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文本内容:
院感办二甲检查工作汇报好的方面、院感的制度、职责较齐全、完整、手术室的院感控制较好,布局、流程较合理消毒、隔离措施较到位
1、血透室的布局合理,工作人员的安排较合理
2、医疗废弃物暂存点落实较好3存在不足
4、未开展细菌耐药菌的监测,未建立细菌室未开展目标性监测、对重点项目未进行监管,如插管、导尿等
1、内镜室购置气枪,对隔离病人要分机分槽进行操作并进行乙肝表抗的筛2查
3、手术室腹腔镜器械的清洗要购置气枪、水枪,并要求三槽的器械清洗池对腔镜器械的灭菌要购置低温灭菌器
4、供应室要求三槽的器械清洗池未开展生物学监测、要求全院使用一次性的纱布块5整改措施
6、申请建立细菌室,开展生物学监测按要求开展目标性监测、按要求对重点项目进行监管
1、内镜室申请购置气枪,并进行乙肝筛查要求医院对医生严格要2求,对行胃镜检查的病人一律进行乙肝筛查,并对隔离病人进行隔离操作
3、手术室申请购置气枪和水枪,并购置三槽的器械清洗池,腔镜器械的灭菌要购置低温灭菌器
4、供应室申请购置三槽器械清洗池,并申请生物学监测(请院领导与有关部门协商)
5、申请购置一次性纱布块供全院使用(请院领导对采购部进行要求)院感办6201*-1-19扩展阅读医院创二甲工作检查情况通报对医院创二甲工作检查情况通报我院于年月日,由各位院长及医务科、院办、二甲办、护理部、院感等人员组成检查小组,对我院的创二甲工作进行了全面、系统化检查,现将检201*1223~24查结果总结如下
一、院办公室决定将口腔科、耳科、眼科及鼻科合并成五官科;大型仪器设备螺旋无许可证;
①②ct重症医学科应加强对医师及护士的业务学习;组织机构、床位人员比例计算应按照张床位;
③④对人力资源结构表,建议用的是全院所有工作人员并包括聘用人员在内;145医院无经费支持记录,扣分,(建议从年以来预算的培训经费作好详
⑤细的记录并把相关的总结、评估等资料归档);
⑥1201*中、高级卫生技术人员参加继续医学教育学分未达到以上,扣分;重点专科高、中、初三级医护人员数量比例成宝塔形,(建议把人员结构情
⑦85%2况进一步划分;并把岗位聘用制度复印到制度文件盒中,人事档案资料应该分开存
⑧档);无编委关于床位,人员编制的正式文件;重要科室高级卫生技术人员配备不符合,扣分合计院办公室扣分为分
⑨⑩
二、医务科建议工作制度及职责附加一份目录进一步规范,并对临床、医36技、药事、输血等质量的监督和持续改进;
①没有完成医疗责任保险方案和措施,扣分;公共卫生于应急管理中有应急预案但没有组织培训及组织演练,扣分,(建
②2议把相关资料补充完整并归档);
③1突发事件的物资贮备(药品、器械等)不符合国家规定,扣分;查医院承担医疗救治数量及资料,不承担医疗救治任务,扣分;建议及时完成政府
④2
⑤指令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务并做好相应工作总结,把相关健康教5
⑥育情况资料从护理部复印来存档;医疗安全管理委员会记录本不全,扣分;科室成立质控小组资料装档不规范,需进一步完善;质控记录本应包括输血、药物等等内容
⑦1未建立定期研究医疗质量的工作制度,扣分;
⑧1随机抽查份复审病例存在很多问题(如无医师签名、无术前讨论记录、无院外会诊记录及邀请函等等),建议医务科再进一步督促各科
⑨3医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位没有制定相应的质量管理办法,扣分新技术、新项目资料不规范,应一个病例作为一个档案归档;科室申报后未制⑩5定出安全方案,扣分合计医务科扣分为分1
三、预防保健科感染性疾病科人员配备不合理扣分
四、信息科18信息技术人员并未定期参加上级部门组织的继续教育培训,扣分;信息系2统功能模块不全(现在进一步完善过程中)扣分合计信息科扣分为分
①1
②
五、院感科未建立重点部门控制预案,扣分胎盘处理有登记记录及处理协67议1
