预防和控制医院感染制度及执行情况

预防和控制医院感染制度及执行情况我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我科院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行现将我科预防和控制院感制度及执行情况说明如下

一、严格执行各项消毒隔离措施近年来，制订了《层流病房医院感染制度》，病房每日进行紫外线空气消毒，严格无菌操作，改善病房环境等等，通过一系列的制度和措施，减少院内感染的发生

二、严格执行手卫生，制订了《医务人员手卫生基本原则》、《医务人员洗手标准操作规程》、《医务人员卫生外科手消毒标准操作规程》并遵照执行，近年来我科手卫生消毒剂消耗呈逐年上升趋势，今年达到了每床日今年在每个患者/床头配备了快速手消毒剂

6.4ml

三、加强医务人员和工勤人员医院感染知识培训，近年来培训达余人次

四、加强抗菌药物管理，严格按照卫生部相关文件及分级管理目录进行抗菌药物临300床应用管理，制订了《多重耐药菌预防与控制标准操作规程》和各种《标本送检标准操作规程》，定期检查治疗性使用抗菌药物的病原学送检情况，目前我可治疗性使用限制类和特殊类抗菌药物病原学送检率达到以上

五、医院感染管理科从年月起在我科开展目标性监测，每日实时监控院感的90%发生，并协助改进相关院感相关工作138

六、严格按照《消毒药械管理标准操作规程》、《一次性使用医疗器械、器具管理标准操作规程》管理医疗用品和器械制订了《医疗废物管理制度》和分类目录，加强医疗废物管理

七、根据《个人防护用品使用标准操作规程》、《医务人员职业暴露防护标准操作规程》等制度加强职业暴露防护管理医院感染管理科将我科作为重点科室每月进行院感督查，我科每月展开自查整改，经过不断努力，我科院感发病率呈逐年下降趋势，、、年的院感发病率分别为、、13第二篇手术室医院感染预防和控制管理制度手术室医院感染预防与控制管理制度

14158.69%

7.71%

6.35%、进入手术室人员，必须严格遵守手术室规章制度及无菌技术操作规程；服从手术室护士长的管理除参加手术的医生、护士及手术有关人员外，其他人员不得入1内、进入手术室按照入手术室流程，凭有效证件在入口处领取钥匙，更换手术室专用衣、裤、鞋、帽、口罩手术中需短时外出时，应更换专用外出衣、鞋手术结2束，应脱去手术衣帽、更换鞋，并放入指定位置，将钥匙还原，离开手术室、手术室科学划分限制区、半限制区、非限制区，并有醒目的提示、合理安排手术的区域与台次无菌手术与有菌手术应分室进行；同一手术间先3安排感染风险低的手术，后安排感染风险高的手术，连台手术手术间层流自净4分钟；感染手术安排在单独的负压手术间

30、病人须更换清洁病人服后入手术室、参加手术人员，必须严格遵守无菌原则，凡呼吸道带菌者必须参加手术时，需5带双层口罩，手术时间超过小时者，需请巡回护士更换口罩，上肢皮肤病及感6染者不得参加手术

4、手术室对每月手术类别作详细登记，并统计上报对特殊感染的手术病人，及时筛查、登记和上报，并及时采取防范措施

7、手术室每季度做一次生物监测（包括空气、物表、无菌物品、消毒液、外科洗手、高压灭菌器等），并鉴定监测效果发现异常及时查找原因和处理8第三篇医院感染预防与控制制度医院感染预防与控制制度

一、呼吸系统医院感染的预防与控制制度

（一）将感染与非感染病人分室安置，病房按时开窗通风；特殊呼呼道感染病人，执行标准预防；对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等

（二）病情许可的情况下，鼓励患者半卧位，并尽早下床活动

（三）训练手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）正确咳嗽排痰方式，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流

（四）昏迷患者取平卧位时，头偏向一侧

（五）绝对卧床患者每小时翻身、拍背一次

（六）吞咽异常的病人经口喂食宜量少、缓慢，以防误吸2

（七）严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；如要插管，尽量使用经口的气管插管

（八）对气管插管或切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作

（九）注意患者口腔卫生，使用洗必泰漱口或口腔冲洗，每小时次2-61

（十）呼吸机螺纹管每周更换次，有明显分泌物污染时及时更换；湿化器内添加灭菌水，每天更换1

（十一）冷凝器应始终保持在最低位，冷凝水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道

（十二）一次性气管插管、吸痰器、呼吸机螺纹管严禁重复使用

（十三）呼吸机外表面清洁消毒每日一次，包括界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路等污染严重和呼吸机用毕终末消毒时，须用医用酒精擦拭触摸屏式操作面板，擦拭时应避免液体进入呼吸机内部75%

