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病历培训课件三基目录CONTENTS•病历书写规范•病历管理流程•病历质量评估与改进•病历在医疗纠纷中的作用•电子病历系统应用•病历培训课件三基案例分析01病历书写规范病历书写规范•请输入您的内容02病历管理流程病历的收集与整理01020304总结词及时性完整性准确性及时性、完整性、准确性确保病历资料随医疗活动同步确保病历资料涵盖患者的所有核实病历资料的真实性和准确收集,避免时间滞后造成的信医疗信息,包括病史、诊断、性,避免误导后续医疗决策或息失真或遗漏治疗和护理等各个方面造成医疗纠纷病历的归档与保存总结词分类有序长期保存采取适当的存储方式和根据病历的类型、内容确保病历归档有序,避备份措施,确保病历资分类、有序、长期保存和时间等要素进行分类,免混乱和丢失,提高查料能够长期保存并随时便于管理和检索询效率可用病历的借阅与复印总结词信息保密权限控制、信息保密、规范流确保病历资料在借阅和复印过程程中的信息保密,防止泄露患者隐私和医疗机密权限控制规范流程对借阅和复印病历的权限进行建立规范的借阅和复印流程,严格控制,仅允许特定人员或明确操作步骤和责任人,确保部门进行相关操作流程的合规性和可追溯性03病历质量评估与改进病历质量评估与改进•请输入您的内容04病历在医疗纠纷中的作用病历在医疗纠纷中的证据价值病历的真实性、完整性和合法性对于病历是医疗活动的记录,能够反映患医疗纠纷的处理至关重要,如果病历者的病情、治疗过程和医疗效果,是存在篡改、伪造等情形,可能会影响医疗纠纷中最重要的证据之一证据的效力在医疗纠纷中,病历可以作为直接证据证明医疗行为是否符合诊疗规范,是否存在医疗过错,以及医疗过错与损害后果之间的因果关系病历在医疗纠纷中的举证责任在医疗纠纷中,医疗机构应当承如果医疗机构不能提供完整、真患者也可以通过提供病历资料来担证明自己没有过错的举证责任,实的病历资料,或者提供的病历证明医疗机构的过错,例如提供这通常需要通过提供完整的病历资料存在瑕疵,可能会承担不利就诊记录、检验报告、影像资料资料来证明的法律后果等病历在医疗纠纷中的法律责任如果医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范,导致患者损害的,应当承担相应的法律责任在医疗纠纷中,如果医疗机构提供的病历资料存在瑕疵或者不完整,可能会被认定为疏于管理或者违反诊疗规范的行为,进而承担相应的法律责任对于医务人员来说,如果因为个人过失导致病历资料不真实、不完整或者不规范,也可能会承担相应的法律责任05电子病历系统应用电子病历系统的功能与特点总结词全面性、高效性、规范性详细描述电子病历系统具备全面记录患者信息的功能,能够整合各类医疗数据,提供高效的信息检索和数据统计功能,同时遵循统一的病历书写规范,确保病历记录的规范性和准确性电子病历系统的使用规范总结词操作流程、数据安全、隐私保护详细描述使用电子病历系统应遵循标准的操作流程,确保数据的完整性和准确性;同时要重视数据安全,采取有效的加密和备份措施,防止数据丢失或被非法访问;此外,还要严格遵守隐私保护规定,确保患者个人信息安全电子病历系统的安全与隐私保护总结词安全认证、访问控制、数据加密详细描述电子病历系统应通过安全认证,具备完善的安全机制,包括物理安全、网络安全和数据安全等方面;同时实施严格的访问控制,确保只有授权人员才能访问病历数据;此外,还应采用数据加密技术,对敏感数据进行加密处理,防止数据泄露和非法获取06病历培训课件三基案例分析案例一病历书写错误导致的医疗纠纷总结词疏忽大意的错误详细描述某医院发生了一起因病历书写错误导致的医疗纠纷经调查发现,医生在书写病历时疏忽大意,将患者的病情记录错误,导致后续治疗出现偏差患者家属认为医院存在过错,要求赔偿此案例提醒医生在书写病历时务必认真仔细,避免因疏忽造成不必要的纠纷案例二病历管理不当引发的医疗事故总结词管理不善的后果详细描述某医院因病历管理不当引发了一起医疗事故医院未能妥善保管患者的病历资料,导致患者再次就诊时无法提供完整的病历记录,医生无法全面了解患者的病情和治疗情况此情况下,医生做出了错误的诊断和治疗方案,给患者造成了额外的伤害此案例强调了病历管理的重要性,要求医院加强病历管理制度的落实和监管案例三电子病历系统的应用与改进要点一要点二总结词详细描述技术进步的机遇随着信息技术的发展,电子病历系统在医疗机构中得到了广泛应用电子病历系统具有存储容量大、检索方便、易于共享等优势,提高了病历管理的效率和医疗质量然而,电子病历系统也存在一些问题,如数据安全、隐私保护等因此,医疗机构需要不断改进和完善电子病历系统,确保其在提供便利的同时保障患者的隐私和安全感谢您的观看THANKS。