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文本内容:
《病历书写的要求》ppt课件•病历书写的基本要求•病历书写的内容要求•病历书写的格式要求•病历书写的管理要求目•病历书写的法律要求录contentsCHAPTER01病历书写的基本要求病历书写的规范性病历书写应使用医学病历书写应保持整洁,术语,避免使用俗语字迹清晰,易于阅读和简化语,确保表达和理解准确病历书写应按照规定的格式和顺序进行,不得随意更改或遗漏病历书写的及时性病历书写应及时完成,不得拖如有特殊情况,应及时向医生病历书写应及时更新,反映患延或提前书写汇报,并在病历中记录者的最新病情和治疗情况病历书写的完整性病历书写应包括患者的个人信息、病历书写应详细记录患者的病情病历书写应保持客观、真实、准病史、体格检查、实验室检查、变化和治疗反应,以便医生做出确,不得伪造、篡改或隐瞒信息影像学检查、诊断、治疗方案、准确的诊断和治疗病情变化等内容CHAPTER02病历书写的内容要求患者基本信息患者姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业等基本信息患者联系方式、住址等联系信息患者病历编号、就诊时间、就诊科室等医疗信息病史记录现病史患者疾病的发生、发展、演变过程,患者主诉以及与本次就诊相关的既往病史患者就诊的主要原因和症状描述家族史患者家族成员的健康状况和遗传疾病史体格检查一般情况01患者的生命体征、精神状态、营养状况等皮肤、淋巴结02患者的皮肤颜色、温度、湿度,以及淋巴结的大小、质地、活动度等头部、颈部、胸部、腹部等各部位的检查03包括视、触、叩、听等检查方法,以及特殊检查如心电图、X线检查等诊断与治疗建议010203初步诊断鉴别诊断治疗建议根据病史记录和体格检查医生考虑到的与初步诊断医生根据患者的具体情况,结果,医生对患者疾病的相似的其他疾病,以及需提出的治疗方案和建议,初步判断要排除的疾病包括药物治疗、手术治疗、其他治疗等CHAPTER03病历书写的格式要求病历的排版格式标题页内容页标题页应包含病历的标题、制详细记录患者的病史、体格检作人姓名、日期等基本信息查、诊断、治疗方案等信息,应按照逻辑顺序排列,便于阅读目录页结尾页列出病历的主要内容,方便查包含医生的签名、日期以及其阅他必要的备注信息病历的字体和字号标题正文表格和图片应使用清晰、易读的字体,建议使用宋体或黑体,字应根据需要选择合适的字字号应大于其他内容号适中,易于阅读体和字号,确保清晰可见病历的打印和装订纸张装订可以选择线装、胶装等方式,确保病应使用高质量的纸张,确保打印清晰历的牢固和整齐同时,应避免过多的装订,以免影响阅读打印颜色建议使用黑白或灰度打印,避免颜色模糊或褪色CHAPTER04病历书写的管理要求病历的保管与存档病历的保管医院应设立专门的病案室,对病历进行集中保管,确保病历的完整性和安全性病历的存档按照国家相关规定,将病历进行分类、整理、归档,以便于后续的查阅和使用病历的查阅与复制病历的查阅医院应建立病历查阅制度,允许患者或其家属、律师等人员查阅病历,但需遵守相关规定和程序病历的复制患者或其家属、律师等人员可以按照规定程序申请复制病历,但需缴纳相应的费用病历的质量监控与改进质量监控医院应建立病历质量监控体系,定期对病历进行检查、评估,发现问题及时整改改进措施针对质量监控中发现的问题,制定相应的改进措施,提高病历书写质量和医疗水平CHAPTER05病历书写的法律要求病历的法律地位与作用病历的法律地位病历作为医疗活动的直接记录,具有法律效力,是医疗机构和医务人员履行诊疗义务的凭证病历的作用病历是医疗事故处理、医疗纠纷解决以及司法鉴定的重要依据,也是临床教学、科研、总结的重要资料病历的隐私保护隐私内容病历中包含患者的个人信息、病情、诊断、治疗等隐私信息,需受到法律保护保护措施医疗机构和医务人员应当对病历资料严格保密,不得泄露患者隐私,未经患者同意不得随意查阅、复印、公开病历病历的证据效力证据的重要性病历作为医疗活动的直接记录,是证明医疗行为合法性、合理性和必要性的重要证据证据的效力在医疗事故鉴定、司法鉴定等程序中,病历是判定责任、确定赔偿的重要依据,其真实性、完整性和合法性至关重要THANKSFORWATCHING感谢您的观看。