（十四）人工气道机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天数在拔插管或解除气囊前，需将插管气囊以上的气管分泌物清除干/净

（十五）呼吸机各部件消毒后，应干燥后保存备用，保存时间为一周，过期应重新清洗消毒

（十六）合理使用抗菌药物，及时送检标本做细菌培养和药敏试验

（十七）严格按卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》清洗、消毒支气管镜

（十八）医务人员必须遵循手卫生规范，减少经手传播造成的交叉感染

二、导尿管相关尿路感染预防与控制制度

（一）严格掌握导尿指征，根据需要决定置留导尿管及留置时间

（二）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用

（三）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染

（四）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜

（五）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管

（六）妥善固定尿管，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流

（七）留取尿标本时，以无菌方法从导尿管留取尿液，以保持集尿系统的密闭性

（八）保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口

（九）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中

（十）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管

（十一）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测

（十二）每天评估留置导尿管的必要性，尽可能缩短留置导尿管时间

（十三）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生

三、导管相关血液感染的预防与控制制度

（一）严格执行无菌技术操作规程置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求；置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣置管过程中手套污染或破损应当立即更换

（二）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平

（三）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作

（四）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料更换间隔时间为无菌纱布为次天，无菌透明敷料为次周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时1应当立即更换/21-2/

（五）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范

（六）严格保证输注液体的无菌做好导管的护理

（七）做好导管的护理保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用酒精或碘伏进行消毒，待干后方可注射药物如有血迹等污染时，应当立即更换

1.75%

0.5%告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中

2.外周静脉导管每间隔小时更换导管，并改变穿刺部位；中心静脉导管，无须常规更换导管，通常置管不超过天为宜

3.72-96

（八）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在小时内尽快拔30除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理48

（九）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管必要时应当进行导管尖端的微生物培养

（十）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管

四、手术部位医院感染的预防与控制制度

（一）应完善患者术前各项检查，积极治疗其基础疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血症等，尽量缩短等待手术时间

（二）手术前尽可能治愈其他部位感染，并限制使用皮质类固醇

（三）做好病人手术前皮肤准备术前备皮应当在手术当日进行，去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法

（四）患有呼吸道、胃肠道和皮肤感染的医务人员未愈前不得进入手术室

（五）加强手术室环境卫生学管理，保持环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动

（六）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒

（七）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程

（八）根据手术部位、手术污染程度、手术持续时间等因素采用围术期预防性使用抗菌药物

（九）加强病房环境卫生学管理，减少陪住，严格探视制度

（十）改善病人营养状态，调节水、电解质及酸碱平稳

五、皮肤软组织医院感染的预防与控制制度

（一）保持患者皮肤清洁干燥，衣服宽松，减少皮肤摩擦和刺激

（二）对皮肤屏障功能障碍者，尽量避免不必要的检查和治疗护理时避免推拉动作

（三）增加病人营养，给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食

（四）积极治疗基础疾病，如糖尿病应及早控制；对反复发生皮肤葡萄球菌感染者，可酌情应用免疫增强剂

（五）合理选用抗生素无菌手术或皮肤功能障碍的患者，不主张常规应用抗生素预防，如手术创面大，或发生皮肤感染的机会增加时，可酌情使用，以外用药为主，减少抗生素应用，防止耐药性发生

