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黄联关镇吸戒毒帮教人员谈话记录本黄联关镇村组年月日被帮教人(吸或戒)第一帮教人谈话记录(签名)第二帮教人谈话记录(签200名)第三帮教人谈话记录(签名)(吸或戒)毒人员签名父母亲签字扩展阅读入院戒毒记录入院戒毒记录门诊号住院号基本信息性别男女年龄岁民族汉族其他民族婚姻状况未婚未婚同居________________________已婚再婚离婚丧偶其他(请注明)姓名身份证号□□□□□□___□□出生地文化职业省(自治区直辖市)市□/□□□______________(地)县(市区)文盲小学初中高中中专□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□______/______大学大专大学以上无业个体经营娱乐场所演艺交通运输公务员自由职______/_______________________________□□□□/□业农民外出务工在校学生企事业职工工人外企合资其他(请注明)/□□□□□□□□关系关系联系电话联系电话现居住地省(自治区直辖市)□□□□/□/□市(地)县(市区)联系人姓名病史供述者可靠____________________/______程度可靠一般不可靠住院次数首次再次次或以上病史供述者签名入院日______/_______________________________期年月日主诉现病史初次滥用药物时间末次滥用药物时间戒断反应出□□□□□□3现时间末次滥用药物名称最长操守时间年月日年月日时□□□□□□□□分年月日时分未出现末次滥用药物剂量实际吸毒时间戒断反□□□□□□□□□□□□□□□□□□应症状(多项选择,须回答)畏寒恶心呕吐喷嚏流眼泪流鼻涕鸡皮疙□□□□□□□□□□□□□□□瘩出汗打哈欠发热失眠骨痛关节痛肌肉痛腹痛腹泻情绪恶劣心慌□□□□□□□震颤抽搐自伤自残其他症状,请注明无过去个月曾经滥用药物□□□□□□□□□□□□(多项选择,须回答)海洛因阿片杜冷丁二氢埃托啡(口含片)美沙酮大□□□_________□12麻可卡因摇头丸冰毒麻谷丸粉(氯胺酮)羟丁酸(毒)麻黄素(小□□□□□□马)安钠咖(烫片片)底料+黄皮曲马多丁丙诺啡片安定三唑仑联邦止□□□□□k□γ-g□咳露其他止咳药水,请写出名称复方地芬诺酯(小白药)复方甘□□□□□□□草片右美沙芬(美沙芬)其他药物,请注明主要滥用药物首次滥用□______________□□获得主要途径主要使用方式滥用次数通常每次用量通常每次名称或俗称年龄选择或□□______________描述选择或描述划选择计算时间单位请写明重量(单位)花费),岁,,,每日周月约次,,元),√1__________□□岁,,,每日周月约次,,元),____________________//□□_____________2__________□□岁,,,每日周月约次,,元),____________________//□□_____________3__________□□岁,,,每日周月约次,,元注获得主要途____________________//□□_____________4__________□□径()同伴,()亲友,()娱乐场所,()电话信息,()零售药店,____________________//□□_____________()个体诊所,12345()医院,()便利店小卖部,()其他(注明)主要使用方式()静脉6注射,()肌内皮下注射,()烫吸,()鼻吸,()烟熏吸,()香烟78/912/3456吸,()口服,()溶入饮料,()其他(注明)如果主要使用方式选择静脉肌内皮下动脉注射,请回答过去个月是否与他人共用注射器过量中毒789“”“无有,请注明是否经过抢救首次滥用药物主要原因///”12□(多项选择,须回答)家人或同伴影响教唆追求欣快、刺激认为时尚满足□______________________________好奇空虚无聊,为消遣吸毒环境影响增加性功能缓解烦恼、抑郁情绪被诱□/□□“”□骗、逼迫满足对药物渴求缓解戒断症状代替其他毒品其他(注明)□□□□□过去个月滥用药物主要原因(多项选择,须回答)家人或同伴□□□□影响教唆追求欣快、刺激认为时尚满足好奇空虚无聊,为消遣吸毒环境_______________12□影响增加性功能缓解烦恼、抑郁情绪被诱骗、逼迫满足对药物渴求缓解戒/□□“”□□□断症状代替其他毒品其他(注明)过去个月滥用药物主要场□□□□□所(多项选择,须回答)自家场所朋友处暂住地出租屋宾馆饭店夜总□□_______________12会歌厅网吧游艺厅洗浴中心美容院无固定地点其他场所(注明)□□□/□/□滥用药物以来精神和躯体的变化(多项选择,须回答)自私不知/ktv□/□/□□羞耻爱说谎生活懒散不关心家人明显消瘦严重的皮肤损害腹痛腹泻其_______________□□他躯体及精神症状,请注明是否既往史既往戒毒史传染病史精神病□□□□□□□□史其他疾病史药物过敏史无有强制戒毒次,劳教次,在本院戒毒_____________□□次无有(具体说明)无有(具体说明)□□____________无有(具体说明)□□_________________________________________□□无有(具体说明)_________________________________________□□个人史幼年时主要抚养人家庭关系特殊生活事_________________________________________□□件父母单亲祖父母外祖父母其他亲戚和睦一般不和破裂无有,请_________________________________________注明性行为史不洁性行为多个性伴侣无有无□□□/□□□□□□□有,请注明性取向异性同性双向吸毒前性格__________________________________□□□□任性好胜怪僻冲动倔强固执暴躁自尊差多疑外向好交际自信爱静__________________________________□□□□少