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文本内容:
《儿科病历书写规范》课件PPT•病历书写的基本要求•儿科病历的特点•儿科病历的书写格式•儿科病历书写的常见问题及处理方法目•儿科病历书写的质量评价与改进录contents病历书写的基本要01求病历书写的意义记录患者病情及诊疗过程为患者后续治疗提供参考依据保障医疗质量和安全规范病历书写有助于提高医疗质量和保障患者安全促进医学科研和教学病历是宝贵的医学资源,可用于科研、教学和学术交流病历书写的原则010203客观真实准确完整及时规范准确记录患者病情及诊疗确保病历内容全面、详尽,按照规定时间节点完成病过程,避免主观臆断和虚不遗漏重要信息历书写,并遵循统一的书假信息写规范病历书写的内容主诉患者就诊的主要原因和症状描述患者基本信息姓名、性别、年龄、联系方式等现病史患者就诊前的疾病发生、发展及演变过程病历书写的内容既往史体格检查诊断患者过去的疾病史、用药对患者身体状况的全面检对患者的病情和病因做出史、家族史等查和评估判断病历书写的内容治疗计划针对患者病情制定的治疗方案和计划随访安排对患者后续诊疗和随访的安排和指导儿科病历的特点02儿科病历的特殊性儿童生长发育特点儿科病历需特别关注儿童的生长发育特点,记录身高、体重、头围等发育指标,以及与生长发育相关的疾病和症状儿童疾病谱的特点儿科常见疾病与成人不同,需要关注儿童常见疾病如呼吸道感染、消化道感染、营养不良等疾病,以及儿童特有的疾病如新生儿黄疸、先天性心脏病等儿童心理和社会发展儿科病历需关注儿童心理和社会发展,记录儿童的情绪、行为、社交能力等方面的信息,以及家庭环境、教育方式等对疾病的影响儿科病历的注意事项详细记录病史关注实验室检查儿科病历需详细记录患儿的病史,包儿科病历需关注实验室检查,包括血括出生史、喂养史、生长发育史、预常规、尿常规、生化检查等,以便对防接种史等,以便对疾病进行准确的疾病进行进一步的诊断和评估诊断和治疗重视体格检查儿科病历需重视体格检查,特别是对儿童的生长发育指标、皮肤、淋巴结、心肺等器官的检查,以便及时发现异常情况儿科病历的规范要求格式规范用词规范及时书写和更新儿科病历的格式需规范,包括主儿科病历的用词需规范,使用医儿科病历需要及时书写和更新,诉、现病史、既往史、家族史、学术语,避免使用不准确的词语以便医生及时了解患儿病情变化体格检查、实验室检查等部分,或俚语,以保证病历信息的准确和治疗效果,同时也有利于患儿以便医生快速了解患儿病情性和可靠性的治疗和管理儿科病历的书写格03式主诉的书写格式主诉患儿因XXXX(症状)入院,病程XX天描述简明扼要地说明患儿的主要症状和就诊原因,以及病程时间现病史的书写格式现病史详细描述患儿的症状、体征、病情变化及治疗经过描述包括患儿发病时间、主要症状、病情变化情况、是否接受过治疗以及治疗效果等方面的信息既往史的书写格式既往史记录患儿过去的疾病史、用药史、手术史等描述包括患儿过去是否患有其他疾病、是否接受过治疗、是否有药物过敏等情况个人史的书写格式个人史记录患儿的出生史、喂养史、预防接种史等描述包括患儿出生时的情况、喂养方式、预防接种情况等方面的信息体格检查的书写格式体格检查记录患儿的身高、体重、头围等指标,以及心肺听诊、腹部触诊等情况描述包括患儿的外观特征、生命体征、心肺听诊和腹部触诊等方面的检查结果儿科病历书写的常04见问题及处理方法常见问题内容不完整表述不准确书写不规范不及时更新病历内容不全面,遗漏病历中使用的语言不够病历书写格式不规范,病历信息未及时更新,重要信息,如病史、家准确,导致信息混淆或缺乏统一标准,影响阅导致记录与实际情况不族史、用药记录等误导读和理解一致处理方法01020304完善内容准确表述统一规范及时更新确保病历内容完整,涵盖所有使用清晰、准确的语言描述病遵循统一的书写规范和标准,定期更新病历信息,确保记录重要信息点,如病史、体格检情、诊断和治疗方法,避免使保持格式一致,方便阅读和理与实际情况相符,及时添加新查、诊断、治疗方案等用模糊或含糊不清的表述解发现或变化的信息儿科病历书写的质05量评价与改进质量评价标准完整性及时性病历内容是否全面,包括患儿病历书写是否及时,特别是在基本信息、病史、体查、诊断、紧急情况下治疗方案等准确性规范性病历中的信息是否准确无误,病历格式是否符合规范,使用无错别字、错误的计量单位等专业术语,条理清晰质量改进措施培训与教育建立质控机制定期对医生进行病历书写规范的培训和教育,设立专门的质量控制部门或人员,对病历进提高其书写技能行审核和监督使用模板和工具反馈与改进提供标准化的病历模板和工具,简化书写过定期收集反馈,针对问题进行整改,持续优程化病历书写质量THANKS.。