六、消化系统医院感染的预防与控制制度

（一）注意饮食卫生，不吃生冷、不洁食物餐具、鼻饲器具一用一消毒，一次性物品严禁重复使用

（二）严格洗手，护理病人前后，尤其是接触食物前、处理排泄物后必须认真洗手

（三）医院食物从采购、保存、烹调、运送、分发各个环节要符合食品卫生标准，防止细菌污染定期对营养室工作人员、配餐员进行健康检查与食品卫生培训

（四）发生胃肠道感染病人，根据其传染性确定是否隔离，必要时转感染性疾病科或传染病院治疗

（五）合理使用抗菌药物，防止菌群失调和发生抗菌药物相关性腹泻

（六）对可能导致传播和污染的各种途径均应采取措施，加以防范

（七）改善病人营养状态，调节水、电解质及酸碱平衡

（八）保护易感人群婴幼儿、老年、长期卧床等病人免疫功能差，容易患胃肠道感染，应加强对这些病人的保护，积极治疗原发病，提高病人免疫机能

七、产褥感染的预防与控制制度

（一）加强孕期保健，积极治疗各种孕期并发症

（二）作好对孕妇的健康教育注意营养和维生素的摄入；临产前个月内勿行盆浴，避免性交2

（三）严格无菌操作是控制产褥的关键产房以及接生用具应该严格消毒灭菌；所有与产妇接触的人必须戴口罩；助产者必须严格遵守无菌技术，不轻易作阴道检查，认真观察产程，避免产程延长和产后出血；仔细检查软产道和胎盘、胎膜，发现产道损伤应及时缝合，怀疑有胎盘、胎膜，发现产道损伤应及时缝合，怀疑有胎盘、胎膜残留，需在严格消毒后进行宫腔探查，剥离残留的胎盘

（四）落实手卫生，为产妇做检查前后应严格洗手

（五）产褥期应保持外阴清洁每天会阴护理次，应用消毒会阴垫，便盆及用具也应消毒2

（六）加强对感染产妇的隔离，避免交叉感染，限制探视人数，所有用具、被褥床垫均须消毒第四篇医院感染预防控制医院感染预防控制标准操作规程病区环境清洁消毒

一、空气sop开窗通风，降低空气微生物密度每日上、下午开窗通风～次，每次～分钟；

1.122030不宜开窗通风（如室外尘埃密度较高或极度寒冷时），必要时（如收治了肺结核患者）可使用动态空气消毒器（有自动显示累计消毒时间的不需要单独登记），并

2.正确估算仪器的数量，必要时行效果评价；不建议紫外线照射或消毒剂喷洒方法消毒空气

二、墙面、门窗和地面

3.

（一）墙面和门窗应保持无尘和清洁通常使用清水擦洗即可，但有血液或体液污染时，应立即使用，／含

1.氯消毒剂擦拭；

2.1000mg l各室抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置；

（二）地面

3.所有地面包括走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天用清水或清洁剂湿式擦拭，每个拖布清洁面积不超过；

1.地面被呕吐物、分泌物或粪便污染时，应立即使用／含氯消毒剂擦20m2拭；

2.1000mg l不同区域（污染与半污染区、清洁区）使用的清洁工具，分开放置，每天含氯消毒剂消毒次，清洗后悬挂备用

3.

三、医疗与生活物品500mg/l1

（一）使用中的医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、心电图机，每天清水擦拭次；频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板，每天清水擦拭次1

（二）护理站桌面、患者的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手1等，每天清水擦拭且一人一巾，用后抹布可采用含有效氯／消毒剂消毒分钟500mg l

（三）病人出院、转科（院）、死亡等离开后，对床单元应使用含氯消30毒剂擦拭终末消毒500mg/l

（四）电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清洁，必要时使用％酒精擦拭消毒物体表面没有明确污染时，只需用干净的清洁用具，清水擦拭即可；有明显污垢75时，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，先用的含氯消毒剂覆

1.盖作用分钟，然后对整个区域进行有序的擦拭消毒1000mg/l每日清洁消毒应按顺序进行从治疗室即清洁区开始，依次为办公室、值班室、30病房、走廊、厕所，最后是盥洗间即污染区拖把应分类分色分室使用

2.

四、多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，地面及物品应使用／含氯消毒剂擦拭，每天至少次；频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板每天采用％500mg l酒精擦拭275注使用腐蚀性的消毒剂如含氯制剂，擦拭作用分钟后应使用清水擦拭医院常用物品清洗消毒30

一、手术器械及其相关物品sop

（一）清洗全自动清洗消毒机清洗；手工清洗按照去污六步骤清洗；复杂及管腔器械使用超声清洗机加酶清洗；

（二）灭菌压力蒸气灭菌或环氧乙烷灭菌或过氧化氢等离子体灭菌或采用％戊二醛溶液浸泡小时，（浸泡器械必须经无菌水冲洗干净后方可使用）2注锐利器械（含剪刀、刀片、穿刺针等）及缝线严禁戊二醛浸泡灭菌10