六、输血科操作规程未完成,扣分;未制定质量考核与实施细则,扣分;发血留样保存天以上,扣分(建议用登记本做好保存记录及销毁方法的记录);
①1
②1
③查输血不良反应检测回报单(建议有一个处理记录,其流程将回报单院感71或护理部做出处理意见进行处理并做好登记)
④→合计信息科扣分为分→→
七、检验科3未按规定通过技术验收就进行检测(未申报),扣分;未按规定通过技术验收就进行检测(医技申报),扣分;院内有两个以上实验室开展
①rcr2
②同一检验项目检查,扣分;工作人员未进行安全防护知识培训,扣分;hiv2
③微生物实验室安全防护设备和个人防护用品(如口罩、眼罩及面罩等)未完善,扣2
④1
⑤分;(建议对医疗废物条例执行记录不规范,应作进一步完善;同时应把输血科与检验科专业技术人员资料分开归档)科正或副主任未培训,扣分;1没有专(兼)职人员负责临床检验质量和实验室安全管理,扣分;试剂、危
⑥
0.5
⑦险物品无标示,摆放凌乱,需要进一步整改,扣分;发现过期或三无试剂,1
⑧扣分;仪器设备定期未进行校准,扣分;发放报告单无专人发放,扣1
⑨分11⑩1合计检验科扣分为分
八、病理科管理人员未到,扣分;建议病理科相关人员进一步完成病理质量
13.5管理与持续改进的内容15“
九、影像科”学科带头人条件不符合规定,扣分;影像资料保管不规范,不便于随时调阅,扣分;凝难病例讨论至少每周一次,建议讨论后附一份讨论小结;未
①1
②建立审核制度,扣分;螺旋配置许可证资料不全,扣分;造影剂放1
③④存、调配剂废物处理不符合规定,扣分1
⑤ct1
⑥合计影像科扣分为
0.5分
十、药剂科
4.5临床药学室工作制度不符合要求(建议重新制定),扣分;药学部门布局(药品验收区、合格药品区、报损药品区)无标识,扣分;无患者取药等候
①1
②区、未采取措施维持患者等候顺序,扣分;门诊处方双签名是同一人签,还1
③有冒签名情况,扣分1
④合计药剂科扣分为分1
十一、护理部4护士长职称未能达到年以上临床护理工作经验护师,扣分,统计表应按二甲指标规定床位为张来统计计算
①71
②
十二、财务科“”250相关财务与价格管理资料盒未能完成,扣分
十三、总务后勤科医院的设置布局影响隐私权的保护应该有文字性说明;新螺旋配置许可证30未取得,扣分;维修与报废制度未找到,扣分;(对于大型设备分析报
①②ct告,由科室落实以后,总务复印一份备档)无安全运行制度,扣分;超1
③2室暂无空调设施,扣分;设备、标志及预警系统缺项或失效,扣分;无
④1
⑤b双路供电系统,扣分;污水处理系统未经过验收,扣分;无污水污物处理1
⑥1
⑦制度及程序,扣分;未制度放射事故等意外试剂的预案(建议从影像科复1
⑧4印一份资料存档)扣分;无重要科室和重要实施、设备安全管理制度、定期2
⑨检查、维修记录及安全警示标志(建议到相关科室复印有关资料备案),扣2⑩份4合计总务后勤科扣分为分
十四、急诊科19急诊专业设置合理、人员相对固定未能达到,扣分;院前急救工作制度及预案未加强学习,扣分;无抢救制度及抢救记录,扣分;未运行病历的
①4
②监控与管理,扣分;随意抽查门诊病历份就有份无记录,在书写门诊病1
③1
④历时未注明皮试的阴阳性5
⑤106合计急诊科扣分为分11
十五、临床科室存在问题(五官科、内儿科、外一科、外二科、妇产科)、从整体上来看,外二科各项记录本相对比较完整规范,并制定了本科室的应急预案
1、其他临床科室主要存在以下问题住院病历的书写应再进一步的规范,建议把复审病历这块工作转为运行病历的2工作,还有在书写的同时应该注意此病历与十三项核心制度的关联程度;各记
①录本仍然存在着很大的问题(建议会诊记录、死亡病例讨论记录直接在讨论会上
②就进行记录,最后做出总结既可);医师交接班记录不规范,从记录上看似为新入院登记本,应需进一步加强整改;质控登记本上有问题出现时,应作出相
③应的整改措施
④总体上来看临床科室应该加强对住院病历书写规范,加强对质控记录本、医师交接班记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等的规范记录及学习终上所述除统计指标外一共扣分合计全院现阶段总扣分数为分133318。