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文本内容:
《病历书写标准讲座》ppt课件•病历书写概述•病历书写规范目录•常见病历书写问题与案例分析Contents•电子病历系统介绍•病历书写标准培训与考核01病历书写概述病历的定义与作用定义病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历作用记录患者病情及诊疗过程,为临床诊断、治疗及教学、科研提供重要依据,是医院医疗管理信息的重要来源病历的分类与组成分类门(急)诊病历和住院病历住院病历分为一般住院病历、入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书等组成一般包括门(急)诊病历封面、病历首页、入院记录、再次或多次入院记录、病程记录、手术相关记录、知情同意书及其他医疗告知文书等病历书写的法律法规要求《中华人民共和国执业医师法》规定,《医疗事故处理条例》规定,医疗机构《医疗机构病历管理规定》要求,医疗医师应当书写病历,记录患者的病情变应当按照国务院卫生行政部门规定的要机构应当建立完善的病历管理制度,保化及诊疗过程,作为处理纠纷的依据求,书写并妥善保管病历资料,因医疗障病历资料的安全、完整、真实,不得事故产生争议时,应当提供病历资料作遗失、损坏和泄露为处理纠纷的依据02病历书写规范病历的基本内容患者基本信息体格检查姓名、性别、年龄、联系方式等记录患者生命体征、一般情况及各系统检查情况就诊时间、就诊科室、主诉诊断记录患者就诊的时间、科室以及主要症状和持续时间对患者的病情进行诊断,包括初步诊断和最终诊断病史医嘱记录患者既往病史、家族病史等包括治疗建议、用药情况、注意事项等病历的书写格式按照时间顺序书写使用规范医学术语病历应按照时间顺序记录患者的就诊情况,病历书写应使用规范医学术语,避免使用包括就诊时间、就诊科室、主诉、病史、不准确或不规范的表述方式体格检查、诊断和医嘱等格式清晰、易读及时更新病历的格式应清晰、易读,方便医生快速病历应及时更新,确保医生能够获取最新了解患者的病情和治疗情况的患者信息和诊断结果病历的书写要求准确完整及时规范病历应准确记录患者的病历应包括所有必要的病历应及时记录,避免病历书写应符合规范要病情和诊疗过程,不得信息,不得遗漏任何重时间上的延误求,遵循医学书写标准有任何虚假信息要内容病历的修改与签名需要修改时,应在修对于重要的修改,应改处注明修改时间和由修改人签名并注明修改人签名修改时间和原因若发现错误或遗漏,应及时通知相关医生进行修改或补充03常见病历书写问题与案例分析病历书写常见问题01020304格式不规范内容不完整字迹潦草记录不及时如日期格式错误、患者信息缺如漏记诊断、治疗过程或患者难以辨认,影响后续医疗工作影响医疗效果和患者权益失等主诉等病历书写错误案例分析案例一案例三某患者因腹痛就诊,病历中仅简单记录“腹痛待查”,未详细描述疼痛性某病历中医师签名不规范,字迹难以质、程度及伴随症状,导致后续诊断辨认,影响法律效力延误案例二某手术病历中,手术过程描述过于简略,未提及术中发现和处理情况,导致医疗纠纷提高病历书写质量的建议加强培训使用模板与规范对新入职医师进行病历书写规采用标准化的病历模板,确保范培训,提高书写技能信息完整和格式规范定期自查与互查引入电子病历系统医师应定期自查病历,同时建利用电子病历系统提高书写效立同事间互查机制,及时发现率和准确性,降低人为错误和纠正书写问题04电子病历系统介绍电子病历系统的定义与功能0102030405定义病历录入与编辑病历查询与检索医嘱与处方管理统计分析电子病历系统(EMR,医生或医疗工作者通过电系统支持快速查询和检索医生可以开具医嘱和处方,系统可以对病历数据进行Electronic Medical子方式录入患者病历信息,病历信息,方便医生快速系统自动记录并跟踪执行统计分析,为医疗管理和Record)是一种基于计算包括病史、诊断、治疗措了解患者情况情况研究提供数据支持机和网络技术的医疗信息施等系统,用于存储、管理、检索和共享患者医疗信息电子病历系统的应用与优势信息共享与协同工作支持多科室、多机构之间的信息提高工作效率共享和协同工作,提高医疗服务提高病历质量水平系统提供标准化模板和数据验证电子病历系统自动化程度高,减功能,减少病历错误和不规范书少手工录入和纸质文档处理时间写应用便于数据挖掘与分析电子病历系统广泛应用于医院、电子病历系统存储大量结构化病诊所、社区医疗机构等医疗机构,历数据,方便进行数据挖掘和分提高医疗工作效率和医疗服务质析,支持科研和临床决策量电子病历系统的安全与隐私保护安全措施电子病历系统应采取多层次的安全措施,包括数据加密、访问控制、备份恢复等,确保数据安全隐私保护系统应遵循隐私保护原则,确保患者个人信息不被非法获取和使用,同时保护患者隐私权05病历书写标准培训与考核病历书写标准培训内容与方法培训内容介绍病历书写的基本原则、格式要求、内容要点以及常见问题培训方法采用理论讲解、案例分析、实践操作相结合的方式,注重实际应用和操作技能的培训病历书写考核标准与流程考核标准制定详细的评分标准和考核要求,确保考核的公正性和客观性考核流程按照规定的流程进行考核,包括提交病历、专家评审、反馈意见等环节提高病历书写质量的持续改进措施010203定期评估培训与交流激励机制定期对病历书写质量进行加强培训和交流,提高医建立激励机制,鼓励医务评估,发现问题及时整改务人员的病历书写水平人员提高病历书写质量。