二、病区常用物品

（一）病区换药碗、弯盘等在病区处置间流动水冲洗，去除明显血液等污染物后密闭；由供应室集中清洗后压力蒸汽灭菌；

（二）杯钳罐用后密闭；由供应室集中清洗后压力蒸汽灭菌；有消毒液的每周更换次；干式保存则每小时更换、有污染时随时更换

（三）体温表集中使用的体温表每次使用后需进行清洗消毒处理24—6清洗流动水清洗擦干，使用手工或甩表机甩表后浸泡消毒；消毒含氯消毒液盖盒浸泡分钟，流动水冲洗，纱布擦干，使用前

1.质检同时酒精棉球擦拭后使用消毒液每日更换

2.500mg/l30

（四）各种盛消毒液的玻璃瓶弃去消毒液，密闭；由供应室集中清洗压力蒸汽灭75%菌；每周灭菌次

（五）吸引瓶、引流瓶2清洗流动水冲刷洗、干燥（可以自行选用不同方法，减少水分，目的是保证浸泡消毒的消毒液不被稀释，确保消毒效果）；

1.消毒热力消毒分钟或含氯消毒液浸泡分钟，清水冲净，晾干备用

2.90℃5500mg/l30

（六）餐具清洗用洗涤剂擦洗，清水冲洗干净；消毒煮沸－分钟或流通蒸汽消毒分钟

1.

2.102020

（七）痰盂、便器清洗流动水冲刷洗、晾干；消毒含氯消毒液／浸泡分钟，流动水冲洗或热力消毒分

1.钟

2.500mg l3090℃3

（八）塑料及橡胶类（含超声雾化器、呼吸机管路、湿化瓶）清洗流动水冲刷洗、干燥；消毒自动清洗消毒机分钟或新生成氧化电位水冲洗浸泡－分钟或

1.含氯消毒液／浸泡分钟后，新鲜蒸馏水冲净消毒液，置于灭菌容器干

2.90℃51015燥保存备用；500mg l30

（九）气管内套管清洗流动水清洗、干燥；消毒自动清洗消毒机分钟或煮沸消毒－分钟或新生成氧化电位水

1.冲洗浸泡分钟或洗必泰醇消毒液浸泡分钟或过氧化氢浸泡分钟

2.90℃51020

（十）止血带10—153030清洗流动水清洗、擦干；消毒送供应室集中处置或含氯消毒液／浸泡分钟，清水冲净擦干

1.一用一消毒或酒精擦拭

2.250mg l30

（十一）热水袋、冰袋、橡皮气圈及橡皮中单流动水清洗、晾干；必要时用含氯消毒液／擦拭，作用后，流动水冲净，晾干备用

1.

（十二）血压计、袖带、听诊器袖带

2.250rng l30min清洗、晾干；血压计及听诊器适时用％乙醇或／含氯消毒液擦拭

1.

三、麻醉用具处置

2.75250mg l

（一）一次性用具如牙垫、气管插管、各种穿刺包、穿刺针、换能器等用后按医疗废物处置

（二）麻醉喉镜片清洗擦干后浸泡于／含氯消毒剂中消毒分钟或热力消毒（分钟）或压力灭菌500mg l3090℃5

（三）呼吸囊用清水洗净晾干备用

（四）硅胶螺纹管上清洗机按管道清洗流程清洗后备用流动水清洗后经氧化电位水或／含氯消毒剂浸泡分钟或低温等离子

1.或环氧乙烷灭菌

2.500mg l30

（五）可视喉镜、支气管镜用后按消毒内镜处理注消毒设备（床单位消毒机、内镜清洗消毒机等）按照设备使用说明使用，并定期维护手卫生

一、手卫生设施sop

（一）采用流动水洗手，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关

（二）肥皂或者皂液固体肥皂应保持肥皂及皂盒的清洁与干燥；皂液宜使用一次性原装的挤压式液体皂，如使用分装液体皂，容器必须保持清洁，并每周至少消毒一次皂液有浑浊或变色时应及时更换，并清洁、消毒容器

（三）干手设施提倡使用一次性纸巾，或用于手毛巾（一用一消毒，并干燥），避免造成二次污染

（四）配备合格的快速手消毒剂，并放置在医务人员便于取用的位置，包括流动使用诊疗车上

二、卫生洗手

（一）洗手用品洗手液（皂液）、可拆卸重复使用的皂液容器、固体肥皂及有筛孔皂盒、一次性抽纸巾或干手毛巾、护肤用品

（二）洗手指征接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

1.直接接触病人前后，接触不同病人之间；穿脱隔离衣前后；戴手套前、脱手套后进行卫生洗手（戴手套不能替代洗手）；

2.进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

3.处理药物及配餐前；

4.手有可见的污染物或者被病人的血液、体液等蛋白性物质污染后；

5.

