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文本内容:
《外科病历书写》ppt课件目录•外科病历书写的基本要求•外科病历的组成•外科病历的书写技巧•外科病历的常见问题及纠正方法•案例分析01外科病历书写的基本要求Chapter书写规范文字清晰、准确,不得涂改、倒填使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,字体工整、易于辨认病历内容应按照规定的格式逐项填写,不得遗漏或随意填写内容要求病历应包括患者基本信息、主诉、病历内容应客观、真实、准确,病历中使用的医学术语应准确、现病史、既往史、家族史、体格反映患者的病情和诊疗过程规范,符合临床实际检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容注意事项病历书写应当符合国病历书写应当符合临家相关法律法规和规床诊疗实际,便于医范要求生查阅和患者了解自己的病情病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整和安全的原则02外科病历的组成Chapter主诉010203主诉描述示例指患者就诊的主要原因,主诉应简明扼要,重点突患者因“右侧乳房胀痛3包括症状、部位及持续时出,描述症状时应使用医天”就诊,主诉为“右侧间学术语,避免使用俗语乳房胀痛3天”现病史现病史示例患者于3天前出现右侧乳房胀痛,逐指患者就诊后的病情发展、演变及诊渐加重,伴有乳头溢液曾在当地医疗经过院就诊,诊断为乳腺增生,口服药物治疗后症状无缓解描述现病史应详细记录患者的症状、体征、实验室检查及治疗情况,反映病情演变过程既往史描述既往史应详细记录患者的既往疾病既往史名称、治疗经过、用药情况及手术史,尤其是与本次就诊相关的病史指患者过去的疾病史、用药史及手术史示例患者曾患有甲状腺功能亢进症,行甲状腺次全切除术,术后长期服用甲状腺素片系统回顾系统回顾描述示例指对患者各系统进行全面检查,系统回顾应包括皮肤、淋巴结、皮肤无黄染、出血点及蜘蛛痣;以发现异常体征呼吸、循环、消化、泌尿、神经浅表淋巴结未触及肿大;心肺听等系统检查,记录异常体征及阳诊无异常;腹平软,无压痛及反性检查结果跳痛;肝脾肋下未触及;双下肢不肿个人史个人史指患者的生长发育史、生活习惯及职业特点描述个人史应记录患者的出生地、居住地及迁居情况,生活习惯及职业特点,特别注意与本次就诊疾病相关的个人史示例患者出生于本地,长期居住于城市,从事办公室工作,平时工作压力较大,生活不规律家族史家族史描述示例指患者家族成员的健康状家族史应详细询问家族成家族中无乳腺癌、糖尿病况及遗传性疾病史员的健康状况及遗传性疾等遗传性疾病史病史,特别关注与本次就诊疾病相关的家族史03外科病历的书写技巧Chapter语言表述准确病历中的语言表述必须准确,不能使用模糊或不确定的措辞清晰语言应简洁明了,避免使用过于专业或难以理解的术语规范遵循医学术语和书写规范,确保病历的合法性和规范性逻辑结构顺序合理01病历内容应按照一定的逻辑顺序进行组织,如时间顺序、病情发展顺序等条理清晰02段落之间应分明,层次结构要清晰,方便阅读和理解重点突出03对于重要的信息,应使用加粗、斜体、下划线等方式进行突出显示重点突重要病情对于患者的病情、症状、体征等重要信息,应重1点突出,以便医生快速了解患者情况诊断依据诊断依据是医生判断病情的重要依据,应重点描2述,使医生能够快速了解患者的诊断依据治疗建议治疗建议是病历书写的重要内容之一,应重点描3述,以便医生制定合适的治疗方案04外科病历的常见问题及纠正方法Chapter内容不完整总结词病历内容不完整,可能导致医疗信息的遗漏和误导详细描述在书写外科病历时,医生应确保病历内容完整,包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、手术记录、术后护理和随访等任何信息的遗漏都可能影响后续的治疗和康复表述不准确总结词病历表述不准确,可能导致医疗信息的误解和误导详细描述医生在书写病历时,应使用准确、清晰的语言,避免使用模糊或含糊不清的表述对于疾病名称、症状描述、治疗方案等关键信息,应确保表述准确无误,以避免误导后续的治疗和康复逻辑不清晰总结词病历逻辑不清晰,可能导致医疗信息的混乱和理解困难详细描述病历的逻辑性对于医疗信息的准确传递至关重要医生在书写病历时,应遵循逻辑清晰的顺序,合理安排信息结构,使病历易于阅读和理解同时,医生应避免过多的重复和冗余信息,确保病历简洁明了05案例分析Chapter案例一一份完整的病历书写总结词内容全面,信息准确,格式规范详细描述该病历书写详细记录了患者的病史、体查、实验室检查、影像学检查等信息,对疾病的诊断和治疗方案进行了全面阐述,符合病历书写的规范要求案例二一份存在问题的病历书写总结词内容不完整,信息不准确,格式不规范详细描述该病历书写存在多处问题,如病史记录不详细,体查和实验室检查缺失,治疗方案不明确等同时,格式也不规范,给阅读带来困难案例三一份优秀的病历书写总结词内容详实,信息准确,格式规范,逻辑清晰详细描述该病历书写非常优秀,详细记录了患者的病史、体查、实验室检查和影像学检查等信息,对疾病的诊断和治疗方案进行了全面、准确的阐述同时,格式规范,逻辑清晰,易于阅读和理解THANKS感谢观看。