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介入经验个人体会总结本人碰到同样病人一例,呵呵,几乎一模一样,考虑局部刺激后血管痉挛,不过我比较幸运,先试着轻拉,失效;停止操作分钟左右,希望刺激减少后痉挛血管扩张,仍失败;顺泥鳅导丝送入右冠管,希望在右冠造影管配合下取出,失败;静脉应用硝酸甘油,失败;5正准备再送入右冠管,剪断泥鳅尾端,经造影管应用利多卡因、维拉帕米的时候,轻拉导丝,退出;十余年的介入风雨路程糗事真的很多想起最早做造影时,有一次沿指引钢丝送入鞘管固定后,只拔出了钢丝,血由扩张管往外喷着实吓了一跳;
1.还有一次支架后撤除手术床单时带掉了鞘管,只能提前拔管,压迫了近小时;
2.pci2有一次造影时发了室颤,监护人员慌张使除颤仪充不上电,还好及时解决,差点出问题,发现造影时发了室颤一般都需要除颤,捶击复律很难成功;
3.rca这个其实还好了,至少不会出什么大事,更重要的是送入鞘管时指引钢丝要先露出rca尾端再送入,要不钢丝随鞘管进入血管就麻烦了这个我也碰过,纯靠细心,术后可给给鞘管缝下固定,右冠室颤发生率高,常规准备除颤仪并处于开启状态,同时备好湿纱布;行右冠
2.pci造影时,直接选择寸图像,左度对位好,造影管到位后直接造影,减少造影
3.管在右冠时间,减少室颤发生几率,645最累的一回,股动脉径路后局部血肿,提前拔管,没有缝合器,三个人轮流压迫止血压了近个小时,鱼精蛋白也用了(当时没敢太多),那叫做惨呢
4.pci还有很早前装双腔起搏器,测试后下台,助手再采集影像(心房电极已脱),第二
8......
5.天又上了台,汗颜一次的,和到位了,送球囊预扩时总是后退,在悬空的情况.....下送入球囊预扩成功,心里窃喜下次可以交流时说说,马上弹出,还扩撕了,
6.rca pci gc gwgc gc又是一场忙活,还好病人没什么gw做任何事情要认真,慎之又慎一次已经送入远段,和助手说笑之间又扯了出来,之后每回都告诫自己要慎之又慎
7.gw lad适合的还是努力劝告患者去外科吧,一次支病变的病人先后次放了个支架,效果不错(至今观察了年),但那年医保的反复核查可难为死人了
8.cabg
3284、最郁闷的事一次昏头昏脑的洗完手直接进去开始了,临完发现只穿了上半截铅衣,最郁闷的是那台还是病变,好长时间
1、最倒霉的事刚开始的时候,记得又一个老年女性,手术很是顺利,就是一直cto喊腰疼,起初还没太在意,结果最后发现不对,一查结果腹膜后出血,新亏发现及2时,不然现在完蛋蛋、最磋磨的事有一斤的男性患者,因为是病变,所以准备选择股动脉做,可因为患者3260cto肥胖的厉害,穿刺的时候还要把肚皮的肉推过去,累的头上直满汗,结果都快把腹股沟那扎成马蜂窝了才穿上,汗颜,但最要命的是,肚皮的肥肉居然能把鞘管压住,要多难受有多难受,--没办法又转到桡动脉做,悲剧啊、最羡慕的事我们辛辛苦苦、累死累活的在台上操作者,可是躺在床上的患者老兄居然打起了无比惊天地、泣鬼神的呼噜声,其实我那时真的也很想睡4啊、一次房颤消融肺静脉烫了个大窟窿病人一下就抽了;透视下心腔变大,搏动很弱;心包穿刺引流出大量鲜血;血压不能维持,紧急心外手术,输了的血,1在一对一陪了一天一夜
5000、一位尿毒症患者安装起搏器,右室起搏位点总是不理想,换了个左右位置,icu阈值一直不好;后来患者说有些胸闷,就让护士接了个氧气;仍说闷,还说恶心,23一测血压,透视心脏也是微弱搏动,立即平衡液什么上去,叫心超定位穿刺,引流出血液;后来血压什么还能维持,后来就找了个相对可以的位置植入75/35mmhg了起搏,吓了一身汗冠脉退管动作不要粗暴,见过上级医师搞了个夹层,后来支架都没放年前我连续遇上类似的情况次,虽没出大事也是后怕,硝酸甘油、利多卡因3都用了不知那个起作用了感觉利多卡因可能管用总结教训后没出过类似情102况,供您参考、导丝前进,后退不易过快、导丝前进,后退要旋转导丝,以避免导丝进入小分支
1、跟进导丝时最好透视监视2有个上腹痛到外科门诊诊治的病人,一查心电图广泛前壁段抬高,还在时间3窗内即行急诊,术前更家属谈话签字,因时间仓促只跟患者做了个简单沟通“”st不逞想留下隐患pci造影术中见前降支钙化,分出第一对角支后全闭,钢丝成功通过后冠脉内注射欣维宁,使用抽吸导管后,血流改善不明显,球囊预扩后效果不满意,选用球囊再次预扩,送入支架难以通过,再次选用高压球囊预扩患者既往前列腺增生,在台上尿急难以忍受,对手术失
2.
02.
53.0去耐心,非常不配合,导尿管难以插入吗啡咪唑安定镇静效果不佳,此时造影提
2.5示间隔支造影剂外渗,患者要求不能配合手术要坐起,联系麻醉师给予全麻气管插管,此时出现血压下降,透视见心脏运动消失并可见透亮带,紧急剑突下穿刺心包,注入造影剂确定在心包内后送入钢丝扩张送入引流管抽取血性液体,送入球囊至前降支反复扩张封堵后重复造影见前降支远端血流明显改善,无造影剂外渗200ml
2.5第一次见到这么躁狂的患者,术前沟通不充分也是缘由之一紧急心包穿刺是介入医生的急救手段,需要掌握,而穿刺的时机一定要果断心包填塞并不可怕,只要处理及时,大部分都能保守得住患者冠脉钙化明显,预扩可能需更加小心,而使用了欣维宁也为心包填塞后续的处理带来了一定的困最近有个患者复查造影,术前窦性心律,做右冠造影时突发室颤,除颤除完心律转复了,可患者突然口齿不清左侧肌力下降,脑梗了~~~病人回病房挂了一个礼拜的水好了,可当时那个汗啊,台上抢救时一回事,台下跟家属做好解释工作更不容易曾做过一个非段抬高心梗患者,前降支植入支架一枚,术后天患者再次发作胸闷痛,患者气短明显,不能平卧,血压偏低,再次急诊行冠脉造影可见原支架通st2畅良好,急性肺栓塞正在台上迷惑不解时,技师突然说,怎么主动脉瓣不动了呢突然恍然大悟,该患者几年前曾换主动脉瓣,现为主动脉瓣单瓣机械瓣,瓣环出了问题,卡瓣了,主动脉瓣处于开放状态,属于重度反流,急性心衰患者喘憋较重,怎麽办呢我的主任突然灵机一动,送右冠管到主动脉瓣膜处,搅动几下,瓣膜又开始关闭了,呵呵,患者症状马上有所缓解,患者家属都给我们主任磕头了,我们也都高兴的不得了,可是没有分钟,患者症状又加重了,透视一看,主动脉瓣又缓慢开启了,又送右冠管搅动,患者又缓解了我们也明白,此单瓣的2机械瓣支撑不了多长时间了,紧急招来心外科主任,研究下一步是否应该紧急换瓣最终结果是,患者家属暂时做不了决定,心外科主任紧急换瓣的积极性也不大,具体原因可能是,该患者属于二次换瓣术,风险较大该患者最终在死亡此病例已经过去了年多了,但其一波三折的场面,我仍记忆犹新总结教训如icu下,1重视询问病史,重视查体机械瓣卡瓣时听不到瓣膜音
1.造影时一定要眼观六路,心影,主动脉,瓣膜等永远要开动脑筋,思路要开阔
2.
一、记得以前老师说过,穿锁骨下时,如果是静脉,血不会往外喷的,会如没有关紧的水龙头,滴答滴答流;如果是动脉血流就会往外喷,如泉水滴流不断一个重度肺动脉高压的患者,做锁骨下静脉穿刺时,穿了好几次血流都是往外喷,怎么回事呢以前穿那么多了,不会错的呀于是进导丝、进鞘管,在线一看,妈呀,闯祸了在锁骨下动脉浑身冒汗之后的事就不说了从此以后,钢丝置入x后,一定要在线看看,是否在右房里......
