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文本内容:
《护理记录书写》ppt课件•护理记录书写概述•护理记录书写规范•护理记录书写技巧•护理记录书写常见问题与对策•护理记录书写案例分析01护理记录书写概述定义与目的定义护理记录是护理人员在护理活动中,对患者的病情状况、自身认知情况进行详细记录的文件目的为患者提供更加全面、个性化的护理服务,同时为医疗、教学、科研提供宝贵资料护理记录的种类患者一般情况记录护理评价记录包括患者基本信息、病情状况、自身包括患者对护理服务的满意度评价、认知情况等护理效果评价等护理计划与实施记录包括护理目标、护理措施、实施时间、效果评价等护理记录的书写要求01020304准确客观及时完整清晰明了规范统一记录内容必须准确客观,不能记录应及时,内容要完整,不记录语言要简练,条理清晰,书写格式要规范统一,便于查主观臆断或虚构遗漏重要信息易于理解阅和整理02护理记录书写规范患者基本信息患者姓名患者性别年龄记录患者的全名,如有别名,记录患者的性别,如男性、女记录患者的年龄,具体到岁010203也需注明性民族籍贯联系方式记录患者的民族,如汉族、蒙记录患者的籍贯,具体到省市记录患者的联系电话或住址040506古族等护理评估病情状况心理状况社会支持状况护理需求评估了解患者的家庭、社会评估患者的护理需求,描述患者的病情状况,评估患者的心理状况,支持状况,如家属支持、如日常照顾、康复训练包括主要症状、体征等如情绪、认知、行为等社区资源等等护理计划与实施护理目标护理操作流程根据评估结果,制定具体的护详细描述护理操作的流程,包理目标括操作前准备、操作中注意事项、操作后观察等护理措施护理效果评价根据护理目标,制定具体的护对护理措施的实施效果进行评理措施,包括基础护理、专科价,如患者病情改善情况、家护理等属满意度等护理效果评价评价指标评价方法选择合适的评价指标,如患者病情改善情况、选择合适的评价方法,如量表评价、观察评家属满意度等价等评价周期评价结果确定评价周期,如每日评价、每周评价等根据评价结果,对护理效果进行评价,如效果良好、效果不佳等护理文书归档归档内容归档时间明确归档的内容,如护理计划书、护确定归档的时间,如每日归档、每周理记录单、病情告知书等归档等归档方式归档要求选择合适的归档方式,如纸质归档、明确归档的要求,如字迹清晰、内容电子归档等完整等03护理记录书写技巧文字表述清晰准确01020304文字表述要简明扼要,避免使使用专业术语,避免口语化表注意标点符号的使用,避免产描述病情时,应客观、真实、用含糊不清的词汇达生歧义准确,不夸大或缩小事实使用医学术语规范01020304对于症状、体征、检查注意区分大小写字母,遵循医学术语规范,使避免使用不规范的缩写结果等,应使用医学上如疾病名称、药品名称用标准化的术语或俚语通用的表述方式等重点突出,条理清晰根据护理记录的目的,突出重点内容采用分段、分点的方式组织内容,使条理更加清晰使用标题、列表等形式对内容进行分注意段落间的逻辑关系,避免出现重类和归纳复或矛盾及时准确记录在规定的时间内完成护理记录的书写对于病情变化、特殊操作、用药等情况,应及时记录核实记录内容,确保与实际情况相符对于修改或补充的内容,应注明原因和时间04护理记录书写常见问题与对策信息不准确总结词01护理记录中存在信息错误或不一致,如患者身份信息、病情状况、医嘱执行情况等详细描述02护理记录是医疗文件的重要组成部分,信息准确是保证医疗质量和安全的前提信息不准确可能导致医疗差错和纠纷,对患者的治疗和康复造成不良影响解决方案03加强护理人员培训,提高其信息核对意识和能力;建立多层次的审核机制,确保信息准确无误;加强患者身份识别管理,确保信息对应准确内容不完整总结词护理记录内容不全面,缺乏必要的观察指标和护理措施详细描述内容不完整的护理记录无法全面反映患者的病情变化和护理过程,影响医疗质量和安全同时,也给后续的医疗纠纷处理带来困难解决方案制定详细的护理记录规范,明确必须记录的内容;加强护理人员培训,提高其观察和记录能力;定期对护理记录进行检查和评估,发现问题及时整改表述不规范总结词详细描述解决方案护理记录表述不清晰、不规范,表述不规范的护理记录可能导致建立护理记录书写规范,明确表影响信息的传递和理解信息传递失误和理解歧义,给医述方式和语言要求;加强护理人疗工作带来不必要的困扰和风险员语言表达能力培训;定期组织护理记录书写交流活动,促进经验分享和技能提升时间不连贯总结词护理记录时间不连贯,无法形成完整的护理过程链详细描述时间不连贯的护理记录无法全面反映患者的病情变化和护理过程,影响医疗质量和安全同时,也给后续的医疗纠纷处理带来困难解决方案加强护理人员培训,提高其时间管理意识和能力;建立严格的交接班制度,确保信息的连续性和完整性;加强患者病情监测,及时记录和更新信息05护理记录书写案例分析案例一高血压患者的护理记录书写总结词高血压患者的护理记录书写应关注患者的病情状况、自身认知情况、自身认知情况、护理措施和效果评价详细描述高血压患者的护理记录书写需要记录患者的病情状况,如血压值、症状表现等;同时要关注患者的自身认知情况,如对高血压疾病的认识、自我管理情况等在护理过程中,应详细记录所采取的护理措施,如药物治疗、饮食指导、运动建议等,并对护理效果进行评价,以便及时调整护理方案案例二糖尿病患者护理记录书写总结词糖尿病患者的护理记录书写应关注患者的病情状况、自身认知情况、护理措施和效果评价详细描述糖尿病患者的护理记录书写需全面反映患者的病情状况,如血糖值、症状表现等同时要了解患者的自身认知情况,如对糖尿病的认识、自我监测情况等在护理过程中,应详细记录所采取的护理措施,如药物治疗、饮食控制、运动建议等,并对护理效果进行评价,以便及时调整护理方案案例三急性心肌梗死患者的护理记录书写总结词详细描述急性心肌梗死患者的护理记录书写应关注患急性心肌梗死患者的护理记录书写需详细记者的病情状况、自身认知情况、护理措施和录患者的病情状况,如心绞痛发作情况、心效果评价电图表现等同时要了解患者的自身认知情况,如对心肌梗死的认识、应对策略等在护理过程中,应详细记录所采取的护理措施,如心电监护、药物治疗、心理支持等,并对护理效果进行评价,以便及时调整护理方案THANKS感谢观看。