6.

（三）洗手方法湿手用水打湿双手；涂皂取适量皂液涂抹所有手部皮肤；

1.揉搓认真揉搓双手，按照六步法洗手，时间不得少于秒；见图

2.冲洗用流动水冲洗、清洗双手；

3.

151.干手用纸巾或干手毛巾干燥双手

4.护肤适量护肤用品护手图六步洗手法

5.

三、卫生手消毒

6.1

（一）消毒用品符合规范的一次性使用速干手消毒剂

（二）消毒指征检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；出人隔离病房、重症监护病房等重点部门前后；

1.需双手保持较长时间抗菌活性时；

2.为不同病人进行诊疗之间；从同一病人污染部位移动到清洁部位时；手部无明显

3.污染物时

4.接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

5.

（三）消毒方法

6.取的速干手消毒剂于掌心；涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照六步洗手法，揉搓时间至少秒；

1.2—3ml揉搓时，保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥；

2.15符合上述消毒原则每

3.、条者，应先洗手，然后再进行卫生手消毒

4.

四、外科手消毒56

（一）卫生用品指甲剪、消毒皂液、非手触式清洗液出液器、一次性外科手消毒剂、无菌巾、灭菌洗手刷、计时钟

（二）外科手消毒原则先洗手、后消毒；进行各类手术前均应进行外科洗手和外科手消毒；

1.手术中和不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科洗手和外

2.科手消毒

3.

（三）外科手清洗、消毒方法洗手方法洗手之前应当先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖；

1.取适量的清洗液清洗双手、前臂和上臂下／，并认真揉搓清洁双手时，应

①清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处；

②13流动水冲洗双手、前臂和上臂下／；使用无菌巾彻底擦干双手、前臂和上臂下／

③13消毒方法

④13取适量的免冲洗手消毒剂涂抹双手的每个部位、前臂和上臂下／，并认真揉搓

2.直至消毒剂干燥，至少消毒二遍（手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循13产品的使用说明）

（四）注意事项在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部；洗手与手消毒双手相互揉搓要充分；

1.术后摘除外科手套后，应用清洗液清洁双手；

2.用后的清洁指甲用具、揉搓用品等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用

3.后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒

4.医务人员职业暴露预防及处理

一、职业暴露的预防sop医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤

1.禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器

2.手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员使用后的锐器应当直接放人耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤

3.

4.医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行手消毒

5.在诊疗、护理、实验操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可

6.能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙处理污物时严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤

7.所有被血液、体液污染的废弃物均焚烧处理医院感染暴发事件报告及处置

8.

一、医院感染暴发的报告sop、出现医院感染暴发流行趋势时，临床科室经治医师立即报告科主任，同时报告医院感染管理科，确认后及时报告分管院长，并通报相关部门

1、经医院调查证实出现以下情况时，医院应于小时内报告本市医院感染质控中心、卫生行政部门和疾病控制中心212例以上疑似医院感染暴发例以上医院感染暴发

①

5、当地卫生行政部门接到报告后，应当于小时逐级上报至省级卫生行政部

②3门

324、省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应于小时内上报至卫生部4例以上医院感染暴发24由于医院感染暴发直接导致患者死亡

①5由于医院感染暴发导致人以上人身损害后果

②、发生以下情形时应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范

⑧3（试行）》的要求进行报告5例以上的医院感染暴发事件发生特殊病原体或新发病原体的医院感染

①10可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染

②

二、医院感染暴发的处置预案

③临床科室发现例或例以上同种同源感染病例（包括症状相同或病原体相同等），应及时上报感染管理科

1.33医院感染管理科接到报告后应立即到现场核查，在确认医院感染暴发时应立即报告院领导和上级有关部门

2.查找感染源及传播途径，隔离相关病人，加强消毒，必要时关闭病房制定控制措施，分析调查资料，写出调查报告，总结经验，制定防范措施

3.