二、肺动脉瓣狭窄球囊是从股静脉鞘管送入的有一次做肺动脉瓣狭窄球囊扩张,x几次之后,球囊无法回缩了,也就是说扩张球囊只能回到右房,无法从下腔静脉退回股静脉想在下,砸破球囊,但从看的是平面图,一不小心可能就把心脏砸破了几经周折,外科开刀当然,发生这样的事情,不是术者的问题,主要是厂x x家的球囊质量不好前些天,我们就遇到导尿管球囊的水抽不回来,结果到彩超...室,超声引导刺破球囊拨出导尿管...世界之大无奇不有...我们也曾遇到,当时是把超滑尿管注水囊位置的那段剪破,水就缓慢流出成功拔...出尿管不知楼上有没试过,有次给一甲亢病人做甲状腺上动脉栓塞,为了帮他省钱,没有用微导管,直接用1导管挂在动脉开口处就栓了当时栓的是,栓了一半时透视一看,觉得导管好象弹出,于是就冒烟看看,晕真的弹出来了,一导管残余的栓塞剂就4fcobra pva350这样进入了颈外动脉(注不在透视下栓塞出了医疗事故只能怪自己)、穿股动脉成功后进了鞘,拔出扩张器和导丝,转身冲导丝和导管,准备进导管,突然病人叫医生,我怎么头晕转身一看不得了,地上全是血,25fyashiro原来导管鞘没有关(注导管鞘侧管没有关)一般血管痉挛使用扩管后还是很好改善的个人感觉泥鳅已经进入假腔了不然拔出的时候应该不会那么疼痛建议还是等,等到患者自行解除痉挛再动,期间监测生命体征就好了昨日上台的时候做造影时管退的时候痉挛了唉留置造影管回到病房个小时才完全拔出所以做桡动脉的时候进管一定要慢tig今天第一次经股动脉行冠状动脉造影,因为造影导管与主动脉侧壁之间的张力较6大,导管送到窦底缓慢回撤导管准备行右冠造影时费了较多的时间,好不容易感觉导管弹入右冠窦时,台下主任大叫一声嵌顿了,急忙回撤导管,结果被主任臭骂一顿“”教训这个病人在透视时已发现右冠口有钙化,造影时要小心嵌顿,回撤导管要避免弹入右冠口,导管到位后要注意观察压力右冠嵌顿发生科发生致命的室颤有一次经桡动脉的造影,泥鳅导丝和的造影导管走的很顺利,没有任何阻力,造影显示是个前降支的型病变,很简单,就想着直接处理在更换时,4f走到肱动脉走不动了,阻力很大,感觉给咗住了,是进不得退不得考a guiding虑痉挛,给了点硝酸甘油,变化不大,做guiding“”了个上肢动脉造影,发现管子在副肱动脉,在给了维拉帕米约十分钟后,缓慢撤出,又重新进导丝做的副肱动脉是临床上常见的一种前臂动脉分支变异类型,腋动脉在肩部水平发出双肱动脉,其中一支平行于肱动脉主支,管径较细的guiding pci分支血管称之为副肱动脉经桡动脉介入治疗时,超滑导丝通常能顺利通过副肱动脉到达腋动脉,但如果导管误入副肱动脉,常会发生推送阻力增加或推进受阻的情况经导管动脉造影可以很容易地证实副肱动脉的存在由于副肱动脉管腔较小且易发生痉挛,因此导管误入副肱动脉后切忌在副肱动脉内过多操作,避免引发血管痉挛,应先通过造影了解血管走行状况,在透视下调整导丝至主肱动脉后再沿送导管年前,我有一次经桡动脉做完已是晚上点了,急于赶去接孩子,退出指引导管时没将指引钢丝拉回到导管内,且速度快了,送病人回病房又没心电监护,开3pci7完医嘱看病人还很好,就离开病房,将孩子接回家中,孩子还没安顿好,更不要说煮饭,科里电话打来了,病人右胳膊肿胀得不得了,急忙赶到科里一看,糟了,右胳膊肿的不得了,赶紧去看彩超说肘动脉有破口,请来血管外科医生和骨科医生会诊,有说张力太大会肌肉坏死的,有说该切开减压的,有说开刀缝血管的,有说绷带压迫的,等等,急死我了,我拿来血压计量血压,于是我急忙回到病房,给静滴硝普钠,血压控制在,病人疼痛没加重,完了也观230/140mmhg察了小时,病人渐渐的入睡了,肿胀的右胳膊张力减轻了,才舒了一口气往回140/70mmhg家的路赶3-4细细想想退管时要将指引钢丝退到管内,不该节约的钱就不要节约,至少要监护几个小时,早发现问题早处理最后的结果没那么坏,那种如释重负的感觉,唉只有经历了曾一个后第二日就脑梗塞的因为可能出问题的地方太多了,也不知道具体那....个环节出了问题很被动很麻烦但当时下台时候,确实没有脑梗表现pci介入出现的问题,其特点就是具有很强的介入特色,优先采用介入的办法来解决,也是合情合理的锁骨下静脉穿刺气胸一例普外科病人,安装临时起搏按照流程瞩患者仰卧去枕,头偏向对侧,肩垫枕锁骨中点下处为穿刺点,穿刺方向与额状面成角,针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间紧贴锁骨下1-
1.5cm缘负压进针,进针已达仍无回血,但见有少量气泡进入注射器内,以为是15°3~4cm针头与针管接触不紧所致,继续进针结果病人诉胸闷透视见左侧气胸,左肺压缩紧急毫升针管抽气,同时行闭式引流术家属理解经验,复习病例,发现病人为慢支多年,肺气肿,导致肺尖上移术前没看30%50呀,发现气泡,及时撤针大部分病人如及时撤针的话,可避免气胸,因1术前反复交流风险,家属理解23自己做的股动脉,出过两次血肿,第一个压了一天一夜,不停的松了又紧,紧了又松,大概个多小时用听诊器听一次,最后,终于压上了,但是患者整个右下肢都青了1第二个反复压了三次都没成功,超声提示假性动脉瘤形成究其原因,患者胖些,右下肢肌肉发达,压迫器或者绷带无法完全压住,另外患者疼的受不了,最后都发心衰了最后天后改用超声引导下凝血酶原注入,才把血肿封住但是出血肿的地方皮肤起了水泡并且被压破,出院后,隔几天给他换药,用康复新液涂抹,大5概个多月就长好了对于难以压迫止住的血肿或者假性动脉瘤可以采用凝血酶原注入法1不用外科开刀取出,线下针刺破球囊法可行,几年前我遇到一例,所用二尖瓣球囊,对侧股静脉进入房间隔穿刺鞘管及房间隔穿刺针,利用下腔静脉右房入口固定x球囊,房间隔穿刺鞘管顶住球囊后出房间隔穿刺针,穿破球囊可见对比剂流出,房间隔穿刺器械可控方向,针细小,误穿后只要不进鞘管,所损组织一般不会大出血,如果顾及心房壁,可将球囊向下腔静脉内回拉一些,在下腔静脉内操作更安全这是一例刚发生在介入室的惨痛事例,提出来给大家个警醒患者男,岁,因胸痛伴气促天入院,有糖尿病、肾结石病史年入院后完善心电图、床边胸片、心脏彩超,诊断考虑为冠心病急性下壁心梗心功能77212级肺部感染型糖尿病予强心利尿、抗感染、控制血糖等处理后,心衰好14转于第十天在导管室行冠造示中段狭窄,中段狭窄,开
2.
3.2口狭窄,近段狭窄、中段狭窄与家属商量并同意承担风险lad50%lcx90%om后,行支架植入给予支架植入近中段,给予80%rca90%70%支架植入近段并与近中段支架重叠,给予firebird
2.5*33mm lad支架植入近段狭窄处,给予支架植入firebird
2.75*18mm lad中段狭窄处历时约分钟患者在性右冠支架植入过程中出现血压下降至firebird
3.0*23mm rcafirebird
2.75*29mm,次分,考虑血管迷走反射,予加快补液及静脉应用阿托品处rca40理后,患者升至次分,血压左右术后予止血带止血76/53mmhg hr45/正准备过床返回病房时,患者出现神志不清,心电监护示心室停搏,立即予胸外心hr110/115/75mmhg脏按压,气管插管球囊辅助呼吸,静脉应用阿托品、肾上腺素等抢救,并予行右股静脉穿刺行临时心脏起搏,行右股动脉行冠脉造影示右冠未见异常,左侧冠脉支架内继发血栓形成,予球囊扩张后见血流通过术后紧急送入继续抢救转入后小时患者抢救无效死亡患者心跳骤停的原因是左侧冠脉支架内继发icuicu
3.......血栓形成导致在术前已用波立维、阿司匹林等抗血小板,术中一直使用欣维宁啊如何更好地防治继发血栓形成呢如果是你遇到当时情况,如何处理这个患者该不该行支架植入什么时候哪个位置希望各位战友指导对于这个病人我来说两句该患者心脏骤停的原因可能是血栓形成或者心力衰竭引起,我们曾经碰到两例因为心力衰竭行最后死亡的病人;
1.该病人是急性心肌梗死入院的,造影结果出来后应该处理罪犯血管即引起下璧心pci肌梗死的血管右冠放支架
2.我也来说说,不对之处请指正为什么和没处理而地中段用了两个支架右冠支架植入过程中出现血压下降至,次分支架完成后没再om lcx lad次造影看看吗76/53mmhg hr45/术中一直使用欣维宁是常规用吗还是在术中就发现有问题术中用了多少欣维宁冠脉注射吗术后没有续用欣维宁续用多少量在做长支架特别是几个接起来时和分叉病变一定要用欣维宁,至少术后续用小时,必要时波立维要加量维持一周24一位主动脉夹层的,体形肥胖,睡觉打呼噜的老年女性在术中游离股动脉时一直叫痛,先给了度冷丁,患者不停叫唤,再给了安定,一会病人没反应了,赶快心肺复苏,这时病人不停呕吐胃内容物为咖啡色,吸痰给氧胸外按压足足50mg10mg折腾半个多小时才缓过来,这个病人让我们后怕最后病案讨论时,一位资深的老教授把我们狠狠的了一顿,术前准备不充分,象这种病人夹层、肥胖、有睡眠呼吸暂停综合征的一定要带着呼吸机做主动脉支架k一位的病人,在进造影管时就不顺,在肱动脉分出桡动脉和尺动脉处狭窄,在送大腔管时又不在此处透视,强行操作折腾四五个回合就是过不去,这时才2pci想起透视造影,大量造影剂外流,赶快退管加压包扎,一会手臂就肿起来了教训在进造影管不顺时,送大腔管时一定小心最好早透视在做分叉病变时,如送第二个支架操作不顺时一定要小心,很可能支架有问题支架毛了,最好撤出来看看3在压迫止血时,不要用力太大,面积也不要太大,找着着力点(穿刺点上左右,捕动处),用一个指头就能轻松搞定,我这是跟一位高手学的,我要导管室41cm学习期间压腿压的最多,没有一个皮下血肿的迟动脉穿刺四年前,有一次病人桡动脉不好进,改为尺动脉,还未想到,很好穿次,一次到位,是否正因为桡动脉不好穿,所以迟动脉发育好、粗大,好穿,我们后来只要桡动脉穿不进的,都穿迟动脉,不妨大家借鉴仅供参考桡动脉穿刺三指成一线,不可太用力,也不可太轻,能感觉到搏动再稍稍用一点力进针见血后不管回血如何,先压低进针角度再进左右如进针后有突破感回血不好或进导丝不畅,不紧张更不要急于拔出穿刺针,需慢慢调整穿刺针,可1cm能是同轴性不好还有就是对于以前做过的,要注意瘢痕组织,可在瘢痕上方进针,还有一点对于新手来说很重要麻药不要给的太多,只要一点皮丘就行,再就是信心,不管一针进去是什么结果,不要慌不要紧张,穿过几次就好了,上手快的人穿上三五次后就会一针见血桡动脉穿刺时我有个体会,如果退针时没有飚血出来,宁可重新穿刺,我也不会随便进导丝有一次,自觉回血很好,前送导丝也顺利,将鞘管置入,后来造影时发现泥鳅导丝送不进去,透视一看,进入了上腔静脉单老师,您这个病例肯定是哪个糊涂蛋在反复进导丝的时候损伤了导丝头端,进导丝可能会有不太通畅但是没有在透视底下进,暴力操作,把右侧锁骨下动脉倒出夹层,导丝卡在血管假腔里其实当时上指引导管,通过旋转指引导管也许可以退出来,后来反复硬拉发现导丝快要断了所以不敢再拉,然后转给你们解决上周四下午我们做一个滤器,做完后我用的泥鳅导丝去通对侧胫后静脉的血栓,反复通了好多次,后来病人主诉肝区疼痛,透视一看,指引导管支撑力太弱,