语孤僻随和其他月经史初潮岁经期规律不规律,描述□□□□□□□□□□□□孕产流产无有(具体说明)末次月经时间□□□□_________□□□□年月日家族史物质滥用史精神病史遗传病史无有,请注明_____________________□□□□□□_______无有,请注明无□□□□□□□□□□有,请注明体格检查一般情况发育皮肤____________________________________□□____________________________________□良好一般差营养良好一般差意识清晰嗜睡昏迷无损害皮疹纹身伤□____________________________________t_______℃□疤溃疡脓肿坏死针痕水肿灼痕其他,具体部位及异常情况描述□□□□□□□□□□□□无有(如有,继续下列选项)无有,请注明□□□□□□□无有,请注明无有,请注明无有,请______________□□□□______________________□注明无有,请注明次分次□______________________□□______________________□□分淋巴结肿大颌下颈腋下腹股沟部其他部位头部眼瞳孔______________________□□______________________p________/r____/耳鼻口腔牙齿咽部眼睑正常异常;结膜正常异常;巩膜正常异常;bp_________/_________mmhg角膜正常异常异常情况说明大小左□□□□□□右形状圆形,对称不对称圆形椭圆形不规则形;□□_______________________________对光反应灵敏迟钝消失外形正常异常,请注明外耳道分泌物_______mm_______mm□□□□□无有,请注明无有,请注明□□□□□_______□无有,请注明红润苍白紫绀其他异常□____________________□□____________________________________□□____________________________________□□□□扁桃体正常肿大脓点正常出血中隔穿孔,请注明唇颜色乳突部压痛副鼻窦压痛正常龋齿缺齿残____________________□□□□□□根假牙,异常情况说明充血无有颈部颈静脉气管位置甲状____________________________________□□□□腺正常充盈怒张居中偏左偏右正常肿大,请注明;结节□____________________□□无有,请注明胸部视诊触诊外形正常扁平胸桶状胸鸡胸其他□□□□□□□□_____________□异常,请注明呼吸运动自如受限窘迫心尖搏动正常异常,锁骨中□_____________□□□□□线外厘米肺_____□□□□□心叩诊听诊肺清音浊音鼓音实音其他异常,请注明____________________心界正常异常,请注明肺正常粗糙音(干、湿)_______________□□□□□哮鸣音摩擦音其他异常,请注明;心率次分,心律____________□□____________□□□□规则不规则,请注明;心音适中增强减弱;病理性□□____________________□□□/□杂音无有,请注明腹部视诊触诊外形平坦膨□___________________________□□□隆舟状腹静脉曲张无有,请注明压痛无有;反跳痛无□□______________________________□□有;包块无有肝未触及触及,肋下,剑突下;质地□□□___________□□□□软硬脾未触及触及,肋下,剑突下;质地软硬移□□□□________cm_______cm动性浊音无有肾区叩痛无有肠鸣音正常活跃亢进减弱消失正□□□□________cm_______cm□□常溃疡湿疣炎症伴性分泌物正常湿疣溃疡其他异常,请□□□□□□/□□□注明叩诊听诊外生殖器肛门脊柱畸形无侧弯后凸压痛无□□□__________________□□□□有,请注明叩痛无有,请注明活动度正常受_________________□□□□□限,请注明四肢活动自如异常,请注明肌张力正常增_______________□□______________□□高减低血管走行正常异常,请注明血管搏动无有,请注明__________□□___________□□神经系统检查头颅大小正常异常,请注明;形状□□□___________□□正常异常,请注明;压痛无有,请注明______________
1.□□____________□颅神经正常异常,请注明运动功□____________□□______________________能正常异常,请注明感觉功能正
2.□□________________________________________________
3.常异常,请注明生理反射正常异□□_____________________________________________
4.□常,请注明病理反射无有,请注明□_____________________________________________
5.□□精神检查一般情况主动性主动一般______________________________________________