三、医院感染暴发的具体调查步骤

4.成立调查小组调查小组由分管院长、感染控制人员、医院流行病学专家、感染发生部门科主任及

1.护士长、微生物学专业人员、药物学专业人员、后勤保障部主管等对医院感染暴发病例进行查看，了解病史、核查实验室检查结果，开展相应的流行病学调查

2.进行核实会诊，确认是否为真正的医院感染暴发或流行的存在调查感染暴发流行的起始时间及医院感染传播方式，列出潜在的危险因素

3.根据调查情况，制定临时控制措施如隔离感染源或可疑感染源或保护性隔离其

4.他患者等必要时可采用停止手术或关闭病房等措施

5.根据感染暴发或流行的调查和控制情况，实时调整相应控制措施并及时完成调查报告

6.调查小组向医院感染管理委员会递交书面报告注

7.医院感染暴发的定义是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生例以上同种同源感染病例的现象3疑似医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者例以上怀疑有共同感染源3或感染途径的感染病例现象3医院感染暴发传播方式共同来源、带菌者传播、交叉感染、空气传播或其他方式医疗废物管理

一、分类收集sop各医疗废物产生地设有放置医疗废物区域，并以文字标明医疗废物名称

1.将医疗废物分别放入带有警示标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出

2.“”医疗废物收集容器盛装量达到／时，应有效封口病原体培养基、标本、菌种和毒种保存液，应先消毒，再按感染性废物处理

3.34隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物，应用双层专用包装

4.物，并及时密封

5.

二、运送运送医疗废物人员在运送时，应穿戴防护用品（防护服、防护鞋、口罩、帽子、手套，必要时戴防护面罩）

1.运送医疗废物人员每天按规定的时间、路线运送至暂存地运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散

2.运送车辆要有防渗漏、防遗散设施，易于清洁、消毒

3.运送结束，及时清洁消毒运送工具

4.

三、暂存、登记

5.各医疗机构应有医疗废物暂存地，暂存地远离医疗、食品加工、人员活动区；防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏；易于清洁消毒

1.医疗废物暂存地应专人管理，应有警示标识和禁止吸烟、饮食的标识非专业人员不得接触

2.“”“”病理性废物应低温贮存或防腐保存遇有手术切除的残肢时由殡仪馆火化，或作为病理性废物收集胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理，依照《殡葬管理条例》的

3.规定，进行妥善处置，严禁将胎儿遗体、婴儿遗体按医疗废物实施处置医疗废物在暂存地存放不得超过天医疗废物转出后对暂存地及时清洁、消毒

4.2产生和运送医疗废物的部门，对医疗废物来源、种类、重量、时间、去向、经办

5.人签名进行登记，登记资料保存年

6.

四、处置3医疗废物应由县级人民政府环保部门许可的医疗废物处置单位进行处置医疗废物不得自行处理，禁止转让、买卖

1.第五篇皮肤软组织医院感染预防控制制度皮肤软组织医院感染预防控制制度为降低皮肤软组织医院感染发生率，特制订本制度

一、疖、痈、蜂窝织炎、急性淋巴管炎和淋巴结炎注意个人卫生，经常洗澡，衣服宽松，减少皮肤摩擦和刺激积极治疗皮肤病，减少皮肤损伤注意皮肤出现的浅表伤口，防止继发感染及

1.时处理体表软组织的损伤，积极治疗原发病，如扁桃体炎、龋齿及手足癣感染

2.及时更换被污染的衣服及被单加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力

3.

二、压疮

4.、压疮高危患者住院期间，积极消除患者压疮的诱发因素、护士在工作中做到六勤勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换每班切1实落实防范措施，并对皮肤情况进行严格交接班

2、避免组织局部受压，压疮高危患者班班交接皮肤情况保护骨突和支持身体空隙处，正确使用石膏、绷带及夹板固定

3、避免摩擦力和剪切力的作用、避免局部潮湿等不良刺激翻身后用防护剂按摩受压部位

4、促进局部血运长期卧床患者，每日进行全身范围关节运动，维持关节的活动5性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，经常检查、按摩受压部位，定期督促、协助患6者温水擦浴，全身按摩对处于被动体位的患者，视全身情况开始进行独立的功能性上肢运动，能促进血管功能恢复，预防压疮的发生、改善机体营养状况，在病情允许的情况下，指导患者摄入高蛋白、高热量饮食，同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素，以增强机体抵抗力和组织7修复能力不能进食的患者，应协助医师予以静脉补充、做好健康教育向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗、护理的一般知识