0.032被顶为下腔静脉勾住了滤器,差点没把滤器带下来后来通过缓慢旋转指引导管,把前面扭曲的劲卸掉,慢慢退出了导管,滤器位置还不错,下肢的血栓也就不再处理,回去慢慢溶栓吧记得一次冠脉造影,好像是右室心梗(陈旧性)病人,在行左冠造影时,主任想看侧支循环情况,让我时时间长些,结果我把注射器内满满一管造影剂全部推进左冠,当场就被主任痛骂一顿,还好患者没有出事,当时也没敢问主任,回家一翻dsa书,吓了一跳,长时间推入造影剂可致室颤现在想想都后怕心脏介入,一定要小心小心再小心“”-----)、中桡动脉穿刺其实很简单,很多年轻人都是桡动脉起家,但是桡动脉穿刺还真是比较大的学问,穿好了,省时省力,穿不好了,费时费力,有时还会有1tra tri比较严重的并发症,比如桡动脉闭塞、桡神经损伤后的爪形手,我见过一例用穿刺鞘(圣犹达的灰色的那种)特别软,行后需欲换鞘,结果桡动脉5f鞘很难拔出,由于用力,的鞘竟然被拉成了面条一样,后来断在了桡动脉里,cag pci6f后来只能请外科在导管室例切开取出5f)行时相对进入比较简单,除非有病变,最好进入稍微冒一下,便于明确有无重度开口病变,也易于定位;进入时尽量避免跳入2cag tralca lm lca,易于崁顿,和损伤近端病变,亲眼见到过行和推造影剂时造成急性lmlca rca闭塞一例和全程夹层一例,好在有高手在边上,很快进行,另一例,全程植入rca rca rca支架pci)行时,一定要头脑清醒,适时而进、适时而退;且要策略、技巧、器械、应急处理,这四样法宝心中有底,手中有活、有货才能安全为病人进行,到了3pci一定阶段做简单病变其实很容易,关键是上面四项,自己是否有底pci昨天我们心内科了一台心脏支架,在左旋前位位置,结果在支架放置过程中脱落pci了全身各处血管找脱落的支架,经过几个小时的寻找,终于在肾动脉里找到,请胸外科有经验的教授把支架给捞了回来好在这个过程患者没什么意外,且又是在---全麻状态下进行的,没有引起什么纠纷右冠近端钙化成角前几天在导管室碰到一个右冠近端钙化成角,近中段狭窄的病人带教老师过了几次钢丝99%终于把钢丝送过钙化成角狭窄处,冒了一下烟,感觉钢丝还在真腔内,随后接上扩张球囊,先后扩张钙化成角处及其他狭窄处,复造影一看,傻眼了,右冠无血流,钢丝跑假腔去了还好病人没症状,在呆了几天没出事“”教训ccu右冠近端钙化成角狭窄要选择较软的指引钢丝,钢丝到位后要做个完整的造影,多角度观察钢丝是否在真腔在植入支架时如需要较强的支撑力再更换钢丝
1.前几天我们科一例左主干病变患者,行介入手术,病变在主干中远段,延续至前降
2.支近端,有一开口较高的粗大的对角支,回旋支也较粗大,与前降支约夹角,请的省内一家医院的教授,看他作的,感觉太粗,首先对于大的回旋支连保护lad90°导丝都不放,再有术式感觉也不对,具体步骤是,一根导丝到前降支远端,在主干放入一支架,覆盖到前降支,对角支与回旋支开口均受累,随后一导丝如回旋支,掏洞,效果不好,随后又将导丝如对角支,再掏洞,效果还行,然后两根导丝分别入前降支与回旋支,将一球囊放入前降支远端备用,将一支架放到回旋支内,少量入主干内,然后释放此支架,球囊保留,然后将前降支的球囊回撤,使两个球囊近端对齐,再做因为丁香园的附件上传不能超过M,所以只好将视频进行截图,请介入高手指点,这个术式对吗,不对的话在哪算是T支架还是cruskiss.2h应该如何处理更合适谢谢患者与成角接近度,影响可能性小(不过还是放根导丝好一些)术式应该是改良支架lcx lm-lad90lcx不过左主干最好用一下,否则贴壁不好的话是灾难性的t在下认为是必要支架术(改良),回旋支在主干内悬空很少且经对吻球囊修正,ivus引起左主干血拴机会不大t该术式应该是吧,前降支粗大,有直径吧释放前降支支架造成斑块移位,使回旋支开口受累,不知道支架释放前回旋支开口是否已经provisionaltstep
4.0mm受累,可能蜘蛛位看的更加清楚一些如果受累,最好还是导丝保护,因为前ladlcx三叉斑块比较大,虽然是垂直发出支架释放后病变处总觉得有些贴壁不良,后扩一下会更好这位专家艺高胆大近段有瘤样扩张吗lcx lad分叉病变各种术式均有优缺点,其实只要手术达到效果,并发症少,无所谓那种术lad式同意单枝的观点该术式不是,因为根本没有的操作应该是具体到这个病例,操作的精髓和关键是支架一定要精确定位使支架近端远
1.crush crushprovisionalt离的边缘恰好覆盖住与的中间脊(而不能突出于),而支架近端靠
2.lcx近的一边不可避免的有一小部分突出于(除非与夹角刚好为lm lad lcx lad度)然后通过与球囊对吻,将这部分突出的支架壁紧紧压倒侧壁lm lmlcx lad90上这样操作就不会剑气骄阳担心的支架悬空问题lm-lad lcx lm个人感觉,不要拘泥于何种术式,关键要根据患者病变和整体情况,因地制宜的调整手术方案具体到这个患者,由于和夹角较大(大于度),无论
3.是还是,都不是最好的选择这位专家的处理策略应该是最好的lcx lad70凡是涉及到左主干的操作,还是做一下的好日本好像所有都做,crush cullote韩国的教授也非常强调这一点(鄙人去年在他那里学习了一段时间,深有感
4.ivus pciivus触)park另外的保护问题,我认为不一定要保护因为与夹角较大,斑块迁移比例不会很大,而且粗大,由于斑块迁移导致开口堵塞的可能性很小对以上
5.lcx lcx lad作出校正三点lcx当与角度大于度时,是上面所说的情况当与角度小于度时,情况相反
1.lad lcx90lad lcx90还有一种选择是支架不突出于如当与角度小于度时,支架近端远离的边缘恰好覆盖住与的中间脊,支架近端靠近与开
2.lcx lm-lad lad lcx90口必有未被覆盖反之亦然lm lad lcxlmlcx收回这位专家的处理策略应该是最好的这句话确实多少会有部分支架悬空在gap内,尽管很少,仍有潜在隐患如增加下次操作难度、支架内血栓等
3.“”操作也有的存在,就不罗嗦了目前的双支架术式都有缺点,希望有lm-lad pci更完善的术式或支架出现
4.crush gap记得有位专家讲过,选择何种术式需要在病变特点的基础上结合术者本身的技术特点如果术者特别善于,在这种情况下,无论对于患者还是术者,
5.可能就是最好的选择当然如果术者各种术式都特别精通又另当别论了crush crush将一支架放到回旋支内,少量入主干内关键是少量到底是多少现在提出一种技术,类似这种做法,边支支架近端.覆盖边支近侧缘,释放支架,稍后撤球囊即可完成对吻扩张“”“tap很干净的手术过程没看到右冠造影,但从左冠造影看是右冠优势型,口部轻度病变,与夹
1.角》,但有明显的眼眉征,估计支架扩张后口部会进一步受累,因此预放
2.lcx lad导丝或不放均可支架后扩张的口部似乎效果不佳,可能是球囊偏小和70“”lcx本身解剖特点所致植入支架,其口部仍未充分膨胀(多数只能如此),再3lcx lcx狭窄发生未必低于单纯球囊扩张,远段无病变且非优势血管,单支架对吻扩张4lcx处理的患者预后比之双支架可能要更好,尽管影像学即刻效果后者更佳lcx+从角度讲,可能没必要再在植入支架,其潜在风险是破坏了的支架结构,增加血栓发生的几率,尽管做了最后的对吻5ffr lcxlm-lad掏洞后扩张,再看效果,能够接受的话就尽量别放支架了吧,否则必定影响支架支架技术,不是也不是,因为支架放后没有重进lcx导丝的过程,策略实复杂病变简单做这是个原则点我觉的这位专家也有不lm-lad tcrush minicrush是自家孩子不心疼的感觉,左主干病变无论如何做,安全是第一位的,一点侥幸心1\.2\理都不能有的,保护是必须的一条是,一下也是必须的见过很多大牌,都喜欢做完后,掏网眼,扩张后看结果之后再决定是否放支架,阜lcx.3\ivus.外陈纪林编辑的分叉病变治疗中关于分叉的分型就强调了只有型是需要考虑双支架的i经挠动脉行冠脉造影,很多习惯股动脉操作的术者用泰尔茂的多功能导管进右冠多不习惯,不易进入我的经验做完左冠造影后,透视下,略后退出左冠口,退出后,略逆时针旋转前送管子至窦底(顺时针旋转,往往再次进入左冠)出左冠----后,前送管子,管尖上翘,多已到窦底(左前斜位管尖朝向脊柱,窦底多在膈肌上厘米处)顺时针旋转(在窦底),至管尖朝向我们时,始轻提管子,多能顺利弹入右冠--2-4泰尔茂多功能管最远的那个弯曲比普通往上翘,按股动脉常规操作方法,边提边转,很容易管子口已在右冠口上面,则很难到位jr最好不要让泰尔茂的多功能导管弹入右冠口,否则有将右冠口撕出夹层的风险做完左冠造影后,透视下,左手轻柔的向内送导管,导管会后退出左冠口,再向下边送入窦底,边顺时针旋转,边轻提导管,多能顺利转入右冠桡动脉造影常规选用泥鳅导丝,但全程需线透视,否则易进小分支,盲送导丝,可能造成血管损伤很大的优点是挠动脉痉挛率低---x有医疗单位采用普通绿导丝行挠动脉造影,造影完毕,退导管前,送入绿导丝,用---一或注射器在导管末端,边推注盐水,边退导管(保留导丝在升主动脉)送其他导管时,沿保留着的导丝送入即可优点送导丝时不必全程透视,2050ml不易进分支血管导丝支撑力好缺点挠动脉痉挛几率偏高交换导丝为啥这么费劲,右手固定导丝,左手回撤导管,小距离不停地重复动作,造影管就出来了,而导丝保留在主动脉根部桡动脉介入途径造影成功率很高的,常是的共用管,穿刺成功的话一般造影不成问题的;桡动脉的介入途径的不成功是两方面穿刺不成功;这需要多次细心与耐a5f tiger心的考验,还有自信很重要的挠动脉痉挛,特别是和以上的导管,在东b1方的人种容易发生我们这里常规予鸡尾酒26f6f我们常规选用泥鳅导丝,需要交换用有时不急时也做急诊“”,感觉还可,要有自信才行时支撑力与股稍差,c150cm260cm d介入无小事,注意桡动脉介入途径的并发症也是重要一环,术前多准备,术后多pci fpci观察,直到病人出院才g冠脉穿孔自制带膜支架ok冠脉穿孔是一危急的并发症,有时必需带膜支架处理,而国内许多导管室不备---带膜支架,病人病情不稳定,术者亦焦急万分怎么办自制个带膜支架,可能pci就解决问题(本人与专家交流加上自己设想的方法)(可能还有更好的方法,欢---迎批评指正)方法需要两个支架选好一个能覆盖住穿孔部位的合适支架()再拿一个同样尺寸的支架()把用高压泵小压力打起来,把支架撤出把支架球囊用剪刀
