保病历既往史、个人史、家族检查结果疗方案、护理措施方案、预的真实性史等等用药情况等后等和完整性等内容真实、准确、完整病历内容必须真实,病历内容必须准确,病历内容必须完整,病历内容必须符合不得虚构或篡改不得出现错误或遗不得遗漏任何重要法律法规和医疗规漏信息范要求符合医疗规范和法律法规要求病历书写必须病历书写必须真病历书写必须使病历书写必须符病历书写必须符符合国家卫生实、准确、完整、用规范的医学术合病历书写格式合病历保存和保及时,不得伪造、语和计量单位,和书写要求,不密要求,不得泄行政部门制定篡改、隐匿、销不得使用非医学得随意涂改、删露患者隐私和医的医疗规范和毁病历资料术语和计量单位减、添加病历内疗信息法律法规要求容小儿病历书写与医疗质量的关系提高医疗质量和效率病历书写规范确保病历内容完整、准确、及时病历书写培训提高医生病历书写能力病历信息化实现病历电子化,提高病历管理效率病历质量控制定期检查病历质量,确保病历质量符合标准促进医生与患者之间的沟通病历书写是医生与患者沟通的重要工具病历书写可以增强患者对医生的信任感病历书写可以减少医患纠纷的发生病历书写可以提高医生的工作效率有助于医疗纠纷的解决和处理病历书写规范确保病历内容完整、病历内容全面包括病史、体格检准确、清晰,便于医生和患者理解查、实验室检查、影像学检查等,全面反映病情添加标题添加标题添加标题添加标题病历记录及时及时记录病情变化病历保存妥善妥善保存病历,便和治疗过程,避免遗漏重要信息于医生和患者查阅,避免丢失或损坏感谢您的耐心观看汇报人。