6.□□被动合作程度合作欠合作不合作抗拒意识状况意识障碍无异常嗜睡________________________________________________□□□昏睡谵妄状态精神错乱状态昏迷时间定向正常丧失地点定向正常丧□□□□□□□失人物定向正常丧失认知活动感觉知觉无异常增强减弱内感性不适幻□□□□□□□听无言语性幻听非言语性幻听;幻视无恐怖性非恐怖性其他幻觉□□□□□□无有,请注明无有,请注明□□□□□□□过程正常思维奔逸思维迟缓瓦解的言□____________________________________________□□语言语贫乏内容正常关系妄想被害妄想夸大妄想嫉妒妄想被控制妄想____________________________________________□□□□思维被插入思维被夺取思维广播其他妄想,请注明记忆智能□□□□□□□自知力正常减退遗忘错构症虚构症正常异常,请注明□□□□__________________正常不全缺乏感知综合障碍思维情感活动□□□□□□□正常高涨低落焦虑情绪不稳情感平淡情感淡漠恐惧易激惹明显不适__________________________________________□□□切的情感自伤或自杀的念头其他异常,请注明意志行□□□□□□□□□□□□_______________________________为正常意志减退自伤或自杀的行为其他异常,请注明实验室检查及特殊检查结果尿液检查阳性甲基苯丙胺氯胺酮甲二氧基甲基苯丙胺吗啡□□□□___________大麻可卡因其他,请注明艾滋病检测阴性阳性其他检□□□□□测阴性阳性,请注明心理测查□□_____________________□□及结果入院诊断医师签名记录日期年月日□□______________________________________________________首次病程记录×××/×××□□□□□□□□病例特点在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等
1.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析
2.诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排要求患者入院小时内完成日常病程记录
3.8首先标明记录时间,另起一行记录具体内容要求病危患者根据病情变化随时书写病程记录,每天至少次,记录时间应具体到分钟
1.1病重患者至少天记录一次病程记录病情稳定患者天记录一次病程记录
2.2对连续住院半年以上的病情稳定患者,日常病程记录应当至少天记录一次
3.3主治医师首次查房
4.7内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等要求患者入院小时内完成主治医师日常查房记录48内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等要求间隔时间视病情和诊疗情况确定科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等要求患者入院小时内完成疑难病例讨论记录72由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录
1.内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等
2.交(接)班记录患者经治医师发生改变之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由
1.接班医师于接班后小时内完成内容包括入院时间、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情24况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、
2.医师签名等转科记录患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完
1.成,紧急情况除外;转入记录由转入科室医师于患者转入后小时内完成内容包括入院日期、转出或转入日期,转出或转入科室、患者姓名、性别、年24龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注
2.意事项或转入诊疗计划、医师签名等阶段小结患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结交接班记录、转科记录可代替阶段小结
1.内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等
2.抢救记录患者病情危重,采取抢救措施时作的记录因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记,并加以注明
1.内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技6术职称等抢救时间应当具体到分钟
2.会诊记录患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录会诊记录应另页书写常规会诊意见记录应当由会诊医师在
1.会诊申请发出后小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后分钟内到场4810内容包括申请会诊记录和会诊意见记录申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等会诊记录内容包括会
2.诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况出院记录经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后小时内完成
1.24内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情
2.况、出院医嘱、医师签名等死亡记录经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后小时内完成记录死亡时间应当具体到分钟
1.24内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等
2.死亡病例讨论记录患者死亡一周内,由科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录
1.内容包括讨论时间、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等
2.。