1.stent
12.剪下,把囊芯抽出把支架球囊套在上,注意两端对齐stent
23.stent
24.2把套在支架上,小心地把捏在上(先小力气捏,旋转
5.2stent1度,再捏剩余部分,然后加大气力捏平,注意支架表面不要有突起)这样组合的
6.stent21stent2stent190带膜支架就制好了,顺导丝,送至病变处释放即可支架大小的选择支架直.径目测选取支架,所选支架与所估计血管直径比例,可为;而所---
1.选支架与所估计血管直径比例,可为()--lad
1.11lcx支架长度目测法需选好尽可能暴露病变部位且不短缩的造影体位,(如
0.9-
1.0病变正头位,病变右肩位或肝位)反复观看以前放过支架的造影,根
12.-----据已知支架的长度去锻ladd--ladp---炼你的眼睛久而久之,你的眼力就很准了球囊测量法比较准确选好球囊,到病变部位,扩张前或后,测一下病变长度----对选支架很有帮助---导丝测量法部分导丝前端有长度标示,可做参考,手推造影剂的时候,首先要注意排空注射器甚至导管里的空气,防止气栓;--;推注速度要适当,流速太快易导致冠脉内皮损伤,甚至夹层出现;随时注1意压力变化,23;导丝旋转不要太快,否则容易导致冠脉多点损伤4造影角度的调整展露病变是造影的基本要求,体位角度不佳,可能会遗漏病变现对蜘蛛位造影角度,做一探讨常规角度多选度、加足位度但----病人心脏若垂位或横位,此角度可能就不适合,需要做一调整lao4530透视下,图管头离心影边缘近,足位角度不足,需加大足位图比较理想记住冠状动脉是分布在心影表面的,永远不会在心影外面1--2--有时,蜘蛛位冠脉展开不清楚时,选度、加足位度,多能解决问题---前几天做造影,的共用管直接跳入园锥支,冒烟推注造影剂结束后秒,lao2040病人发生室颤,除颤成功,好险关于送导管和导丝的问题,要心细,手感好另5f tiger5外我也常用尺动脉做造影,有时也用肱动脉,尤其是女性,谈几点印象比较深刻的做过几例桡动脉近端狭窄的,鞘不能完全放进去,造影显示高度狭窄,但此时保留原有鞘管位置,送导丝造影管,往往能顺利通过,只不过因为鞘管没完全送1入,转管子的时候得提防点鞘管,病人也会略有不适退球囊时一定要注意透视,忽略此项很容易引起反向运动(大佬除外),深插入冠脉,造成夹层,曾经碰到过一例,教训2guiding当病变处于比较远端的时候,注意导丝远端最好打成圆环状,避免远端血管穿孔3当造影管或因为型号的原因到不了位的时候,最好的办法还是该换就换,不要硬撑,见过教授捣鼓了半个小时未成功后换根管一分钟到位,不该省的不4guiding要省曾经见过教授处理大的冠脉血栓,球囊低压力扩张,来回拉扯球囊以磨碎血栓,最后冠脉内注射欣唯宁,不知是否可有循证依据5时,很多情况下,选择很重要术前一定要多读造影片,判断难易度对于钙化、远端、扭曲等等病变,选择强有力支撑的,有时是关键措施之一pcigcpci支撑度不足,导丝过去了,可能球囊过不去,可能支架过不去,到这时再换gc,费时耗神,还增加出并发症的几率挠动脉右冠,除了外,还有、gc可选gc gcal xbr接受冠脉造影的患者当中有不少病例主动脉增宽左冠导管顶端到达主动脉根部xbrca后,随着导丝的撤出,导管的头端部分会恢复其自然弯曲尽管再次送入导丝并适当旋转可以将导管顶端送入左冠开口,但问题或应注意的细节是造影完毕撤出导管时应在透视下撤出导管因为导管在升主动脉根部易恢复自然弯曲,若未透视直接撤出导管,导管会在主动脉弓或降主动脉打折若在透视下撤导管,则易及时发现这一现象,在送入导丝消除弯曲后可安全撤出导管可以把一副人体的图片(横位)转成文件打开该文件后将文件的窗口缩小这样,窗口就相当于透视屏,图片中的人体就相当于患者,操作拖动文件的手形工pdf具就象是在操作导管床巧用吸屏气动作深吸气后屏气动作,可使双肺充气,纵膈变窄,从而使弯曲的血管相对拉直挠动“”脉造影时若锁骨下动脉扭曲,惯用此法,以使导丝进入升主动脉已被大家所熟识另外,升主动脉扭曲,右冠脉开口较高,导管不易到位时,用此动作可使血管暂时拉直,利于导管到位若右冠脉弯曲,支架不能通过弯曲血管段时,采用此动作,亦可使血管暂时拉直,利于支架通过送导丝尽量保持头端呈旋转状态前些天碰到一例右冠中段支架术后复查患者,造影提示中段支架内管状狭窄及溃疡形成到位后,送入导丝至支架近端时头端弯曲成勺状,窃喜,可以大胆推送导丝至远端了,可是感觉到一点50%guiding bmw点阻力,退出导丝重新再进,头端还是弯曲,旋转不是很利索,不过还是放至左室后支后进球囊时才发现,原来导丝进入支架外侧了,也被顶了出来可能与上次支架释放后贴壁不良也有一定关系guiding初学术者在经挠动脉造影时,左冠口大体位置,往往心中不了解造影导管提上提下、左转右转,反复冒烟来寻找左冠口既增加了病人的造影剂量,又使自己多吃线,有时还造成挠动脉痉挛,为此,被迫改为股动脉,耗时费力左冠开口多在气管分叉下第二椎体左猫眼处,(见图)在此部位转动造影导管,x适当冒烟,可较迅速找到左冠口“”做冠脉的鸡尾酒是怎么的做挠动脉介入时,初期应用鸡尾酒,主要是为了防治挠动脉痉挛主要有利多卡因、硝酸甘油或维拉帕米多种药物均应用介入过程中,冠脉痉挛或无复流,亦应用鸡尾酒疗法药物主要有硝酸甘油2-3(~)或维拉帕米(~,总量~)或硫氮卓酮(~弹丸注射,总量~)许多心血管介入医生在使用进行桡动脉200800μg100200μg
1.
01.5mg穿刺时会碰到以下情况桡动脉穿刺时,穿刺针回血很好,导丝进入一定距离后,
0.
52.5mg510mg前端有阻力根据本人的经验,如果使用的是的穿刺钢针,且钢丝伸出穿刺针时有明显的磨砂感,此时送入鞘管,穿刺成功概率相当高而如果使用cordis的穿刺套针时,此时送入鞘管,往往会出现回抽无血最可能的原因是导丝和鞘管termu头端进入血管内膜下或细小分支而如果发生鞘管回抽无血的情况,大部分医生的选择是退出鞘管,压迫止血,同时换对侧桡动脉或股动脉穿刺其实可以做以下尝试将鞘管止血阀打开后,缓慢后撤鞘管直到出现大量回血,提示此时鞘管头端位于桡动脉主血管真腔内,使用普通弯头钢丝(一定用弯头,如果使用直头导丝,很有可能再次进入血管内膜下或细小分支)送入鞘管,轻柔推送,此时钢丝
0.014”往往能够顺利进入血管真腔经股动脉行或时,如果患者髂动脉严重扭曲,往往需要换用长鞘但有时长鞘无法沿普通钢丝送入,此时常用的方法是换用超硬钢丝(该钢丝近头端pci tavi柔软,余体部较普通钢丝硬很多),往往能够成功较少见的情况是,硬钢丝不能1-2cm通过扭曲的髂动脉,此时可以首先使用普通钢丝送入降主动脉,然后沿该钢丝送入造影导管,然后退出普通钢丝,送入超硬钢丝,再退出造影导管,最后沿超硬钢丝送入股动脉长鞘jr jr介入无小事在目前医疗环境下,作为术者前、中、后与家属的沟通,是最终手术成功很重要的一部分沟通不到位,即使手术很成功、很漂亮,家属也可能有pci怀疑所以一定要向患者家属讲明白,讲仔细,最好用通俗的语言比如,把心脏比作机器,负责全身的供血,冠状动脉就是机器本身的油管路,油管路狭窄了或者堵塞了,那么机器就犯憋,人就胸闷或胸痛急性心肌梗死就是油管路完全堵塞了,机器可能随时灭火,人的心脏也就可能随时停止若能迅速把血管畅通(放支架),疏通了油管路,机器灭火的可能性就很小了所以,时间越早越好家属多数能够理解,尤其是劳苦大众,对术中风险,也了解比较清楚了记住交待病情,还是宁重勿轻的好对于早期未治疗的患者,后期准备处理向家属讲心梗好比供应一块地的水沟完全堵了,那么这块地的庄稼几乎要完全旱死我们放了支架,畅通ami pci---了水沟,那么可以救活那些焉焉了的庄稼(将死未死的),从长远来讲,对心功能是有利的多数家属能够理解并同意治疗桡动脉造影,穿刺血管时两点很重要,首先摸好血管,进入皮下要用针尖感觉血管,退针手掌下缘做好支撑,心平静气,刚开始时见到喷血不要慌(适应它),导
1.丝不顺溜最好别轻易下鞘到了一定数量(例)后,技巧就固定了,心理是关键,一定自信所谓的悟性,其实就是就是这两项固定技巧,提高信心当助手50穿成了血包,不要轻易改左手或该股,摸不请血管,凭感觉和信心也要把它穿上,是提高心理的有效过程,到了这个阶段,心理很放松,无所谓,肯定能穿上,反而很容易了;冠脉口是个肚脐眼,养成先要用导丝指引下基本放到附近,抖抖管头,一般自己就跳进去了,会随着心跳摆动,都不用冒烟,几乎都在里面,调整同轴,电影时先
2.轻推,后加力大的导管室不怕费材料,爱换管子,其实就用一跟管子,不易到位时,放松心情,依据影像,灵活琢磨,反而增加和磨练实践经验,对于公用管挂右冠,大家讲的都是好经验,转出左窦时等一等,等管头冲着屏幕里面时,边提边转,转提要连贯,提的不够时容易跳入窦房结支,不要轻易冒烟,
3.此时轻撤逆旋,然后前推管子,管头平了就进入主干了对于锁骨下动脉扭曲的,主动脉结向左突出大的,单纯旋转提拉可能就难,我的办法是,用泥鳅导丝反过来送入(不能出头),挺直管子,感觉挂上好后,在透视下保持管头不动轻撤导丝过了弯曲后快撤左手固定导管找个支点,抽推药物、开关压力、变换体位,全由右手完成,这样的病例弄上几个心中就有数了,以后仍然是固定技巧,心理自信当然还是要多实践,勤琢磨,尤其是心理素质的锻炼,多体会急诊,经历几次台上室颤,低血压,心率慢,血流不好等慌乱的感受,当你扛下来以后,你自然就提
4.高了想想那些大腕当时条件不好,还不如我们进步快呢,经历更曲折呢我个人不推荐使用共用导管,因为相对于,它比较容易进入右冠开口的窦房....结支,导致室颤即便是操作熟练的术者,也不能完全避免我想强调的是大家不tig jr能为了技术而技术,既然有安全性更好的等导管,为何非要选择呢患者的安全第一jr/3d tig更正一下,不是而是时支架长度的选择是很重要的一环,选长了易覆盖边支、形成血栓,选短了未
0.
