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文本内容:
《病历书写基本要求》ppt课件•病历书写概述目录•病历书写规范CONTENTS•病历书写常见问题与对策•病历书写质量评估与改进•病历书写培训与教育01CHAPTER病历书写概述病历的定义与作用定义病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历作用记录诊疗过程,提供法律依据,辅助医学研究和教学病历的分类与组成分类门(急)诊病历和住院病历组成首页、病程记录、检查检验结果、手术记录、护理记录等病历书写的意义与原则意义提供准确全面的病人信息,辅助医生做出准确的诊断和治疗方案;保障病人权益;为医疗教学和研究提供宝贵资料原则客观、真实、准确、及时、完整、规范02CHAPTER病历书写规范首页填写规范010203首页信息完整首页诊断明确首页签字齐全确保填写完整的病人基本在首页明确记录病人的初首页应有经治医生、核对信息,包括姓名、性别、步诊断和入院诊断护士的签字,确保信息准年龄、联系方式等确无误病程记录填写规范病程记录及时病程记录内容全面病程记录格式规范病程记录应及时、准确记包括病人的症状、体征、按照规定的格式和顺序填录病人的病情变化和诊疗实验室检查结果、治疗方写病程记录,确保信息的过程案等内容逻辑性和可读性护理记录填写规范护理记录客观护理记录签字完整护理记录应客观、真实地反映病人的每项护理操作完成后应由执行护士签病情和护理情况字确认护理记录内容详实包括病人的生命体征、病情观察、护理措施等内容检查报告单的粘贴与保存规范检查报告单分类粘贴将各类检查报告单按时间顺序分类粘贴,便于查阅检查报告单保存完整确保检查报告单的完整性,避免丢失或损坏检查报告单定期归档按照医院规定定期将检查报告单归档保存03CHAPTER病历书写常见问题与对策首页填写常见问题与对策总结词首页填写不完整、不规范详细描述首页包括患者基本信息、主诉、现病史等内容,是病历书写的基础常见问题包括信息填写不完整、错别字、格式不规范等对策加强首页填写的规范培训,建立标准模板,要求医生严格按照模板填写,并加强审核力度,确保信息准确完整病程记录常见问题与对策总结词病程记录不连贯、不规范详细描述病程记录是病历书写的重要组成部分,包括病情变化、治疗方案等内容常见问题包括记录不连贯、表述不规范、缺乏分析等对策加强医生对病程记录的重视程度,建立标准化的病程记录模板,要求医生按照时间顺序和规范格式进行记录,并加强审核和修改护理记录常见问题与对策总结词01护理记录不规范、不完整详细描述02护理记录是病历书写中不可或缺的一部分,包括患者生命体征、护理措施等内容常见问题包括记录不规范、信息不完整、表述不清等对策03加强护理人员的培训和教育,提高其记录规范性和准确性,建立标准化的护理记录模板,并加强与医生的沟通和协作检查报告单常见问题与对策总结词详细描述对策检查报告单填写不规范、信息不检查报告单包括各种检查结果和加强检查科室与临床科室的沟通准确诊断意见等内容常见问题包括和协作,确保报告单填写规范、填写不规范、信息不准确、表述信息准确,同时建立标准化的检不清等查报告单模板,并加强审核和修改04CHAPTER病历书写质量评估与改进病历书写质量评估标准完整性准确性及时性规范性病历中的信息是否准确病历内容是否全面,是病历的书写是否及时,病历的书写是否符合规无误,无错别字或错误否遗漏重要信息是否在规定时间内完成范,格式是否统一的诊断记录病历书写质量评估方法01020304定期检查同行评审患者反馈电子系统监控医院定期对病历进行抽查,检医生之间相互评审,提出改进通过患者反馈了解病历书写质利用电子病历系统进行实时监查其质量是否符合标准意见量,以及患者对医生的评价控,及时发现和纠正问题病历书写质量持续改进措施培训教育反馈机制定期组织医生进行病历书写培建立病历书写质量反馈机制,训,提高书写技能及时收集医生、患者和同行评审的意见和建议激励机制技术升级设立病历书写质量奖励制度,引入先进的电子病历系统,提鼓励医生提高书写质量高病历书写的效率和准确性05CHAPTER病历书写培训与教育培训对象与内容培训对象医生、护士、医技人员等医疗工作者培训内容病历书写基本要求、病历内容与格式、病历书写规范与技巧等培训方式与方法培训方式线上培训、线下培训、混合式培训等培训方法PPT演示、案例分析、角色扮演、互动讨论等培训效果评估与反馈评估内容学员对病历书写基本要求的掌握程评估方式度、实际操作能力等考试、问卷调查、实际操作考核等反馈机制根据评估结果,对培训内容、方式等进行调整和改进,以提高培训效果THANKS谢谢。