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饮用水调查表您好为了更好的为本小区业主提供服务,及时了解小区住户的饮用水相关信息,我管理处特制定了以下问卷调查表,感谢您从百忙之中完成我们的调查、请问你喜欢什么样的饮水方式瓶装水家用净水器桶装水烧自来水饮用
1、你每天大概喝多少饮用水□□□□一杯杯杯以上
2、你经常饮用桶装矿泉水还是纯净水□□2-5□5矿泉水纯净水两者皆有其它
3、你家里几天喝一桶水□□□□三天三-五天一周
4、市场上的桶装水各种各样,你最看重的是□□□价格品牌质量口感送水的及时性其它(请注明)
5、你家中订桶装水的价格大概是□□□□□□元元元元以上
6、你家中常常选用几个牌子的桶装水□6-10□11-15□16-25□25个个个以上
7、请详细说明你选用的桶装水品牌□1□2-3□
3、、、
8、你在选择桶装水时会不会查看供水方相关的合格证明文件会不会
9、你对目前的饮用水品牌满意吗□□满意基本满意正想更换品牌
10、当一个新的品牌饮用水出现时,你会选择尝试吗□□□会不会当别人说很好时会肯定不会11□□□□、你目前采用的送水方式是自己打电话给送水个体户自己搬运
12、打电话定水后,你能接受的最长送水时间是多久□□分钟以内分钟以内分钟以内
13、你觉得目前的送水服务质量怎样□15□30□60满意基本满意不满意
14、如果由物业提供送水服务,您会接受吗□□□会不会15非常感谢您的配合,我们将整理信息,为您提供及时贴心的服务□□被调查人姓名房号联系电话社区管理处第二篇生活饮用水调查表寿阳县生活饮用水供水情况调查表省(自治区、直辖市)地(市)县(市)乡镇村、水源类型地面水江河湖泊水库沟塘溪水其它地下水深井泉水浅井
1、供水方式□□□□□□□□□集中式供水完全处理沉淀过滤仅消毒未处理2分散式供水机器取水手压泵人力取水□□□□、消毒方式□□□不消毒液氯漂白粉二氧化氯臭氧紫外线其它
3、消毒设备使用情况□□□□□□□无消毒设备按要求使用偶尔使用不使用
4、如果是集中式供水设施□□□□建成时间年月正式运营时间年月5总投资(万元)其中中央投资(万元)供水覆盖人口(人)供水能力(吨日)/第三篇饮用水污染事故个案调查表附件饮用水污染事故个案调查表2
一、基本情况患者姓名性别出生年月所在单位职业单位地址家庭住址联系人名联系电话
二、调查内容事件发生地点事件发生时间年月日时分主要临床病征病例首发时间年月日时首次诊疗时间年月日时主要治疗药物初步治疗效果可疑危害因素该患目前状况或转归调查人签名调查时间年月日第四篇生活饮用水卫生被监督单位信息调查表生活饮用水卫生被监督单位信息表被监督单位(个人)地址行政区域(归属区域)被监督单位组织机构代码被监督单位经济类型代码
一、基本情况法定代表人(负责人)身份证件号职工总数从业人员数持健康证合格证明人数日供水能力吨供水人口数人
二、单位类别、集中式供水市政乡镇自建、二次供水1□□□、涉及饮用水卫生安全产品生产企业2□输配水设备品种防护材料品种水处理材料品种3□化学处理剂品种水质处理器品种□□□□□□
三、水源水类型□□□□、地面水江河湖畔水库窑水其他、地下水浅层深层泉水其他1□□□□□2□□□□
四、制水工艺(可多选)、混凝沉淀、过滤1□、消毒2□、深度处理3□、特殊处理4□
五、消毒5□、消毒方式氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他、加药方式机械加药人工加药1□□□□□
六、检验能力2□□、检验室有无、检验员数1□□、检验内容感官性状和一般化学指标细菌学指标放射性指标毒理学指标2□□、可见项目项3□□□□
七、本年度生产经营状况4□□、营业、关闭1□
八、卫生许可情况2□、卫生许可证号、新发变更延续注销日期年月日1报告单位(盖章)报告单位负责人2□□□□□□□□报告人报告日期安宁区卫生监督所制第五篇调查表、你认为学生兴趣爱好有很明显的男女差异吗、有(难道让男生绣十字绣嘛)、没有(男女平等嘛)、不知道(我中立)
1、你认为学生兴趣爱好会变吗a bc
2、会(根据唯物主义,客观万物都是在变化的)、不会(根据唯心主义,只要心不变万物就不变了)a b、说不准(根据辨证思想,)、你是否在有意培养学生的兴趣爱好c…、是、否、随缘(人各有志)
3、你认为在学校里,学生最担心的事情是可多选a bc、成绩差,老师和家长批评、遇到同学的欺负,被人小看
4、老师不关心,同学不喜欢、遭到同学的孤立,没有朋友a b你认为学生的学习动机是什么可多选c d、为了家长的要求、为了自己能有一个美好的前途
5.、为了自尊和归属感的需要、为了将来自我实现的需要a b、你认为哪些因素对学生今后的发展会非常重要c d、学习成绩、个人能力、家庭背景、学校教育
6、你认为你的学生听课方式怎样的呢a bc d、听课时不记笔记,配合老师的节奏
7、你让他记什么就记什么a、听课时会记自己认为重要的笔记,但常常听不到老师讲的下面的内容b、一面听,一面把你讲的和自己认为重要的内容记在书上c以上情况都有可能d、你认为你得学生三怎样完成作业的呢e、做作业中遇到困难经常不能完成,也不会问同学、老师
8、只讲究速度做完就完事a、做作业遇到困难需要与同学讨论才能完成b、能自己快速准确的完成c以上情况都有可能d、你认为学生的学习进度一样吗e一样不一样说不清楚9a bc你认为学生的认知能力是否有所不同是否10你认为学生个体存在哪些差异a b_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。