0140.035完全覆盖病变或多置入支架,再狭窄率高、血栓形成几率高如何选得恰好,确需pci功夫首要是多看、多琢磨,练眼力,久而久之,自然眼力大增但看也要有技巧地去看不知各位站友对各冠脉不同部位病变在何种不同造影角度下估测病变长度误差更小有否经验“左冠估算最好在右前斜头位下,这时前降支完全展开最长,不在左斜位下估算,短”缩的厉害来一个具体的题目,大家看一下,怎样去调整造影角度造影示开口病变时拟送导丝到,在度头度时如图,但与有重叠,导丝不能进入这种情况下,您怎样调整角度或改变体位来更好d1pci d1lao45+30d1展示开口,以方便导丝进入lad d
1.楼上的情况,我会选择或者d1看对角支的近段,左肩位及战友所说的两体位都是可以的,不知您注意了吗,在常lao+caud ap+caud规角度的左肩位并没有展开和,在此体位,怎样能展开呢这就具体到具体的病人,具体的角度抛砖引玉一下我喜欢的体位lad d1-近中段近段中段近段中段远段具体角度根据患者具体情lad rao+cranorrao+caudlm ap+cranlcx lao+caudlcx况调整rao+caudrca laorca laoorraorca rao行病变偏心性完全闭塞小于月与型病变弥漫性完全性闭塞大于月怎么区分因为闭塞后,后面的血管显示不清,怎么区分、型呢b3c3导丝尽量送至病变主支血管的远端,特别是对于需要球囊预扩的严重狭窄病变,因b c为有时撤出球囊时不小心可能会把导丝带出来,这时重新进导丝就不那么容易了,甚至会反复从预扩后出现破溃的斑块内进入夹层而导丝送至远端,万一不慎被抽出来一些长度,也有可能留在主支真腔里面我们也曾经碰到过此类情况,导丝被出来后最后费了很大的劲才重新送至远端血管真腔内再来一个具体题目某男,岁,反复胸痛月入院每次发作分钟,与活动明确相关近半月频繁发作,休息状态亦发作曾按心绞痛规范药物治疗,无效来诊既往史45320-40年前曾患急性下壁心肌梗塞,当时仅保守治疗现心电图示段下移,抬高造影示节段性狭窄,弥5v1-6st
0.10-漫性狭窄闭塞向发出侧枝,血流级如图问题
0.3mv avr
0.1mv.ctni++.ladp85%lcxp-d70%-95%你的治疗策略rcap100%lad rca2病人若拒绝搭桥术,你的治疗策略
1.若病人经济条件只能承受个支架,你的治疗策略而且相对较安全
2.现实生活中,会遇到形形色色的具体病例,有些是指南无法囊括的,必需具体情况
3.2-3具体分析在此讨论一下,有些东西,仁者见仁智者见智欢迎大家积极发言,目的一起进步,共同提高看了症状和,我还以为是左主干病变呢---冠脉严重三支病变,右冠闭塞,发出来的侧支应该隐约可以判断远端的血ecg管是否通畅,、远端的血管还可以,比较适合搭桥lad rca如果选择治疗,由于血供右冠,可以先尝试开通右冠,如果能顺利开通右lad lcx冠,在造影剂用量不多及心功能允许的情况下,可以接着行、治疗,也pci lad可择期lad lcxpci考虑到段压低,升高,这次罪犯血管为,对于胆大艺高者可能会选择首先干预罪犯血管,毕竟病变不是很复杂,或许直接一个支架就可以搞定v1-6st ctnilad如果患者经济并不好,那么去搭桥吧问题lad你的治疗策略首先病人若拒绝搭桥术,你的治疗策略这是许多心脏介入医生在违反介入指南时最最经典的说辞记得有次介入大会上,
1.cabg
2.国内一位介入医生在汇报一例明显应该的病历时,也是以这句话开头的,当时一位著名专家就直接告诉这名医生我做介入这么多年来,从来没有一位患者cabg拒绝过我建议的其实患者接不接受,关键还是看心脏介入医生如何和“患者谈,有无倾向性cabg”cabg如果一定要的话,同意楼上的观点罪犯血管为常规做法为首选开通,然后,最后如果开通失败,先,然后pci lad.若病人经济条件只能承受个支架,你的治疗策略而且相对较安全经济条rca lad lcx.rca lad lcx件不好,还要还是吧
3.2-3如果无法开通,个支架对付应该够了如果开通,个支架pci cabg(不够送rca2-3lcarcarca1-2一个),肯定要一个,可暂不处理我的意见是严格按照指南来做,不要搬石头砸自己的脚lad lcx此例是本人到某院导管室参观某设备时,所见到的真实病例该院术者处理先试行开通,未成功遂干预,置入支架两枚,覆盖病变,血流级患者胸痛明显,躁动不安用球囊至病变处,低压扩张(无夹层)病人心跳停rca lcxtimi3止,抢救无效死亡ladp笔者认为此例策略可为先试行开通,若不成功,首选搭桥术若坚持,则首先处理(此次的罪犯血管),导丝与球囊并进,迅速扩张病变,置入支rca pci架若成功择期处理这样可能更安全些lad笔者多次与同事,研究此例,吸取经验教训不光是技术,更重要的是策lcx.略欢迎大家继续讨论pci挠动脉右冠造影时,多功能导管易进入圆锥支,若术者不注意,推造影剂较快、多,很有可能出现不良后果若已进入圆锥支,建议、轻提导管,有时即进入冠脉内、送入导丝至导管内,注意导丝前端不露出导管,重新旋转进入右冠目的把1;导管弯曲一定程度上取直,利于进入右冠;2--、把导管取出,把前端履直一下,似样,再行造影;、换导管不光是技术,更重要的是策略3jr这话很实用我们不是心脏科的介入医匠,只知把血管做通与做好看了事4jr“pci”君不见有的经过努力把血管做好了,血流又好,但病人随后就完了的例子每年都发生你的策略决定一个人的生死慎重之慎重,术前的全身评估、年龄、性别、习惯等,造影后的研判、与家属的充分交流,风险的大小,罪犯血管与非罪犯血管等,做好术前工作,有预见,选择好策略否则,你常有不愉快的事情发生完善“”必要的辅助检查某病人,男,岁,因突发剧烈胸痛小时入院,入院诊断急性广泛前壁心肌梗死级入院后十分钟即出现发复室颤,电复律共---50“2”次,成功急拉至导管室,行急诊术造影示闭塞,节段kilip25性狭窄予置入支架一枚,血流级病人胸痛消失入院当晚病人出现pci ladp100%lcxm85%心衰表现,用药后缓解入院后第七天出现一次室速,意识丧失,予电复律终止lad timi3入院第九天出现心绞痛发作,每次分钟,用药有效第十一天,拟干预造影示(心影扩大,前壁运动幅度差)支架闭塞,血流级考虑支架亚急10-20lcx.性血栓形成,再予置入支架一枚,血流级置入支架一枚,血流lad0级术程顺利回病房后分钟,出现急性左心衰,积极抢救无效死亡lad3lcxm315单从辅助检查角度考虑,若第二次前,我们做一下心脏彩超检查,了解一下患者的心脏结构和心功能,可能会采取先纠正心功能再的策略,对病人会更安pci全pci请问患者术后复查心电图和的频率是多少小时一次该患者在第天拟干预时才发现支架闭塞是很不应该的,该病例的关键是及时发现,及时处tnt13理建议楼上把患者手术的图像和手术前后所有的心电图和的结果提供给大lcx ladsat家,分析研究一下tnt术后每隔半小时心电图共三次,段未回落至等电位线(上抬),病人无症状当时考虑组织灌注不良后每天心电图次,变化不大这个病例是st
0.1-
0.15mv六年前的一个病例,有些地方比较蹊跷家属闹过事,印象比较深刻后来我们医1院常规术前心脏彩超,并购进了替罗非班,术后血栓形成的几率很少了本例有很多值得思考的地方,在这里,只重点强调了彩超在中的意义介入无小事要注意完善辅助检查急性心肌梗死急症时的球囊pci急性闭塞病变急症处理时,导丝已过闭塞段至血管远端,可球囊顺导丝自闭塞处至pci-----远端走一下,先不要扩张,造影看一下若血流好,闭塞处狭窄不重,可撤出球囊,直接植入支架因为时,球囊扩张相对增加血栓的风险,能不扩张则不扩张还有一个好处,可以鉴别一下导丝是否在真腔,若球囊前行顺利,则在真腔--ami几不可疑万一在假腔,球囊不扩张的话,影响也较小血栓负荷重时,撤球囊尤要注意,先前送一点球囊,再缓慢回撤,目的不要把血栓带回血管近端曾有不少教训闭塞,球囊扩张后,把血栓带到了前三--叉,也闭塞了,弄得手忙脚乱、狼狈不堪ladp送入导丝lcx导丝的塑形,多参考病变血管直径来塑形,无定法前送时,应养成右手旋转,左---手前送导丝的习惯,这样不至于前送导丝过快,利于掌握方向、深度,减少并发症旋转幅度不宜过大结合病变去选择导丝,若不能通过病变,注意可重新塑形(有时导丝前端已几无形状可言,通过病变几无可能),必要时更换导丝做使用微导管,导丝通过病变至真腔并到位后,可用压力泵往指引导管中注入盐水,撤出微导管避免导丝退出cto分叉处已支架后,使用号球囊穿过支架网眼扩张其它病变时,可先给号球囊塑形,球囊回吸后送入号球囊的远端保护套中,小压力扩张球囊并同一方向转22动保护套,可使号球囊螺旋折叠,利于通过支架网眼原理同收起雨伞并扣好1放入伞套中2医疗操作历来有学术派与实干派之分,有名气的教授操作起来不一定行,还把他们没见过的招数称为野路子但是教授们对于策略的选择绝对是值得我们学习的,切忌沦为修补血管的介入匠重视球囊后扩张药物支架时代,尤应注意球囊后“”扩张问题后扩张后,支架贴壁更好,血栓形成几率明显降低老外的后血管内----.pci超声做的相当普遍,即使肉眼观察支架贴壁已经很好了,而证实支架部分贴壁不良,何况肉眼支架贴壁欠佳的病例呢本人曾在某年余例的医院进ivus修,该院术者特别注意球囊后扩张,支架后血栓形成率年仅例球囊推荐用非pci1300顺应性球囊,长度短一些,在支架内高压打起由于国内病人的经济情况,许多术1-2者在支架时高压释放,若仍贴壁不良,加高压球囊后扩,也不失为一种策略见多次日本术者,支架释放时,支架释放压常达以上,超过爆破压在国内目前医疗环境下,建议不超爆破压为妙20atm某男,岁,因持续胸痛小时急症入院既往吸烟史多年体征双肺无罗音,心率次分423-心电图ⅡⅢ、段上抬,(抬ⅢⅡ)90/、段上抬诊断为急性下壁右室心肌梗死拟行急诊治疗若您-avfst
