还剩24页未读,继续阅读
本资源只提供10页预览,全部文档请下载后查看!喜欢就下载吧,查找使用更方便
文本内容:
《护理病历书写》ppt课件•护理病历书写概述•护理病历书写的内容与格式•护理病历书写的注意事项与技巧CATALOGUE•护理病历书写的质量监控与评价目录•护理病历书写的法律责任与伦理问题01护理病历书写概述定义与目的定义护理病历书写是护理人员在临床工作中,以文字形式记录患者疾病发生、发展、治疗和护理全过程的一种文件目的为患者提供全面、连续的护理服务;为教学、科研、管理提供宝贵资料;为医疗纠纷提供法律依据书写规范与要求规范遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则,使用医学术语和标准化的护理用语要求文字工整、清晰,易于阅读和辨认;内容详实、准确,避免主观臆断和遗漏;注意保护患者隐私病历的分类与组成分类按时间顺序可分为入院病历、住院病历和出院病历;按内容可分为体温单、医嘱单、护理记录单等组成一般包括患者基本情况、护理评估、护理计划、护理措施、护理效果评价等部分,其中护理措施是核心内容02护理病历书写的内容与格式患者基本信息姓名性别年龄应填写患者的真实姓名,以中文填写患者的性别,如男、女或其填写患者的实际年龄或英文书写它职业籍贯民族填写患者的职业,如工人、农民、填写患者的籍贯,包括省、市或填写患者的民族,如汉族、蒙古学生等县族等护理评估健康史身体状况了解患者的基本健康状况、疾病史、家族史评估患者的生命体征、体形、皮肤等状况等心理社会状况实验室检查及辅助检查了解患者的心理状态、社会支持系统等记录患者相关的检查结果护理计划01020304护理诊断护理目标护理措施预期结果根据评估结果,确定患者的护针对护理诊断,制定具体的护为实现护理目标,制定具体的预测患者经过护理后的可能结理诊断理目标护理措施果护理措施病情观察饮食护理密切观察患者的病根据患者的病情和情变化,记录生命营养状况,制定饮体征等食计划基础护理用药护理心理护理包括日常的口腔护指导患者正确用药,关注患者的心理状理、皮肤清洁等观察药物反应等态,提供心理支持护理效果评价010203评价标准评价方法评价结果制定具体的评价标准,如采用量表、观察等方法进根据评价结果,判断护理生命体征是否平稳、症状行评价效果是否达到预期目标是否缓解等03护理病历书写的注意事项与技巧语言简练准确01护理病历是医疗文书的重要部分,其书写要求语言简练、准确,避免使用过多的修饰词和冗长的句子02描述病情时应使用专业术语,避免歧义和误解,确保信息的准确性和可靠性逻辑清晰条理分明护理病历书写应遵循逻辑清晰、条理分明的原则,按照一定的顺序和结构进行书写重点突出,详略得当,使读者能够快速了解病情和治疗情况,提高病历的可读性和实用性重点突出详略得当在书写护理病历时,应根据病情和治疗需要,突出重点内容,对病情变化和治疗措施进行详细描述同时也要注意详略得当,避免过于冗长或过于简略的描述,确保信息的完整性和准确性及时记录及时反馈护理病历应随时记录病情变化、治疗措施和护理措施等内容,确保信息的实时性和准确性在书写过程中发现问题或疑问应及时反馈给医生或上级护理人员,以便及时处理和解决04护理病历书写的质量监控与评价质量监控的方法与途径定期检查随机抽查患者反馈定期对护理病历进行全面随机抽取一定数量的护理收集患者对护理病历的意检查,确保书写规范、内病历进行审查,以评估书见和建议,作为质量监控容完整写质量的重要参考评价标准与指标体系完整性准确性规范性及时性检查护理病历的书写是评估护理病历是否包含核实护理病历中的数据评估护理病历是否在规否符合规定的格式和标所有必要的信息和细节和信息是否准确无误定的时间内完成准持续改进与优化措施培训与教育激励机制定期组织培训和讲座,提高护建立奖励机制,表彰书写质量理人员的书写能力和规范意识高的护理人员反馈与整改技术支持针对检查中发现的问题,及时引入先进的电子病历系统,提反馈给相关人员并督促整改高书写效率和准确性05护理病历书写的法律责任与伦理问题法律责任与义务法律责任护理人员在书写病历时必须遵守相关法律法规,确保病历的真实性、准确性和完整性如有疏忽或故意错误,护理人员可能面临法律责任义务护理人员有义务按照规定格式和要求书写病历,及时完成病历记录,并妥善保存病历资料,以确保病历的完整性和可用性隐私保护与伦理原则隐私保护护理人员在书写病历时必须严格保护患者的隐私,不得泄露患者的个人信息和病情如有必要,应采取适当的保密措施伦理原则护理人员在书写病历时应遵循医学伦理原则,尊重患者的知情权和自主权,不得歧视或伤害患者,并始终以患者的利益为首要考虑医疗纠纷与应对策略医疗纠纷如果因为病历书写不规范或不准确导致医疗纠纷,护理人员应积极配合相关部门调查,提供相关证据材料,并依法维护自己的权益应对策略为避免医疗纠纷,护理人员应不断提高自己的专业知识和技能,严格遵守病历书写规范,加强与医生、患者的沟通与协作,确保病历的真实、准确和完整同时,医疗机构也应建立健全的病历管理制度,加强监督和培训,提高护理人员的病历书写水平感谢您的观看THANKS。