8、发现有皮肤压红等压疮先兆及时处理

三、烧伤感染防止外源性感染9⑴烧伤患者应安置在有消毒隔离条件的病房，对病情严重者进行保护性隔离

1.⑵烧伤隔离病房内空气保持清新、流通，必要时进行动态空气消毒⑶进入烧伤隔离病房前，医护人员应用速干手消毒剂消毒双手⑷进入烧伤隔离病房后，接触患者时应戴口罩、手套，接触不同患者之间更换手套，脱手套后消毒1双手，视病人创面情况穿隔离衣⑸严格无菌操作，静脉穿刺或静脉切开应远离烧伤创面⑹所有床单位物品，如布类必须高压灭菌备用，病室内固定相应诊疗器具，如听诊器、血压计及体温计等⑺接触皮肤、软组织感染创面的物品如敷料、棉球等应按感染性医疗废物处理⑻严格探视制度⑼患者出院、转院、死亡应进行终末消毒防止内源性感染⑴注意饮食卫生，消除来自食物中的病原菌

2.⑵应反复作创面分泌物、痰、大便、尿细菌培养，掌握菌群动态变化及药敏情况，一旦发生感染，及早用药

四、乳腺脓肿或乳腺炎预防急性乳腺炎要积极预防和治疗乳头破裂⑴保持乳房清洁怀孕个月以后，每天用毛巾蘸水擦洗乳头产前清洗乳房，

1.去除乳头部污垢6⑵哺乳前、后，用水洗净乳头，用细软的布衬在乳头与衣服之间，避免擦伤⑶不要让小儿养成含乳头睡眠的习惯⑷轻度乳头破裂在哺乳后局部涂药，下次浦乳前洗净⑸重度乳头破裂，可用乳头罩间接哺乳或用吸奶器吸出后，用奶瓶哺食小儿⑹对乳头上的痂皮，可涂抹植物油，待其变软，慢慢去掉;预防急性乳腺炎要防止乳汁瘀积⑴产后应尽早哺乳⑵哺乳前热敷乳房，如果产妇感到乳房胀痛便要及时热敷，热敷后用手按捏乳房，

2.提拔乳头⑶婴儿吸吮能力不足或婴儿食量小而乳汁分泌多者，要用吸奶器吸尽乳汁⑷注意清洗乳头，涤除乳腺管口积垢

五、新生儿脐炎新生儿脐炎的预防主要是做好断脐后的护理，保持局部清洁卫生新生儿每日淋浴次脐带未脱落前，洗澡后要将脐带周围的水吸干，每日用

1.酒精或金雅碘消毒液消毒脐轮与脐周皮肤次，尤其注意脐轮深部的清洁

2.175%1勤换尿布，勿使尿布遮盖脐部，以免脐部受尿液污染为母婴同室创造一个洁净的环境，床上物品、衣裤、毛巾及婴儿尿布等宜用棉织

3.品

4.如脐部潮湿、渗液或脐带脱落后伤口延迟不愈，可用％双氧水冲洗局部，洗净后涂金雅碘消毒液，并注意保持局部干燥，必要时静脉使用抗菌药物，以防败血症

5.3的发生如果形成脓肿者，需及时切开引流换药若变为慢性肉芽肿者，使用％硝酸银给予局部烧灼，肉芽较大应手术切除

六、婴儿脓疱病

10、婴儿要注意勤洗澡、勤换衣，应选择柔软、吸湿性强、透气性良好的衣服，而且不要让孩子过热，捂得太多，夏天室内要通风

1、婴儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤，尿布应柔软，勤于更换

2、保持婴儿皮肤干燥，经常更换体位，以防局部长期受压、做好产房和婴儿室的消毒隔离工作，控制感染源

3、进行卫生宣传，毛巾、面盆等应经常消毒

4、禁用塑料制的床单、尿布

5、当皮肤有外伤或破损时，更要注意皮肤及衣服、被单的清洁消毒67。