0.2-
0.4mv strv为术者,3rv4st
0.1mv.pci、单从心电图上提供信息看,你判断为那支罪犯血管哪一段主要依据、若造影示闭塞(窦房结动脉发出后),、正常
1、前,你有特别需预备的吗你的经验、若此时病人血压,2rcap100%lad lcx你的处理a pcib60/40mmhg、若导丝无论如何不能通过病变,仍血流级,你怎么办如何下台、若球囊已过闭塞处,血流级病人烦躁不安,血压,心率次30分你的即时处理4340/20mmhg32急性心肌梗死的急诊病情千变万化,在此举一例,抛砖引玉,欢迎大家各自谈/谈具体经验在急诊中,考虑到罪犯血管为右冠时,即使术前的心率次以pci上,我们都常规植入临时起搏器护驾,有时在急诊处理左冠优势型回旋支病变时,pci60也会酌情考虑植入临时起搏器,起搏频率多设置在次分之间对于急性下壁、右室心梗患者,有临时起搏器保护,处理起低血压可能更加容易一些70-80/至于台上导丝无法通过闭塞病变,如实和家属交待吧,争取下次或者搭桥失败比出现并发症要好pci谈一下自己的体会pci心电图、段上抬并下壁心梗,基本可确定罪犯血管是右冠,且在近段右rv冠3rv4st
0.1mv近段闭塞病变时出现再灌注情况比较强,象心动过缓、低血压等故造影时,应同时置入股静脉鞘管,以备不时之需好处有二可随时置入临时起搏器,以应pci对缓慢心律失常建立了一个中心静脉通道,可迅速补液纠正休克(有的术者习;惯直接置入临时起搏器)术中血压低,肺部无罗音,应首先考虑心脏前负荷小,应快速补液心率慢,可予阿托品,临时起搏若导丝不能通过病变,很可能与自己技术相关,又因急诊难以找寻帮助,而患者发病时间相对较短,亦可试采取尿激酶万或瑞替普酶稀释后冠脉内溶栓,有可能冠脉再通,从而利于患者病情及向家属得以交代(基层医院被迫法)30u18mg冠脉造影的操练--初学者,早期冠脉造影可能管子老是不到位,左转右转不得法,始终进不了冠脉---操作中应注意几个问题、冒烟可否发现冠脉、冠脉开口正常吗向前向后向上向下
1、升主动脉直径正常吗2综合判断一下,造影管是否大致合适,若可以的话,先冒烟找到冠脉口位置,在此3附近,转动管子,提拉旋转,顺时针旋转管子头的走向,心中一定要清楚,必要时冒烟来判断管子是接近还是远离冠脉口,从而决定旋转的方向不要盲目乱转,即使偶尔转进去,实际操作问题仍在,下一次可能障碍相同一定要多动脑,更重要的要有自信,我能行高手转动也基本是这种办法,多操练,多动脑,一定能行当然,一个很重要的问题,你一定得会判断管子是否合适若不合适,即使经--验再多,可能也事倍功半说说我在年进修介入时的两件糗事、那时候冠脉介入基本是股动脉途径,术后常常按压股动脉,一按就是分03钟那时候,自己不太得要领,按得很费力气往往半夜里急症后,早晨120去拔鞘管(未吃早餐),多次把自己按得迷走发射,脸色苍白,站不住带我的老ami pci师早期常担忧和我一起去拔鞘管后来总结了,我按压时直接三个手指按在股动脉搏动处,按压力度大,分钟不敢放松及动手指,往往自己受不住后来,用一块纱布对折后,再折成三折的小卷,压在股动脉处,用中等力度按压即可,分20钟后,适度减点力度有纱布在,位置比较固定,手指姿势不那么死板后来没再10把自己按晕、一次做造影,我备的台结果把绿导丝的硬头先塞进左冠导管内,老师送导管大约送到腹主动脉,感觉不对劲,阻力大结果拉回来一看,发现了问题,狠狠2--地瞪了我一眼至今,我还音貌犹如昨日幸亏病人无恙体会介入无小事,处处按正规操作,有问题不要盲进,一定要想一想,必要时停下来,重做---分享一下先心病,的长鞘送记忆的房缺封堵伞,为什么不用同一厂家,大家应该明白哈哈,封堵失败,往回收的时候左房面的有一部分怎么也收不12f aga40mm回,长鞘也折了,怎么办,我的想法是把输送杆加长,交换记忆的长鞘(记忆12f比粗),再收回不过老大选择了把的内芯当支撑,把输送杆插入内芯,送到伞下,一下收回进鞘细节决定成败aga aga、三联三通压水影,从前到后依次压力,盐水,造影剂,患者还有一个静脉通路,前几天一个介入患者,术中血压低,嘱手术护士多巴胺入夜静滴,1护士要加到盐水中,我及时制止100mg、最近一急性心梗患者介入,护士将肝素钠当利多卡因递给术者,患者反复说穿刺部位疼痛,后来发现错了郁闷中2最后结果患者手术都很成功,即将出院,但是细节,还是细节,一定要注意慢慢练习很快也会熟练的关键是摸清桡动脉走行,个人习惯用两指定位,食指在搏动强处,中指定桡动脉远端走行,两指决定了穿刺方向不要先盲目穿刺,摸清楚再穿刺一次未穿中,但应有一次的收获,再次辨清方向后再穿刺成扇形穿刺,多能成功初练穿刺时,最好先找男同志,搏动强的穿刺,穿刺几率高,容易有成绩感或多练习一下动脉穿刺查血气分析,也对穿刺有帮助当然是有学习曲线的,不要着急,要有自信慢慢就会成为穿刺熟手送导丝导管的窍门无论送冠脉造影导管还是指引导管,导丝先行是必须执行的原则个人体会是硬导丝(绿导丝)或泥鳅导丝不要露出导管过长,一般厘米左右比较合适露出导管过长,股动脉途径易进颈动脉、锁骨下动脉,桡动脉途径易进降主动脉主动10脉增宽时,和助手协调不佳,未及时透视,易形成导管盘曲、折扣,给自己带来不必要的麻烦股动脉途径,送导管,导丝先行,若无阻力,送导管可暂不透视,至导管尾端在病人膝盖附近时,透视胸部,导丝多已在升主动脉,继续操作即可可减少吃射线量应注意前送过程中,有阻力,随时停止,并透视观察头端情况,及时调整若髂动脉扭曲,绿导丝不易通过,可改为泥鳅导丝小心通过若扭曲明显,并需,最好换长鞘,以通过扭曲段今天遇到一例病人在做左冠脉口造影时候前三个体位病人都很正常,但是在最后一pci个体位时候突然叫难受,刚开始时候没有特别在意,但是后面段开始抬高和心率降低,开始还以为是或者有痉挛或者其他原因,后来突然想起有可能是st左主干开口病变,急忙退出造影导管所以建议大家对左主干开口病变病人要特别ladlcx注意差点出事,好险名家谈冠脉造影体位周玉杰冠状动脉在心外膜的走行系三维立体结构,而造影图像系二维平面结构,因此,短---缩效应和重叠效应是冠状动脉造影及介入治疗中无法回避的难题这在开口病变、分叉病变和偏心病变尤为明显基于造影图像是二维平面结构,同一病变在两个相互垂直的投照体位angiopraphic才能充分展露清楚因此,冠状动脉造影的目标就是利用两个相互垂直、图像清晰的投照体位对病变进行准确评价实际操作中,没有程序化、万能的投照体位,合格的造影图像不是单纯指具备合格的图像质量或简单程序化的个常规造影体位,而是根据病变灵活选择合适的体位【影像增强器移动与图像变化的关系】6影像增强器又称为球管或机头,影像增强器移动与图像变化之间有几个简单实用的规律,必须牢记、无论机头怎样移动,(还包括脊柱)总是跟着影像增强器走,(还包括对角支及膈肌)则向相反方向移动(表)如影像增强器由右前斜体位()1lcx lad向左前斜()移动时,位于图像的左侧,而则位于右侧;如影像增强器1rao向头侧()移动,上移,下移lao lcx lad、同一病变在两个相互垂直()的投照体位显示最佳【投照顺序的选择】cra lcx lad通常情况下先做左冠状动脉造影,然后再做右冠状动脉造影左冠状动脉造影的首290°选体位不固定,可以选择正位()、或体位的优势为投照方向与冠状动脉窦内造影导管头端呈近似切线位,最利于术者对导管的操控;体位的ap lao rao lao优势为投照方向与左主干走行呈近似切线位,最利于导管准确到位;则介于rao与之间不同的术者依经验和操作习惯进行选择通常为了充分展露左主ap干的全貌,无论选择、或作为初始体位,均加足位()左右右lao rao冠状动脉造影的首选体位通常均选择标准,因为在这一体位时投照方向与冠状lao aprao cau20°动脉窦内造影导管头端及右冠开口均呈近似切线位,即利于导管的操控,也利于导lao管准确到位冠状动脉造影投照位置的选择基本原则为了避免血管重叠和正确了解血管狭窄程度,常需要几个不同的冠状动脉投射视角总的原则是右前斜()位时的脊柱在屏幕的左侧,而左前斜()位时,脊柱在屏幕的右侧头位视角使膈影进入视野因对角支和钝缘支供血给心rao lao脏侧面,它们一般并列行走,位于心脏前部在位时,对角支位于心脏边缘而不是位时行走在心影边缘,而不是对角支足位()使后面lad rao血管(例后侧支或钝缘支)下移头位()使后面血管上移lad lao lad cau为了避开膈肌,在大多数投射视角应该指导病人深吸气后屏住为了把对角支与rca lcxcra分开,应采用+位、呼气末,或在吸气末观察近段在+位、呼气末可观察左主干和开口、吸气末观察床移动应该平滑、缓慢lad raocra lcxlao cau在移床观察感兴趣全程动脉前,最好等待二至三个收缩周期并集中注意近端血管ladlcx移动床寻找侧支循环相当重要不同的造影投射视角()左冠状动脉采用什么投射视角顺序可以有很大不同许多手术者从后前位开始,重点注意左主干单纯后前位的问题是与脊柱明显重叠浅角度可使冠脉1避开脊柱更深的位使与分得更开在+位可减少近端回旋支rao的假性缩短,使对角支位于下面因此,度度经常是首选视rao ladlcx raocaulad20rao+20cau角,显示了整个左冠脉系统也为近端提供良好视野,如存在中间支,也有利于对它开口起源的观察度度可把对lcx角支与分开,使它位于上方后前位()度有利于观察中、远30rao+25cra段的度度利于把和它的对角支分开,尤其对垂直位的心lad ladap+40cra脏必须有足够的角度分开脊柱与这个角度也有利于左侧分支更lad45lao+30cra lad深位进一步使与分离,并使避开脊柱,但也导致对角支起源与lao ladpda重叠及远端与膈肌重叠度度(蜘蛛位)有利于观察左主冠laoladlcx lcxlad状动脉和近端起源也可观察近端,但有假性缩短必须有足够的使lad45lao+30cau“”脊柱与心脏阴影分开只需最小甚至不移动床侧位可以观察中段另外,lcxlad lao远端未与膈肌重叠,避开了脊柱在侧位时,病人的手应放置于头后lad lad度为提供了良好视角lcx ap+30)右冠状动脉一般在和位造影度提供了近、中段的良好视cau lcx野,同时也为纵长显示的提供良好视野加头位可把从远端血管分离出2lao rao30rao rca来度提供了近、中段的良好视野,如果加头位,则提供了后侧动脉的pda pda良好视野度能提供起源和后侧支视野侧位能提供中段40lao rca的良好视野在位,在房室沟的把右心房、心室分开因此,心房支指向ap+30cra pdarcarca心房,缘支指向心室rao rca()旁路移植血管需要在和位来观察移植血管根据被移植血管来决定其它附加的角度侧位是吻合特别有用的视角也可用加头向的和加3laorao头向的位也可在加头向的和加头的位观察移植到对角支的血管可lima-ladlao在加头向的和侧位观察移植到远端的血管rao laorao很多初学者仅仅满足于自己独立完成穿刺、操纵造影导管等等,对于自己完成的造lao rca影图像,是否能够充分暴露病变,有否遗漏病变,在透视状态下,如何改变角度来更好满足要求在这方面,缺少思考,没成为一个真正有头脑的术者用心去思考笔者提供的两处造影投照体位的经验总结,实践中去践习之,收获应该较大冠状动脉造影投照体位与患者体型、心型关系的定量分析观察总结出冠状动脉显影的最佳投照体位与心脏位置类型(横位心、垂位心等)的特异性关系尽量做到线的投照方向与冠状动脉走行垂直在该角度下的造影图像中感兴趣血管段具有最.x小投影缩短和被其他血管最小遮盖显示度度度度或.度度暴露最佳肥胖者其角度大la040+5+cau25±5ra025+度左右,消瘦者小度左右度度度度暴露近段最佳cau35lm.肥胖者其角度大度左右,消1010ra050±8+cra23±8lad.瘦者小度左右或暴露中远段最佳10肥胖、消瘦者10ra040±5+cra45±5lao11±5+cra45±5lad与普通心型者相比无差异性或暴露近段最佳肥胖、消瘦者与la045±5+cau35±5ap+cau36lcx普通心型者相比无差异性或暴露中远段最佳肥胖、消瘦者与普通心型者相比无差异性;或la045±5+cau35±5ra06+4+cau33+5lcx暴露近中段最佳太胖、太瘦者角度都要大左右,la035±5+cau14±5胖者角度小左右,瘦者角度大左右;暴露远段为ra048±5+cra15±5rcalao15最佳肥胖、消瘦者与普通心型者相比无差异性这可能是由于病人体型的改变,rao1010la053±5+caul7±5rca导致心脏形态(横位型、悬滴型).的改变致使各段冠状动脉血管与线成像角度在不同体型病人的改变时把指引导丝保留住.x时导丝应尽量放至血管远端,这是应遵循的原则,许多战友已经讲了很多了pci-----球囊扩张后或需植入第二枚支架,导丝成功保留住是一很重要的一环方法适当pci旋松型阀门(血液自阀门流出),左手拇指食指捏紧导丝,右手直接拉回球囊软塑料段,,将导丝及球囊推送段平行放在台面上,左手食中无名三指按压固定导y丝,右手轻撤球囊推送杆段然后依序左手下撤并固定导丝,右手回拉球囊球囊出阀门后,旋紧阀门,左手姆食指在阀门处捏紧导丝,右手把球囊从导丝中拉出从而成功保留了导丝熟练后,可不必共同固定在台面上(悬空),左手固定导丝,右手轻拉球囊,双手协调把球囊拉出球囊退回到型阀门里面时,亦可以用右手拇指和中指从两侧捏住导丝,食指从导丝上面压住,这样右手三指能牢固的固定好导丝了这时左手拇指和食指夹住球y囊推送杠,并稍微向上掰分离推送杠和导丝,然后小操作亦可顺利推出球囊来导丝的塑形一般病变导丝塑形,前端弯曲直径与血管直径大体相同,略有角度(图)高度狭窄病变导丝前端弯曲直径略小一些,更容易通过病变(图------)1需进入边支的导丝弯曲的角度与边支和主支血管近端的夹角相似,更容易操作2(图)---冠脉造影必需充分利于暴露病变,做好造影是的基础本人近日在某医院看到3了许多左肩位的造影图像,如图与医生交流,透视情况下,左肩位透视如图pci时如何调整角度,很多医生比较迷惑,说度头度已经标准体位了,还11要调整吗看来对冠脉造影的理解,还有待于提高,不光是练转管子的功夫请看lao40+30前述造影体位(原则左前斜()位时,脊柱在屏幕的右侧),那么如何调整到图呢这样与、与能够分开,展露清楚lao呵呵,加大啊2ladlcxlad d也是新手,自己的体会,不要去管病人的位置,就想着把监视器以外要看的部分拉lao进监视器就了上次观看一台介入手术,出现无再流,教授成功处理,说出来跟大家分享ok病人右冠植入枚支架后,出现血流变慢,病人出现胸闷症状,教授立即在近端狭窄部位又植入一枚支架,右冠的血流仍很慢,考虑无再流,这时教授嘱咐病人不2断的咳嗽,同时应用硝酸甘油,后来又出现心率慢、血压低,给与多巴胺,血压、心率正常后,反复应用硝酸甘油、地尔硫卓、多巴胺,这期间嘱咐病人一直不断的咳嗽,持续了大概多分钟,再次造影血流恢复级,病人症状也消失了,手术顺利结束20iii有个问题,出现无再流,嘱咐患者不断咳嗽是什么原理增加胸内压,促进血液前向流动多用于右冠造影时注射造影剂过多或出现室速、室颤时(病人清醒状态),利于尽快排出造影剂和终止室速室颤无复流时,此方法有用与否未见报道或者在助手的配合下退球囊呵呵,阜外的都是左手撤球囊或支架,右手固定导丝如果你反过来坐,会被师傅踢屁股的右手用拇指和食指捻住导丝固定,图画的不好,呵呵昨日做了一例急诊女,岁因活动时胸痛年,加重月,持续不缓解小时入院有高血压病史年入院时仍胸痛,血压正常,心率次心电图Ⅱ、68514Ⅲ、段弓背上抬(ⅢⅡ)、波直立冠造示右优势,660节狭,局狭(直径)细小,节狭(直径avfst
0.2-
0.4mvv4rt lado-)弥狭,节狭,节狭,及以上节狭p80%ladd90%ladd2mm.lcx om1p90%见示意图请问若你为术者,处理策略是
2.5mm.rcap80%rcam75%rcad95%pd pl60%、建议病人去搭桥手术---、行术,此次仅干预,择期干预及
1、行术,此次仅干预,择期干预及2pci rca lcxlad、行术,干预及,择期干预3pci lcxrca lad、行术,干预及,择期干预我的建议是4pci rca ladlcx、行术,此次仅干预,择期干预及,理由是是此次心梗的罪5pci lcxlad rca“犯血管,急诊为了安全起见应仅干预,择期干预及搭桥也未尝不2pci rcalcxlad”rca可,只是创伤大,本例患者多为阶段性狭窄,我感觉还是更好些,就是经济上pci rcalcxlad更贵些本人是介入新手,不知道说的有没有道理,欢迎批评指正我们当时即仅pci干预了,建议病人择期干预及据病人心电图改变,是,应无疑问当时造完影思索的是患者是各支均rcalcxlad有严重狭窄的三支病变,若最终完全血管重建,则至少需个支架,花费高,而ira rca且还有的开口病变处理起来,稍复杂,且远期效果如何仍值得考虑让5-6病人去搭桥吗花费少一些,现在血管血流都是级,暂不干预,稳定后去搭lado桥,倒是减少了介入的风险timi
3......能搭桥吗及远端均有弥漫性狭窄,节狭(直径),结论搭桥效果不好rcaladom1p90%
2.5mm怎么办最终如选择桡动脉途径导丝的取舍--桡动脉途径用泥鳅导丝痉挛率低,是不争的事实但易进分支、须全程透视是其不2足最近我们结合其他医院应用绿导丝的经验,混合如下应用,取得了较好效果与大家共享造影时用泥鳅导丝指引,完成造影操作若需治疗,撤造影导管前,送入绿导丝至窦底慢慢撤出造影导管(尽量保留导丝于血管内足够深度),透视下,送导pci丝至窦底上,呈型弯曲透视导丝头的状态下,前送指引导管(注意导丝不进入心室)至导管尾端露出导丝时,固定导丝,继续前送导管至窦底,略回撤导u丝,操作导管即可优点是减少了操作泥鳅导丝途中的麻烦,痉挛率不高,且绿导丝支撑力好导管大小的选择说出你的理解挠动脉途径,泰尔茂多功能导管左冠造影时,如图黑点处为左冠口位置,导管不---能进入左冠口你想换什么导管注导管开口无畸形仔细调调应该可以进吧,不行换一定很容易进反复调整进不了冠脉口,教授亲自操作亦然改不进,导管在升主动脉时扭jl
3.5向右方(冠脉口上方)jl
3.5此为一风心二狭病人拟行换瓣术,术前常规冠脉造影导管选择有问题吗深插到窦底应该可以勾到的,多调调再不行你就用造影管jl
3.5此例笔者作为参观者入内,当时见导管情况,首先考虑更换为,教授亲自上al台,旋转未进,导管在冠脉口上方自转为右向多次操作未进(导管是选小了jl
3.5吗)教授换了,造型同多功能导管差不多,多次调整不进挠动脉痉挛,改股动脉,一次进入,造影成功说明了什么,更换为应该是正确的,jl
4.0通过导丝助插至窦底,再操作应该能行jl
4.0jl
3.5这种形态说明主要是开口高,不是主动脉宽造成的,公用管比较难成功,从窦底深插容易勾到jl
3.5球囊扩张后,支架送不过去,术者骑虎难下,常常也急中生智,大家谈谈有什么技巧和技术帮助支架通过,比如双导丝技术等谈一下个人想法、深插指引导管或更换强有力支撑导管,提高支撑力;、抖动疗法固定好导管,送支架到病变处,抖动并前送支架(注意导丝远端不1要过远);2“”、双导丝技术以另一根导丝作为滑轨,前送支架;
3、配合深吸气动作把血管取直,利于支架前进补充一下,球囊再扩锚定我见过有人把球囊当滑行轨道顺利植入支架412先用抖动(使劲的抖动)铺轨道(双导丝,三导丝等)换支架(改为通过性好的,短的支架)最后才是换指引导管,实在不行就地释————————放,可能这样更好通过了目测时需要考虑的问题————、病变的位置比如和支架一般比较大、病变前后的差别病变前粗大,病变后比较细,选择时需要折中,必要时,选1lm ladp择合适直径的两枚支架然后近端后扩,防止远端
2、药物支架必须完全覆盖病变,且两端有余地over左冠脉介入治疗时,遇到左主干短的病例的几率还是比较多的,大家怎么选择指引33-5mm导管有何经验,不妨谈谈今天两例手术,均遇到右冠痉挛右冠均弯曲明显,一例右冠近中段狭窄,刚通过狭窄段,痉挛,血压、心率、压力均下降,局部球扩,静脉用多巴90%胺、阿托品后症状逐渐消失另一例右冠中段狭窄,球扩后出现痉挛,后放bmw支架解决问各位前辈是否右冠更易痉挛,原因结果更严重处理80%左冠脉介入治疗时,遇到左主干短的病例选择指引导管,通常选择普通的(桡动脉途径)或者短头,一般不选择或者jl
3.5请教,在使用预扩球囊时需要观察和注意那些情况,请老师指教我觉得需要注意jl
3.5xb ebu的是、病变硬度、球囊起来与否、可同时造影以观察血管直径
1、测量病变长度2使用预扩球囊,主要是为支架植入做准备预扩球囊压力不要太大,一般3,很少超过遇到特别硬的病变可以换成非顺应性球囊,这样更安6-全10atm14atm球囊扩张时可以看病变硬度,钙化严重的病变球囊反复扩张无效的话,建议切割球囊或者旋磨术,否则会给支架植入带来很大的麻烦球囊也可以用来测量病变的长度一般不用来观察血管直径患者男岁,示近段偏心狭窄,中段狭窄,决定对放支架,指引导管到位后,提示压力波形较前稍有降低,紧接患者出现胸闷,头晕,监65cag rca70-80%lad rca护上示心率由降到,此时造影冠脉官腔较前明显变细,主任判断可能是开口嵌顿,立即拔出导管导丝,患者的心跳和压力逐渐上升,主任把导管头端80bpm60bpm用注射器针头开两个小孔,顺利完成了治疗,如果当时不撤出导管很快将会出现室颤,所以要想成为一名好的介入医生必须能够处理手术台上出现的各种病情变pci化进前降支导丝问题前降支病变狭窄重,导丝前端弯塑形小一点,容易通过病变,但塑形小了,导丝不易进入前降支提供方法一把深插一点,让管头稍----上翘,利于导丝进入前降支方法二把导丝塑两个弯,前一个小弯,另在约gc处,塑第二个弯,利于导丝进入前降支4-个人认为泰尔茂多功能导管的末段上翘角度偏大,在勾右冠时容易超选窦房结支5mm用导管虽然更换麻烦,但是对于初学者还是比较安全易掌握的最近碰到一例病例严重钙化及近段扭曲,近乎直角分出,jr球囊扩张近段及多次,起初用火鸟支架反lcx om复尝试均无法通过病变,后双导丝建轨道,再次尝试仍无法通过换短支架短的
2.0*20mm8atm lcxlcx-om
2.5*33mm支架仍无法通过病变到达,最终先用短支架在近段释放,然后再次尝试短的支架意图通过到达,但失败回撤支架后发现支endeaver lcx-om omlcx架脱载,反复沿径路找均无收获endeaver om请问各位有什么好的办法支架脱离在什么部位如何才能找到支架针对钙化加扭曲病变如何应对我个人使用共用导管行右冠造影时如果容易超选进入右冠开口的窦房结支,就及时更换导管,快捷而安全完成造影是主要的tig冠脉造影是的基础冠脉造影是术的基础,有了好的造影基本功,对冠脉jr
4.0的位置、解剖,造影导管的操纵,有了深入的掌握理解,那么是顺理成章的pci---pci事一个新手不要急于如何早地去进行,要稳扎稳打,从基础做起乔树宾教pci授言道没有几百例的冠脉造影,让他去实施,那不是带他,那是害他pci深悟pci前几天做了个中段急性闭塞的病人,岁,心绞痛病史月,有高血压、吸烟史胸痛小时入院造影示闭塞,全程弥漫狭窄病人在台上lm603烦躁不安,已有心衰表现家属治疗积极2lmm100%rca指引导管送入左冠(稍深了点),病人心率减慢,血压降至,双眼上翻,呼之不应助手做好了心肺复苏准备把导管轻撤了些,前情况好转,迅速过60/40mmhg导丝至远端,球囊在病变处扩张,狭窄,、自近及远狭窄的一塌糊涂迅速放支架(),血流级,血流级lad lmlmm90%ladlcx病人胸痛好转,仍胸闷,火速结束手术治疗时间不足分钟回病房后,双中lmm-ladp
3.5-24mm lad3lcx2下肺满布湿罗音,血压,吗啡,速尿,心衰好转,应用替罗20非班小时病情平稳,转回普通病房120/805mgiv20mgiv72快速开通闭塞血管是治疗的关键,不要追求完美(若再试着去处理,可能病人会死在台上);家属治疗积极,能承担后果,也是治疗关键lcxo肱动脉穿刺压迫法随着挠动脉介入途径的不断推广应用,愈来愈被患者和介入医生所接受,随之即来---的,有时肱动脉的穿刺也成了不时之需穿刺的问题,不细谈了介入术后的压迫问题,可能部分医生尚不熟悉现把我们采用的方法介绍给大家,不当之处,欢迎指正用泰尔茂的挠动脉压迫夹,方法同挠动脉,绿点在穿刺内口处,两边的带缠紧上臂(连不上之处,用胶布粘住接上),然后打压后,撤鞘管,同挠动脉手肘处附一自制直托(硬塑料或硬纸板制成长筒状),避免肘部屈曲,即可效果很好我也不推荐使用共用导管做右冠,较容易进入右冠开口的窦房结支,我曾碰到例导致室颤现做右冠改用后,未碰到一例室颤tig共用导管,有它的优势,减少了透视时间,减少了更换导管,痉挛率低一些3jr
3.5进入右冠后,应常规冒烟(少一些造影剂)若进入圆锥支,也有一些方法建tig议----、轻提导管,有时即进入冠脉内、轻微逆旋转导管,再前送,管头平一点,易进右冠;1;、送入导丝至导管内,注意导丝前端不露出导管,重新旋转进入右冠目的把2导管弯曲一定程度上取直,利于进入右冠;3--、把导管取出,把前端履直一下,似样,再行造影;、换导管多操练的情况下,共用导管也不错左冠时,导管的操4jr作问题指引导管是目前最常用的左冠治疗工具,准确进入左冠口,提供5jr pcixbebu有效的支撑,是介入成功与否的关键步骤之一那么如何送入左冠口呢-----xbebu顺导丝送或指引导管至升主动脉,很重要的一点,让导管头在左窦位置(先把头低下来)调成图一位置若送入时在右窦,带导丝顺时针转至左窦xb ebu(注意管头最低)撤导丝于导管内,缓慢上提导管头至冠脉口附近,适当旋转,多能进入左冠口若送入时,管头在左侧上方,(图)此时旋转提拉等动作,不易进入冠脉口应先把管头降下来,怎样把管头降至图位置呢请说出你的方法2好久没在园子里发言了,今天做了台手术,教授带着做的哦,今天的经历简直1太丰富了,第一台6钙化病变,目测也就的狭窄,本想直接了,后来还是用的la球囊扩了下,送支架竟然不能通过,导管弹出连导丝支架都出来了,这时可怕d70-80%stent
2.0x20的一幕出现了,支架脱载,透视发现掉到左肾动买,后用抓捕器好不容易捞出来ebu了;后来又一急性下壁心梗周患者右冠中段闭塞开通后正琢磨放多大的支架呢,突然心率下降,出现阿斯,抢救成功后置入临时起搏器后顺利置入支架,最后1一个患者是,右冠造影时出现桡动脉痉挛,造完右冠后拨不出来了,从鞘管给入硝甘,分钟后基本算勉强拉出cag tig今天经桡动脉路径造影,右锁骨下动脉扭曲,转右冠管时,发现旋转而导管头不3动,病人述右颈部疼痛,透视示造影管在锁骨下动脉处扭折,拉送、逆时针旋转,送入导丝,拉至鞘管处,结亦未打开前送至升主动脉处,继续逆时针旋转导管,助手前送导丝硬头端,最终通过打折段一身汗教训此种打折,宜先前送导管,使结松一点,再反方向旋转,容易解开回拉会使结更紧,成为死结,则难---以处理要想成为一名优秀的助手,第一对心脏血管解剖结构完全掌握;第二熟练掌握每一只血管的观察角度如中远端病变在头位看的比较清楚,近端病变在蜘蛛位比较清楚,在脚位看的比较清楚,左主干病变在蜘蛛位、右头位比较清楚等lad lad等,书上一般写的都有第三观察并学习其他老师是如何做助手的第四也是最重lcx要的做手术之前在自己的脑海里就应该有手术的流程,要懂得主刀医生的操作意图,在手术台上要听指挥不要擅自去做一些事情第五要注意观察压力、血压、心率及心电图表现,如有异常及时告知主刀医生自己的一点感悟,仅做参考要想做好一名优秀的助手还有许多要注意及学习的地方还请各位老师不吝赐教,谢谢扩张释放支架压力不要过大,撤出导丝后如结果不满意再高压扩张,另外最重要的是分支的保护导丝避免使用带有亲水涂层的导丝以上个人看法望批评指正亲水涂层导丝与血管摩擦力小,通过病变的能力极强,但也较易进入假腔或导致穿孔,常规使用的和导丝为非亲水涂层,、、,系列,,系列等都是亲水涂层的,就知道这bmw runthtoughpilot50100150些cross-it hi-torquewisper ptgraphix第一不能够使用等易折断导丝做保护导丝,第二是保护导丝没有撤出时支架不要高压扩张pt在应用导丝技术时应注意),支架直径与血管直径比例在,如果了可能导致导丝不易撤出)尽量不用亲水涂层导丝)一定在后扩张jailded
10.9-1前撤出边支导丝)在边支角度大的时候一定要慎重使用,小心操作在导丝不oversize23能撤出时不要着急,可以),使用药物,解除痉挛因素),使用小球囊如4,12撬开支架撤出导丝所用操作前请确认边支导丝在真腔愚见,见笑
1.25我个人的经验是边支保护导丝不用亲水涂层导丝,只用或导
1.5丝一般情况下,主支支架扩张压力在下是可以顺利撤出边支导丝的bmw runthrough在撤边支导丝的同时要注意稍加力回撤指引导管,否则反作用力会使指引导管过于12-14atm深插,损伤冠脉分叉病变是目前的难点之一,到底是选择单支架还是双支架,一般原则是保证主支血管手术成功,大的边支通畅及尽可能少的残余狭窄对分支血管,pci开口严重狭窄,或有可能发生闭塞时,一般须对分支做保护,分支血管
2.5mm,分支开口严重狭窄,且分支的闭塞将有较严重的后果,须进行保护分支直径,且开口严重狭窄,主支斑块负荷重,与主支的角度
2.0~
2.5mm
2.5mm。